落實核心制度提高醫(yī)療質(zhì)量

1、落實核心制度 提高醫(yī)療質(zhì)量,楊國柱,現(xiàn)狀 現(xiàn)實意義要點解讀 執(zhí)行與監(jiān)管,現(xiàn)狀:,醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善; 醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)務(wù)管理者不熟知醫(yī) 療核心制度; 醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力。,執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實意義,規(guī)范診療行為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn),醫(yī)療核心制度的要點解讀,首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度急?；颊邠尵戎?/p>

2、度手術(shù)分級制度手術(shù)前病例討論制度,死亡病例討論制度分級護理制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度,首診負(fù)責(zé)制度,患者首先就診的科室為首診科室 第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師,首診醫(yī)師必須認(rèn)真做好患者的診療工作，并認(rèn)真書寫病歷。需請會診的，要及時會診。需住院的，負(fù)責(zé)收住入院 。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。,積極搶救急、危、重癥患者。復(fù)合傷或涉及多個科室的搶救，為明確哪

3、個科室主管前，由首診科室負(fù)責(zé)診治，但有關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)同搶救，不得擅自離去。首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會診和決定收住科室等的決定權(quán)。,需轉(zhuǎn)院急、危、重癥患者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉(zhuǎn)院。病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。急、危、重癥患者檢查、住院、轉(zhuǎn)院時，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同，并做好隨時搶救的準(zhǔn)備。,急、危、重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時，與對方做好交接。 首診醫(yī)師對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記，被查。首診醫(yī)師下班時，與接班醫(yī)師詳細(xì)交接

4、，并做好交接記錄。,三級醫(yī)師查房制度,住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時查房，每日至少二次。主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時內(nèi)完成首次查房并做好記錄；急、危、重癥患者入院要及時查房；日常查房每日一次。主任（副主任）醫(yī)師查房，每周2次以上。,危重患者搶救制度,任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。 制定應(yīng)急預(yù)案。 制定急、危、重癥搶救技術(shù)規(guī)范。日常一切搶救用品、藥物要處備用狀態(tài)。搶救由在場醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng)一指

5、揮，上級醫(yī)師要盡快到達(dá)搶救現(xiàn)場。,搶救中的口頭醫(yī)囑，護士必須復(fù)述一遍，并得到認(rèn)可，方能執(zhí)行。 適時與患者家屬溝通，書面告知要及時簽字。家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。及時書寫搶救記錄。因搶救而未能及時記錄的，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實補記，并加注明。 搶救結(jié)果，報告醫(yī)務(wù)科。,會診制度,門診會診：由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門診病歷前往被邀科室會診。急診會診：電話邀請或標(biāo)有“急”字的會診單邀請，被邀科室醫(yī)師必須在

6、10分鐘內(nèi)到達(dá)申請科室。,院內(nèi)會診：被邀科室收到會診單48小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當(dāng)班完成。 院外會診：按衛(wèi)生部2005年42號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科做好登記。,查對制度,開醫(yī)囑、處方或治療時，要查對。 執(zhí)行醫(yī)囑時，要“三查十對”。使用藥品前，要查對。 給藥前要查對。 手術(shù)、輸血時要查對。各科室都要制定自己的查對制度，并認(rèn)真執(zhí)行。,值班與交接班制度,值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格

7、的本專業(yè)醫(yī)師。一、二線值班醫(yī)師實行坐班制，不得擅離職守。對危重病人、新入院病人、手術(shù)病人要進(jìn)行床旁交接班，并做好交接班記錄，雙簽字。 重大問題，及時報告。,疑難（危重）病例討論制度,凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時組織討論。 三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜，涉及多個學(xué)科，全院討論。,討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員 經(jīng)治醫(yī)師報告病歷 討論目

8、的 討論意見（每人發(fā)言記錄） 結(jié)論或主持人意見記錄者簽名,術(shù)前病例討論制度,中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。,討論記錄內(nèi)容：,時間、地點、主持人、參加人員明確診斷 手術(shù)指征 手術(shù)準(zhǔn)備情況 手術(shù)方案,麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施術(shù)后主要治療、護理措施 術(shù)中用血的選擇 圍手術(shù)期

