項(xiàng)醫(yī)療核心制度

1、14項(xiàng)醫(yī)療核心制度,首診負(fù)責(zé)制度,1.首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病人特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。2.首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、體格檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。3.診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需

2、轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。4.如遇危重病員需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。5.對(duì)已接診的病員，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。,三級(jí)醫(yī)師查房制度,1.科主任、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)每周查房1～2次。重點(diǎn)解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查病歷和其他醫(yī)療

3、文件書(shū)寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見(jiàn)。2.責(zé)任主治醫(yī)師每日查房1次。對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對(duì)新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽(tīng)取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會(huì)診；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書(shū)寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)

4、誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。,3.非責(zé)任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開(kāi)寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。4.科主任(主任醫(yī)師

5、)、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行。科主任(主任醫(yī)師)查房時(shí)，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加；責(zé)任主治醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加。5.對(duì)于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。6.上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任

6、或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級(jí)醫(yī)師的分析和處理意見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。,疑難病例討論制度,1.臨床病例(臨床病理)討論制度：(1)醫(yī)院應(yīng)建立對(duì)在院或已出院(或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會(huì)制度。(2)臨床病例(臨床病理)討論會(huì)，可以一科召開(kāi)，也可以多科及與病理科聯(lián)合召開(kāi)，召開(kāi)時(shí)由主治科室組織。(3)每次召開(kāi)醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會(huì)前，主治科

7、室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。(4)討論會(huì)由主治科室的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。(5)討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。,2.疑難病例討論制度：凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會(huì)由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請(qǐng)他科有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論

8、，盡早明確診斷，修訂治療方案。3.術(shù)前病例討論制度：對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，科內(nèi)必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。討論情況要記入病歷。4.死亡病例討論制度：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病

9、歷。,會(huì)診制度,一、會(huì)診的條件：凡門診就診三次、住院三日不能確診的病例；因技術(shù)條件不能診斷或治療的病例；合并非本?？撇l(fā)癥或伴發(fā)疾病的病例，均應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)專科醫(yī)師，甚至是院外專家會(huì)診，不得無(wú)故延誤診斷時(shí)間。二、會(huì)診的類別：    會(huì)診分為普通通會(huì)診、急會(huì)診、特急會(huì)診。普通會(huì)診：病情穩(wěn)定，需協(xié)助制訂診療方案的病例；急 會(huì) 診：病情嚴(yán)重，需立即制訂診療措施的病例；特急會(huì)診：生命體征不

10、穩(wěn)定，需立即實(shí)施搶救的病例。三、會(huì)診的期限：普通會(huì)診：接到會(huì)診單后的24小時(shí)之內(nèi)完成；急 會(huì) 診：接到電話或會(huì)診單后10分鐘內(nèi)到達(dá)邀請(qǐng)會(huì)診的科室；,四：會(huì)診的申請(qǐng)：會(huì)診單由邀請(qǐng)會(huì)診科室填寫，應(yīng)包函病例情況、會(huì)診目的、邀請(qǐng)時(shí)間、會(huì)診類別以及責(zé)任主治醫(yī)師簽名等。急會(huì)診可由值班醫(yī)師根據(jù)情況先行電話通知被邀會(huì)診科室，并同時(shí)上報(bào)本科室上級(jí)醫(yī)師。五、會(huì)診的實(shí)施：會(huì)診由申請(qǐng)會(huì)診科室準(zhǔn)備相關(guān)診療資料，由主管醫(yī)師陪同并介紹情況。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)重

11、新詢問(wèn)病史、核查主要體征、復(fù)習(xí)病歷資料、認(rèn)真填寫會(huì)診意見(jiàn)，（包括臨床情況、診斷意見(jiàn)、處理措施及相關(guān)診療建議等內(nèi)容）。會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄中如實(shí)反映。六、會(huì)診的資格：承擔(dān)會(huì)診任務(wù)的醫(yī)師原則上必須具備主治醫(yī)師或以上職稱。緊急會(huì)診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場(chǎng)處理，同時(shí)上報(bào)本科室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)執(zhí)行。大型會(huì)診應(yīng)由科主任或科主任指定的具有相當(dāng)專業(yè)技術(shù)水平的副主任醫(yī)師或以上人員出席。,七、大型會(huì)診：院內(nèi)大型

12、會(huì)診（含院外會(huì)診、病例討論、死亡討論）在申請(qǐng)科科主任簽署會(huì)診單，送達(dá)相關(guān)科室，呈報(bào)醫(yī)務(wù)科后，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室會(huì)診醫(yī)師參加會(huì)診，并組織討論。①申請(qǐng)科室必須提出本次活動(dòng)的主要目的和要解決的問(wèn)題；②申請(qǐng)科室必須做好充分的理論準(zhǔn)備和資料準(zhǔn)備（如X光片、心電圖、CT片等）；③發(fā)言的順序應(yīng)嚴(yán)格遵守：由低職稱到高職稱，由科內(nèi)到科外，由非專業(yè)到本專業(yè)的順序；④會(huì)診所形成的最后意見(jiàn)的解釋權(quán)在申請(qǐng)科科主任，其他人員不得對(duì)患者、家屬及社會(huì)發(fā)表與會(huì)

