pct的運(yùn)用 ppt課件

1、血清降鈣素原（PCT）的臨床運(yùn)用,,昌吉州中醫(yī)院 賈新霞,前言,?降鈣素原（PCT）是一種用于嚴(yán)重細(xì)菌感染診斷與治療監(jiān)測(cè)的非創(chuàng)傷性臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，自1993年國(guó)外首次報(bào)道血清降鈣素原（PCT）水平與細(xì)菌感染有關(guān)以來(lái)，各類研究表明，PCT正在越來(lái)越多地被認(rèn)為是細(xì)菌感染和膿毒血癥的良好標(biāo)記物，從而成為臨床診斷中的一個(gè)重要工具。PCT濃度的增長(zhǎng)反映了從一個(gè)健康狀態(tài)到細(xì)菌感染的最嚴(yán)重后果（膿毒血癥→嚴(yán)重膿毒癥→ 膿毒性休克）的

2、持續(xù)發(fā)展，呈現(xiàn)正相關(guān)性。因此，對(duì)于細(xì)菌感染和膿毒血癥，高靈敏度、全定量PCT檢測(cè)不僅可以進(jìn)行早期的臨床診斷，而且能夠指明疾病的進(jìn)程、預(yù)后以及對(duì)治療方法進(jìn)行指導(dǎo)，而目前研究的更長(zhǎng)遠(yuǎn)的應(yīng)用是將PCT作為抗生素管理的有效工具。,與其他細(xì)菌感染的傳統(tǒng)診斷指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、C-反應(yīng)蛋白、細(xì)菌培養(yǎng)等比較，PCT擁有早期、快速、更高的靈敏度和特異性，從臨床應(yīng)用鑒別診斷中可知，PCT在細(xì)菌感染特別是膿毒癥方面的診斷的特異性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)診斷指標(biāo)，目

3、前在國(guó)外已廣泛應(yīng)用于臨床各科室。,具體應(yīng)用,1.細(xì)菌感染早期的鑒別診斷。通常在發(fā)生細(xì)菌感染后2-6小時(shí)快速升高，并可檢測(cè)到；對(duì)細(xì)菌感染的診斷特異性在90％左右，而在病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥等情況下幾乎不升高。2.與感染病情的嚴(yán)重程度與發(fā)展呈正相關(guān)。隨著感染嚴(yán)重程度的增加，PCT濃度明顯增高，尤其對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的診斷特異性明顯高于WBC、CRP等指標(biāo)，國(guó)外某些文獻(xiàn)指出其特異性甚至可達(dá)到100％，因此PCT濃度

4、測(cè)定是MODS（多器官功能障礙）發(fā)生的預(yù)警指標(biāo)。,具體應(yīng)用,3.細(xì)菌感染治療效果及預(yù)后觀察。PCT水平的下降表明炎性反應(yīng)的降低及感染灶的清除，因此可提示良好的預(yù)后及治療效果觀察，與疾病的發(fā)展呈現(xiàn)正相關(guān)。4.在一定程度上可減少臨床抗生素的濫用。采用PCT濃度監(jiān)測(cè)與細(xì)菌血培養(yǎng)、鑒定藥敏等相結(jié)合，可以協(xié)助臨床正確、合理的使用抗生素；國(guó)外有研究表明，將PCT定量檢測(cè)用于門診懷疑細(xì)菌感染的患者，可快速的明確診斷，合理的使用抗生素，防止抗生素的濫

5、用。,,PCT的臨床意義,1、監(jiān)控具感染危險(xiǎn)的患者可以通過(guò)PCT監(jiān)控對(duì)有感染危險(xiǎn)的重癥患者監(jiān)護(hù)。由于PCT只是在全身細(xì)菌性感染或膿毒癥時(shí)合成，而不在局部炎癥和輕微感染中合成，所以PCT在監(jiān)控嚴(yán)重干擾時(shí)是比CRP、IL-6、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率更好的工具。PCT在充分刺激下，于2~6h內(nèi)產(chǎn)生。肺炎并不總會(huì)引起PCT升高。,PCT的臨床意義,2、病程監(jiān)控和預(yù)后在嚴(yán)重的細(xì)菌性感染疾病中如膿毒癥和MODS，PCT升高的程度是炎癥活