9、抗菌素選擇記錄者簽名,死亡病例討論制度,凡住院死亡包括入院不足24小時死亡和已經(jīng)住院，但未來得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織討論。一般在死亡后一周內(nèi)討論。特殊情況24小時內(nèi)討論。尸檢病例、待病理報告發(fā)出后一周內(nèi)討論。,討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員、病歷報告。個人發(fā)言記錄、重點是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經(jīng)驗教訓(xùn)。結(jié)論和小結(jié)。記錄者簽名。,新技術(shù)準(zhǔn)入制度,本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)，包括診斷性

10、技術(shù)與治療性技術(shù)。新技術(shù)分三類： 第一類：指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。 第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。,第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進(jìn)一步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風(fēng)險，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)

11、嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。,本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入。,必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德。必須與醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)一致。必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項目。不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項目。要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項目。,審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行性報告—報告與申請表上交醫(yī)務(wù)科審核—院專家委員會論證并記錄—院領(lǐng)導(dǎo)審簽---醫(yī)務(wù)科備案---通知科室開展。,開展過程中，醫(yī)務(wù)科進(jìn)

12、行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。新技術(shù)、新項目立即中止的七種情形： 1.醫(yī)療技術(shù)已被衛(wèi)生部廢除或禁用; 2.主要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用;,3.發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果; 4.醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患; 5.醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷; 6.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切; 7.省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。,尊重患者的知情權(quán)、選擇

13、權(quán)，并簽署知情同意書?？剖叶ㄆ诳偨Y(jié)評價，并報醫(yī)務(wù)科存檔。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行分析、評估。,被停止的醫(yī)療技術(shù)，若重新開展必須重新準(zhǔn)入。不能按期開展或不能按期完成者，要向醫(yī)務(wù)科與院專家委員會提交書面報告，說明原因。,手術(shù)分級管理制度,手術(shù)級別應(yīng)與醫(yī)院等級 、功能、任務(wù)一致醫(yī)師分級手術(shù)分級： 一級手術(shù)，風(fēng)險較低，過程簡單，難度低的普通手術(shù) ； 二級手術(shù)，有一定風(fēng)險，過程復(fù)雜程度一般，有一定難度的手術(shù)；

14、 三級手術(shù)，風(fēng)險較高，過程較復(fù)雜，難度較大的手術(shù)； 四級手術(shù)，風(fēng)險高，過程復(fù)雜，難度大的重大手術(shù)。,各科室制定各科室手術(shù)分級目錄，報醫(yī)院審定。醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)，要依據(jù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，又要依據(jù)實際專業(yè)能力。搶救性手術(shù)，醫(yī)師可超范圍實施，但要及時報請上級醫(yī)師參與。定期（只少每三年）對醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)能力再評價與手術(shù)權(quán)限再授權(quán)。,重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批制度,凡重大、疑難、高危、毀容、致殘、新開展和特殊身份

15、病人的手術(shù)，要執(zhí)行上報審批制度。審批程序：科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論---填寫《重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批表》---醫(yī)務(wù)科審核---主管院長或院長審批---施行手術(shù)。,急診搶救手術(shù)電話報告主任、醫(yī)務(wù)科或主管院長。手術(shù)結(jié)果報告醫(yī)務(wù)科。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,2002年版《規(guī)范 》四章36條，2010年版規(guī)范五章38條。 新版《規(guī)范》增加了一章3條，即第四章“打印病歷及要求”，對打印病歷作了明確規(guī)定：,1.打印病歷內(nèi)容按新版《規(guī)范

16、》內(nèi)容要求。要及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 2.符合病歷保存期限和復(fù)印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號與格式。 3.已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,新版《規(guī)范》增加如下內(nèi)容:,1.病程記錄中增加：有創(chuàng)診療操作記錄 麻醉前訪視記錄 麻醉后訪視記錄

17、 手術(shù)安全核查記錄2.麻醉同意書3.輸血治療知情同意書4.病危通知書,新版《規(guī)范》有如下新規(guī)定：,1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 2.門診病歷亦用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫 3.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任,4.一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄 5.門(急)診搶救記錄按照住院病

18、歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 6.日常病程記錄時限要求由原來1、2、3、5天改為1、2、3天,7.明確了會診時限，而且申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況 8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況 9.手術(shù)同意書經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名,分級護理制度 （護理專題）,臨床用血審核制度,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥 。《臨床輸血申請單》由主治醫(yī)師審查、簽字，1