13、診意見(jiàn)相左的言論；⑤會(huì)診意見(jiàn)的取舍權(quán)在申請(qǐng)科科主任；⑥會(huì)診意見(jiàn)由科主任指定醫(yī)生如實(shí)記錄和整理，由科主任審閱并簽名。,八、邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診：邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診應(yīng)填寫院外會(huì)診邀請(qǐng)函，由科主任簽名后送達(dá)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一負(fù)責(zé)聯(lián)系。病人家屬要求自請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的，必須征得科主任同意，原則上由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)安排。醫(yī)院只負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)接待。如未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意的外院會(huì)診，其會(huì)診意見(jiàn)不得執(zhí)行。,九、外出會(huì)診：我院醫(yī)師外出會(huì)診應(yīng)事先報(bào)告醫(yī)務(wù)處，原則上按照江蘇省衛(wèi)

14、生廳制訂的外出會(huì)診規(guī)定：即由對(duì)方醫(yī)院醫(yī)務(wù)科出具邀請(qǐng)會(huì)診單，我院醫(yī)務(wù)科開(kāi)具外出會(huì)診單后方可執(zhí)行。未履行上述手續(xù)的外出會(huì)診行為其診療結(jié)果自行負(fù)責(zé)。如發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院將按照相應(yīng)的法律法規(guī)處理。,十、違規(guī)會(huì)診：①假急會(huì)診，全院通報(bào)；②破格會(huì)診：全院通報(bào)，對(duì)由此所發(fā)生的診療過(guò)失，由當(dāng)事人或和科主任承擔(dān)；③延時(shí)會(huì)診：全院通報(bào)，對(duì)由此所發(fā)生的診療過(guò)失，由當(dāng)事人承擔(dān)；④不請(qǐng)會(huì)診：由此所造成的誤（漏）診（治），由主管醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師承擔(dān)責(zé)任。,危

15、重患者搶救制度,1.危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長(zhǎng)組織，并電話或書(shū)面向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。2.搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示和邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診予以解決。3.醫(yī)生護(hù)士要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。4.做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。5.新入院或病情突變的危

16、重病人，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務(wù)科和貼在病歷上，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)貼到病歷首頁(yè)的后面。搶救結(jié)果及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科。,手術(shù)分級(jí)管理制度,（一）手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類： 　　1、一類：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡(jiǎn)單小型手術(shù)。 　　2、二類：小型手術(shù)及手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)； 　　3、三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)； 　　4、四類：疑難重

17、癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。 （二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。 　　1、住院醫(yī)師 　　2、主治醫(yī)師 　　3、副主任醫(yī)師 　　4、主任醫(yī)師,（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍 　　1、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。 　　2、主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者

18、，四類手術(shù)的助手。 　　3、副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。 　　4、主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。,（四）手術(shù)審批權(quán)限 　　1、一、二類手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。 　　2、三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立

19、斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。,凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)： （1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。 （2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。 （3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。 （4）本單位新開(kāi)展的手術(shù)。 （5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。 （6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等。 （7）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

20、,術(shù)前討論制度,（一）、 對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。（二）、 術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。（三）、 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及 注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求

21、等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（四）、 對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。,查對(duì)制度,一、臨床科室 1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行"三查七對(duì)"：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。 3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥

22、品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見(jiàn)護(hù)理核心制度--六、查對(duì)制度）確保輸血安全。,二、手術(shù)室 1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。 2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)

23、部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。,三、放射線科 1、 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 2、 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 3、 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。,值班與交接班制度,1.各科在非辦公時(shí)間及假日

24、須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。2.臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。3.值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時(shí)，交班者不得離開(kāi)崗位。4.各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班簿

25、，對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。5.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。6.值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。7.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往診視，如有事暫時(shí)離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。8.每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的

26、工作。,醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度,新技術(shù)、新項(xiàng)目的概念凡是當(dāng)年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新技術(shù)（即通過(guò)新手段取得的新成果），在我院尚未開(kāi)展過(guò)的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療護(hù)理新手段，稱為新技術(shù)、新項(xiàng)目。二、新技術(shù)、新項(xiàng)目的分級(jí)對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目我院實(shí)行分級(jí)管理，按項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性分為國(guó)家級(jí)、省級(jí)、院級(jí)。1、國(guó)家級(jí) 具有國(guó)際先進(jìn)水平的新成果，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開(kāi)展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。2、省級(jí)

27、 具有國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在省內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開(kāi)展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。3、院級(jí) 具有省內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在本市及本院尚未開(kāi)展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。,三、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入的必備條件1、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，符合倫理道德。2、擬開(kāi)展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。3、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器需有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》

