醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

1、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度,前 言,醫(yī)療核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則。,醫(yī)療安全核心制度的內(nèi)容,醫(yī)療安全的核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、交接班制度、醫(yī)囑制度、臨床輸血管理制度等14項,,首診負責制,1,首

2、診負責制,1、首診負責是指第一位接診醫(yī)師對所接診病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院工作負責到底。2、首診醫(yī)師對診斷明確的病人應(yīng)積極治療；對診斷尚未明確的病人應(yīng)先對癥治療并及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。3、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得拖延和拒絕搶救。4、對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診

3、病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。,,,三級醫(yī)師查房制度,2,三級醫(yī)師查房制度,,,三級醫(yī)師,,副主任以上醫(yī)師,,主治醫(yī)師,,住院醫(yī)師,三級醫(yī)師查房制度,住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房一次。 內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求重點巡視危重病人、新入院病人及手術(shù)病人，同時巡視一般病人；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況 、病人飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、護理等方面的意見；做

4、好上級醫(yī)師查房的準備工作。,,住院醫(yī)師,主治醫(yī)師查房每日一次內(nèi)容：主治醫(yī)生查房，對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷不明或治療效果不好的病人進行重點檢查與討論；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食等各方面的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。,,主治醫(yī)師,三級醫(yī)師查房制度,科主任、（副）主任醫(yī)師查房每周１-２次內(nèi)容：科主任、（副）主任醫(yī)師查房，要解決疑難

5、病例、審查新入院、危重病人的診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。,,科主任、主任醫(yī)師,三級醫(yī)師查房制度,,分級護理制度,3,,一級護理,二級護理,三級護理,特級護理,分級護理制度,,特級護理：病情危重，需隨時進行搶救的病員嚴密觀察患者病情變化，檢測生命體征；正確實施治療、給藥措施；正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理；實施床旁交接班。一級護理：重癥病人、手術(shù)后需嚴

6、格臥床休息的患者每小時巡視一次，觀察患者病情變化；檢測生命體征；正確實施治療、給藥措施；正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理；提供護理健康指導。二級護理：病情穩(wěn)定、生活部分自理的患者每兩小時巡視一次，觀察患者病情變化；正確實施護理措施、安全措施；測量生命體征；提供護理相關(guān)的健康指導。三級護理：生活完全自理且病情穩(wěn)定每3小時巡視一次，觀察病情變化；測量生命體征；正確實施治療、給藥措施；提供護理相關(guān)健康指導,,會診制度,4,應(yīng)邀科室接到會

7、診單后，應(yīng)派主治醫(yī)師以上醫(yī)師及時完成會診工作。一般應(yīng)在48小時內(nèi)完成，做好會診記錄。緊急會診:被邀請人員，必須在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。,院內(nèi)會診,經(jīng)主治醫(yī)師以上同意，填寫會診單，送達邀請科室。,會診制度,院外會診,會診制度,需邀請其他醫(yī)療機構(gòu)會診時，應(yīng)經(jīng)科主任同意，向患者說明會診目的及費用，征求患者同意后，簽署會診知情同意書，填寫會診申請單報醫(yī)務(wù)科批準，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。邀請會診時原則上由科主任主持。,,病例討論制度,5

8、,病例討論制度,,,,,,,,,凡入院2周以上診斷不明、療效較差的病例、病情復雜疑難、病情危重或首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病均應(yīng)進行疑難病例討論。凡遇疑難病例，由經(jīng)管醫(yī)師介紹病史、病情；主治醫(yī)師詳細分析病情，提出難點疑點；參與討論的人員對該案例發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結(jié)，確定診療方案。,疑難、危重病例討論,病例討論制度,病例討論制度,凡三級、四級手術(shù)及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉

9、醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等.術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進行，討論情況記入病歷。,,術(shù)前病例討論,病例討論制度,凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)組織討論，特殊病例應(yīng)在24小時內(nèi)討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周內(nèi)進行。由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時醫(yī)務(wù)科派人參加。討論目的：1、分析死亡原因；2、吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓死亡病例討論必須設(shè)專

10、門記錄本記錄，并摘要記入病歷。,,死亡病例討論,,危重病人搶救制度,6,危重病人搶救制度,發(fā)現(xiàn)病情危重的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)立即進行搶救，同時告知上級醫(yī)師。搶救過程中需請其他科會診或協(xié)助搶救，緊急情況可口頭或電話通知。2.各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點放置、定期檢修保養(yǎng)，確保齊全完備，隨時可用。,3. 因搶救患者實施口頭醫(yī)囑，護士必須復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。4. 醫(yī)師應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補充完 善相關(guān)記錄。

11、一切搶救工作均要做好 記錄，要求及時、準確、詳細。5. 尊重患者及家屬的知情權(quán)，嚴防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。,危重患者搶救制度,,手術(shù)分級制度,7,手術(shù)分級制度,依據(jù)難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：簡單小型手術(shù)二級手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)三級手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)四級手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開 展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù),一、手術(shù)分級,手術(shù)分級制度,1、住院醫(yī)師可擔當一級手術(shù)的術(shù)者

12、，二、三級手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下可擔當二級手術(shù)的術(shù)者。2、主治醫(yī)師可擔當二級手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔當三級手術(shù)的術(shù)者，四級手術(shù)的助手。3、副主任醫(yī)師可擔當三級手術(shù)的術(shù)者，或者主任醫(yī)師幫助下，擔當四級手術(shù)的術(shù)者。4、主任醫(yī)師可擔當三、四級手術(shù)的術(shù)者。,二、手術(shù)醫(yī)師分級,,交接班制度,8,交接班制度,值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作的能力。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓醫(yī)師、見習醫(yī)師

13、、實習醫(yī)師不得獨立值班。臨床科室值班原則上實行三線醫(yī)師負責制，不具備條件的科室可實行二線醫(yī)師負責制。一線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位；二線醫(yī)師在值班期間應(yīng)巡視危重病人；三線醫(yī)師實行備班制。,交接班制度,危重病人、當日術(shù)后病人必須進行床邊交班。交班人員應(yīng)等待接班人員到位后方可離崗。值班醫(yī)師必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定記入交接班本，在當日交班記錄上簽字確認，次晨會上進行集體交班。,,臨床輸血管理制度,9,臨床輸血管理制度,1、

14、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《三明市第二醫(yī)院臨床輸血技術(shù)規(guī)范實施細則 》等規(guī)定。2、輸血前應(yīng)向患者或其家屬告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和感染血傳染性疾病的風險，簽署輸血治療同意書并存入病歷。3、臨床用血應(yīng)嚴格執(zhí)行查對制度。,,病歷書寫與管理制度,10,病歷書寫與管理制度,入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。首次病程記錄應(yīng)當在患者入院八小時內(nèi)完成。對重危患者每天至少記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)

15、定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)完成。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷）不超過1周。,時限要求,,查對制度,11,查對制度,臨床查對制度1．開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）及相關(guān)信息資料。2．執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查；對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。同時應(yīng)檢查藥品質(zhì)量

16、和有效期。手術(shù)查對制度1．接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2．手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3．凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。,,醫(yī)囑制度,12,1、凡用于住院患者的各類藥品及一切檢查、治療、操作均應(yīng)寫入醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)只包含一個內(nèi)容，注明起始和停止時間（具體到分鐘）。2、開醫(yī)囑要求時間準確，層次分明，字跡