19、000ml以上科主任審簽。履行告知手續(xù)，并在《輸血治療同意書》上簽字。輸血前檢查血型、輸血系列。,急診用血輸血前必須先抽取血樣備檢。嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。輸血四單必須入病歷。一次備血量>2000ml要報批。建立輸血登記本。取回血后要交接。,麻醉安全管理,麻醉診療常規(guī)（含麻醉技術(shù)操作規(guī)范）。 麻醉意外處理預(yù)案 。 麻醉前訪視與麻醉后隨訪制度。訪視與隨訪記錄入病歷。手術(shù)病人交接制度，并做好交接記錄。開展

20、麻醉討論。,醫(yī)療核心制度的執(zhí)行與監(jiān)管,修改、補充、完善醫(yī)療核心制度，并匯集成冊，發(fā)放員工。組織學(xué)習(xí)： 科主任、護士長首先應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)，熟知掌握，模范執(zhí)行。,加大監(jiān)管力度 科室監(jiān)管院方監(jiān)管：環(huán)節(jié)監(jiān)管 終末監(jiān)管,,謝謝,39、把生活中的每一天，都當(dāng)作生命中的最后一天。 40、機不可失，時不再來。 41、就算全世界都否定我，還有我自己相信我。 4

21、2、不為模糊不清的未來擔(dān)憂，只為清清楚楚的現(xiàn)在努力。 43、付出才會杰出。 44、成功不是憑夢想和希望，而是憑努力和實踐。 45、成功這件事，自己才是老板！ 46、暗自傷心，不如立即行動。 47、勤奮是你生命的密碼，能譯出你一部壯麗的史詩。 48、隨隨便便浪費的時間，再也不能贏回來。 49、不要輕易用過去來衡量生活的幸與不幸！每個人的生命都

22、是可以綻放美麗的，只要你珍惜。 50、給自己定目標(biāo)，一年，兩年，五年，也許你出生不如別人好，通過努力，往往可以改變%的命運。破罐子破摔只能和懦弱做朋友。 51、當(dāng)眼淚流盡的時候，留下的應(yīng)該是堅強。 52、上天完全是為了堅強你的意志，才在道路上設(shè)下重重的障礙。 53、沒有播種，何來收獲；沒有辛苦，何來成功；沒有磨難，何來榮耀；沒有挫折，何來輝煌。 54、只要路是對的，就

23、不怕路遠(yuǎn)。 55、生命對某些人來說是美麗的，這些人的一生都為某個目標(biāo)而奮斗。 56、浪花總是著揚帆者的路開放的。  74、失敗是什么？沒有什么，只是更走近成功一步；成功是什么？就是走過了所有通向失敗的路，只剩下一條路，那就是成功的路。 75、要改變命運，首先改變自己。 76、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再沒有什么損失。 77、在生活中，我跌倒過。我

24、在嘲笑聲中站起來，雖然衣服臟了，但那是暫時的，它可以洗凈。 78、沒有壓力的生活就會空虛；沒有壓力的青春就會枯萎；沒有壓力的生命就會黯淡。 79、人生就像一杯沒有加糖的咖啡，喝起來是苦澀的，回味起來卻有久久不會退去的余香。 80、最困難的時候，就是距離成功不遠(yuǎn)了。 81、知道自己要干什么，夜深人靜，問問自己，將來的打算，并朝著那個方向去實現(xiàn)。而不是無所事事和做一些無謂的事。

25、60;82、出路出路，走出去了，總是會有路的。困難苦難，困在家里就是難。 83、人生最大的喜悅是每個人都說你做不到，你卻完成它了！ 84、勇士搏出驚濤駭流而不沉淪，懦夫在風(fēng)平浪靜也會溺水。 85、生活不是林黛玉，不會因為憂傷而風(fēng)情萬種。 86、唯有行動才能改造命運。 87、即使行動導(dǎo)致錯誤，卻也帶來了學(xué)習(xí)與成長；不行動則是停滯與萎縮。 88、光說不干，

26、事事落空；又說又干，馬到成功。 89、對于每一個不利條件，都會存在與之相對應(yīng)的有利條件。 90、人的潛能是一座無法估量的豐富的礦藏，只等著我們?nèi)ネ诰颉?#160;91、要成功，不要與馬賽跑，要騎在馬上，馬上成功。 2、虛心使人進(jìn)步，驕傲使人落后。 3、謙虛是學(xué)習(xí)的朋友，自滿是學(xué)習(xí)的敵人。 4、若要精，人前聽。 5、喜歡吹噓的人猶如一面大鼓，響聲大腹中空