28、、《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開(kāi)展新項(xiàng)目一律拒絕進(jìn)入。4、擬開(kāi)展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開(kāi)展新項(xiàng)目一律拒絕進(jìn)入。,四、新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入程序1、申報(bào)。申報(bào)者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當(dāng)副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)

29、職稱的我院臨床醫(yī)技、護(hù)理人員，需認(rèn)真填寫《新技術(shù)、新項(xiàng)目、重大手術(shù)申請(qǐng)書(shū)》，《新技術(shù)、新項(xiàng)目、重大手術(shù)可行性評(píng)價(jià)表》，其中《新技術(shù)、新項(xiàng)目、重大手術(shù)可行性評(píng)價(jià)表》僅限于對(duì)我院開(kāi)展的首例進(jìn)行評(píng)估，完成表格的填寫后，組織本科室討論審核，科主任簽署意見(jiàn)后報(bào)送醫(yī)務(wù)科。2、審核。醫(yī)務(wù)科對(duì)《新技術(shù)、新項(xiàng)目、重大手術(shù)申請(qǐng)書(shū)》、《新技術(shù)、新項(xiàng)目、重大手術(shù)可行性評(píng)價(jià)表》進(jìn)行初審合格后，經(jīng)過(guò)院專家委員會(huì)及醫(yī)務(wù)科審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后報(bào)請(qǐng)主管院

30、長(zhǎng)審批。,五、可行性論證的主要內(nèi)容包括新技術(shù)、新項(xiàng)目的來(lái)源，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展本項(xiàng)目的現(xiàn)狀，開(kāi)展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo)，保障條件及經(jīng)費(fèi)，預(yù)期結(jié)果及效益，確保受試者的安全、健康和權(quán)益受到保護(hù)，符合倫理道德等。,六、監(jiān)督措施1、新技術(shù)、新項(xiàng)目、重大手術(shù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目須經(jīng)醫(yī)院專家委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科審核同意，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。2、醫(yī)務(wù)科每半年對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目例行檢查一次，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)科書(shū)面報(bào)告新項(xiàng)目的實(shí)施

31、情況。3、對(duì)不能按期完成的新項(xiàng)目，項(xiàng)目申請(qǐng)人須向醫(yī)務(wù)科及學(xué)術(shù)委員會(huì)詳細(xì)說(shuō)明原因。學(xué)術(shù)委員會(huì)有權(quán)根據(jù)具體情況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑批評(píng)或處罰意見(jiàn)。4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、重大手術(shù)準(zhǔn)入實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)資料妥善保存好，新項(xiàng)目驗(yàn)收后應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔備案。,病歷管理制度,一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職

32、稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量檢查。2、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。 3、四級(jí)質(zhì)控組織由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。,二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試

33、行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào)）及福建省《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求， 注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄

34、應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書(shū)寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。,3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并

35、加以注明。4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室

36、醫(yī)師會(huì)診，寫出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)5天，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員復(fù)印，并進(jìn)行登記。六、病歷書(shū)寫參照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。七、建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。,臨用血審核制度,根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法

37、》，特制定臨床用血審核制度。一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。二、化驗(yàn)室負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。三、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交化驗(yàn)室取血。四、決定輸血治療前，

38、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字?！遁斞委熗鈺?shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科或總值班簽名。五、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到化驗(yàn)室聯(lián)系取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及

39、保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。,六、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥

40、物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。,七、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：1．核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；2．核對(duì)受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者與

41、供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；,4．立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；5．如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；

42、6．盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7．必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。八、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知檢驗(yàn)科和醫(yī)務(wù)科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。九、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回檢驗(yàn)科至少保存一天。,分級(jí)護(hù)理制度,一．特級(jí)護(hù)理  (1)適應(yīng)對(duì)象  病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救

43、的病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積灼傷和“五衰”等。  (2)護(hù)理內(nèi)容   ①設(shè)立專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。   ②制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理錄單。   ③備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。   ④認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。,

44、二．一級(jí)護(hù)理  (1)適應(yīng)對(duì)象  病情危重需絕對(duì)臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。  (2)護(hù)理內(nèi)容  ①每15～30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。  ②制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫特別護(hù)理記錄單。  ③按需準(zhǔn)備搶救藥品和器

45、材。  ④認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。,三．二級(jí)護(hù)理(1)適應(yīng)對(duì)象病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。  (2)護(hù)理內(nèi)容  ①每l一2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情。  ②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。  ③生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動(dòng)態(tài)及心

46、態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。,四．三級(jí)護(hù)理  (1)適應(yīng)對(duì)象  輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。 (2)護(hù)理內(nèi)容 ①每日兩次巡視病人，觀察病情。  ②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。  ③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。,死亡病例討論制度,一、死亡病例，一般情

47、況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。 二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。 三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括