6、動(dòng)的反映。PCT的優(yōu)點(diǎn)相比較于其他炎癥指標(biāo)在于這樣一個(gè)事實(shí)，即嚴(yán)重的感染引起PCT濃度顯著升高（>10ug/L）。而較輕的感染或臨床不太嚴(yán)重的膿毒癥僅引起PCT中度升高。CRP在中度感染中顯現(xiàn)出最大濃度。但以PCT絕對(duì)水平為根據(jù)并非總能作出疾病嚴(yán)重性的結(jié)論，如：APACHE II評(píng)分。恢復(fù)期患者的PCT反應(yīng)比CRP顯著加快，其半衰期為9~24h，而后者在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)處于病理范圍。,PCT的臨床意義,3、疾病 評(píng)價(jià)（1）病毒感染

7、 即使在嚴(yán)重的病毒性疾病中，PCT也不會(huì)升高。PCT濃度的升高僅見于在合并細(xì)菌重復(fù)感染或膿毒癥（PCT<1 ug/L）（2）自身免疫性疾病、過(guò)敏性疾病 PCT不升高，如，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、節(jié)段性回腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、皮肌炎I~IV型過(guò)敏反應(yīng)、進(jìn)行性硬皮病、類肉瘤病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,PCT的臨床意義,（3）不明原因的高熱，膿毒性發(fā)熱PCT濃度很高。病毒引起的發(fā)熱和自身免疫性疾病PCT正常（0.5~2 ug/L）（4）腫瘤性疾病，白血

8、病 腫瘤并不能誘導(dǎo)降鈣素原，從屬于腫瘤的C-cell甲狀腺癌和小細(xì)胞肺癌PCT可能升高。,PCT的臨床意義,（5）局部細(xì)菌感染：黏膜與皮膚的 局部有漿膜的細(xì)菌感染，如膿腫或細(xì)菌移植引起的淺表感染，PCT不升高或輕微升高。（6）移植細(xì)菌感染，濃度<2ug/L（7）全身性的真菌?。?PCT濃度升高的全身性真菌感染中，如念珠菌屬的膿腫、曲霉病。,重要說(shuō)明,重?；颊?大手術(shù)后建議用PCT監(jiān)控，復(fù)合外傷的患者，大面積軟組織損傷，惡性疾病

9、，免疫抑制的患者，需重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的患者（長(zhǎng)期人工換氣支持）。PCT濃度會(huì)因?yàn)榧?xì)菌感染的發(fā)生而升高器官移植，免疫抑制 器官移植排斥PCT并不會(huì)升高，即使在免疫抑制下，PCT濃度升高，也提示細(xì)菌或真菌感染。在移植前，PCT可以提示細(xì)菌或真菌感染存在的線索。腹膜炎 四分之一的腹膜炎PCT濃度一直升高。在疾病起始（1~3d）過(guò)程中濃度下降標(biāo)志預(yù)后良好（臨床敏感度84%，特異性91%）,重要說(shuō)明,注：PCT水平必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行判讀。應(yīng)避免脫離

10、患者具體病情而進(jìn)行判讀，并應(yīng)考慮假陽(yáng)性和假陰性的可能性。,導(dǎo)致PCT升高的常見非感染性疾病,手術(shù)后嚴(yán)重創(chuàng)傷(多發(fā)傷)嚴(yán)重?zé)齻掷m(xù)性心源性休克嚴(yán)重的灌注不足，MODS、重癥胰腺炎,導(dǎo)致PCT升高的常見非感染性疾病,嚴(yán)重的腎功能不全和器官移植后嚴(yán)重的肝硬化、或急／慢性病毒性肝炎新生兒出生的最初幾天中暑真菌感染某些自身免疫性疾?。ㄒ姾螅┠[瘤晚期、副癌綜合征,導(dǎo)致PCT升高的常見非感染性疾病,橫紋肌溶解癥持續(xù)心肺復(fù)蘇后藥

11、物因素：使用抗淋巴細(xì)胞球蛋白、抗CD3或鳥氨酸-酮酸轉(zhuǎn)氨酶抗體、大劑量的促炎因子后,導(dǎo)致PCT升高的常見非感染性疾病,自身免疫性疾病一般不會(huì)導(dǎo)致PCT增高，但也有例外的情況，例如抗中性粒細(xì)胞抗體陽(yáng)性血管炎、肺出血一腎炎綜合征、川崎病、少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎。這些疾病PCT質(zhì)量濃度可超過(guò)0．5 ng／ml，有時(shí)達(dá)到3 ng／ml。目前的資料顯示，95％的自身免疫病PCT1 ng／ml作為自身免疫性疾病合

12、并感染的診斷界值，目前尚未見大樣本的研究結(jié)果。,降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí),臨床應(yīng)用建議2．1 細(xì)菌感染2．1．1 呼吸系統(tǒng)感染引起肺炎的病原微生物種類較多，包括病毒、細(xì)菌、真菌和不典型病原體。因此PCT水平在肺炎患者中呈現(xiàn)多樣性，主要與病原體的類型、肺炎的嚴(yán)重程度以及全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度有關(guān)。,降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí),細(xì)菌性肺炎患者的PCT水平高于病毒、不典型病原體(軍團(tuán)菌除外)和結(jié)核菌導(dǎo)致的肺炎

13、。但不是所有的細(xì)菌性肺炎患者PCT水平都增高，約50％的細(xì)菌性肺炎患者PCT<0．5 ng／ml。28％的細(xì)菌性肺炎患者PCT<0．1 ng／ml，因此PCT正?；蜉p度增高不能排除細(xì)菌性肺炎。,降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí),PCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。低水平PCT(<0．1 ng／m1)提示可能是肺炎較輕、預(yù)后較好，或是病毒性肺炎、非典型病原體導(dǎo)致的肺炎，是不使用或停用抗生素的參考指標(biāo)。監(jiān)測(cè)PCT

14、的變化趨勢(shì)可以作為抗生素治療效果的評(píng)估手段，PCT持續(xù)升高或者不降是治療無(wú)效的表現(xiàn)。,降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí),在嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)、院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)中，PCT水平與痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。初始PCT水平高并且在治療過(guò)程中持續(xù)升高或不降是預(yù)后不良的標(biāo)志。,降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí),2．1．2細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎初期癥狀沒有特異性

15、，但是PCT水平可能增高。對(duì)于存在相關(guān)危險(xiǎn)因素(如心臟瓣膜病、瓣膜置換術(shù)后、免疫力低下、靜脈吸毒等)并出現(xiàn)非特異性感染癥狀的患者，如果PCT水平增高，需要考慮細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的可能。如果超聲心動(dòng)圖(包括經(jīng)食道超聲TEE)結(jié)果正常，應(yīng)在短期內(nèi)復(fù)查PCT。PCT診斷心內(nèi)膜炎的最適界值為2～3 ng／ml，而排除界值為0．1～0．25 ng / ml。,降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí),2．1．3急性細(xì)菌性腦膜炎 細(xì)菌性腦膜炎的PCT通

16、常高于0．5 ng／ml。病毒性腦膜炎和局灶性感染PCT一般不升高。如果以PCT>5 ng／ml作為診斷界值，診斷細(xì)菌性腦膜炎的敏感度為94％，特異性為100％。,降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí),2．2病毒感染病毒性疾病時(shí)PCT不增高或僅輕度增高，一般不會(huì)超過(guò)1～2 ng／ml。PCT鑒別病毒性疾病的敏感度和特異性均高于傳統(tǒng)標(biāo)記物(如C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞，紅細(xì)胞沉降率等)。近期的一項(xiàng)研究比較了多種生物標(biāo)記物對(duì)于細(xì)菌感染和

17、病毒感染的鑒別能力，包括PCT、IL-1B、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、TNF-α、IFN-γ、sCD14等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCT對(duì)于細(xì)菌感染的敏感度和特異度最佳。建議對(duì)患者檢測(cè)PCT來(lái)協(xié)助判斷病原體是細(xì)菌性抑或病毒感染，從而使初始的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療具有一定的針對(duì)性。,降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí),2．3真菌感染PCT的質(zhì)量濃度依真菌感染的類型而異：侵襲性真菌感染時(shí)PCT可以增高，局灶性真菌感染PCT很少增高，尤

18、其免疫抑制及中性粒細(xì)胞減少合并真菌感染時(shí)患者的PCT不升高。因此PCT對(duì)真菌感染的診斷價(jià)值有限。已經(jīng)確診的真菌感染患者，PCT的變化趨勢(shì)可以作為治療監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療后PCT不能回復(fù)到正常范圍的感染患者需要考慮合并真菌感染的可能。,降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí),作為開始抗生素治療的指征：PCT0．5ng／ml提示存在嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥，排除其他導(dǎo)致PCT增高的原因，則需要開始抗生素治療；在急診，PCT>