pct講座河南醫(yī)院科室

1、降鈣素原（PCT）的臨床應(yīng)用,,細(xì)菌感染性疾病概況PCT及生物學(xué)特征PCT及臨床應(yīng)用,目 錄,1,2,3,細(xì)菌感染對(duì)臨床科室的挑戰(zhàn),重癥監(jiān)護(hù)室（ICU） 膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測(cè)等急診科 懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷兒科/新生兒科 不明原因發(fā)熱的患兒、疑似感染的鑒別診斷外科病房 手術(shù)后是否發(fā)生細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè)呼吸科 呼吸

2、系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測(cè)、抗生素使用的管理血液科 是否感染引起的發(fā)熱、白細(xì)胞異常的鑒別診斷風(fēng)濕免疫科 自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科 放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷 ..........,膿毒癥的死亡率,,膿毒癥是一種死亡率較高的疾病, 是非心臟內(nèi)科ICU病人死亡的主要原因.死亡率: 40%- 50%(十年來(lái)一直未變),Sands et a

3、l. JAMA 1997; 278: 234 Brun-Buisson et al. JAMA 1995; 274: 968,快速診治——臨床急需,正確診斷和治療每推遲1小時(shí)，死亡率增加7.6%,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324,,Kumar A., et al.Crit Care Med.2006,危急感染的治療需要建立在快速診斷之上,快

4、速診治——臨床急需,,細(xì)菌感染性疾病概況PCT及生物學(xué)特征PCT及臨床應(yīng)用,目 錄,1,2,3,降鈣素原 PCT,血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5 kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無(wú)激素活性,11號(hào)染色體上的單拷貝基因,,轉(zhuǎn)錄,甲狀腺濾泡細(xì)胞,降鈣素原前體,,內(nèi)源多肽酶,降鈣素原 PCT,,分解,細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶,降鈣素,正常情況下,PCT,Müller B. et al., JCEM

5、 2001,,CT,,在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個(gè)組織、器官大量形成，并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng),正常情況下,降鈣素原生物學(xué)特性,細(xì)菌感染/膿毒血癥,降鈣素原－細(xì)菌感染的標(biāo)志物,亞急性心內(nèi)膜炎,膿胸,腎盂腎炎、急性腹痛,關(guān)節(jié)炎,腦膜炎,急性心內(nèi)膜炎,胰腺炎,中毒性休克綜合征,血液感染,中性粒細(xì)胞減少癥,一健康受試者一次性注射內(nèi)毒素后，觀察其血漿PCT濃度。誘導(dǎo)期按動(dòng)力學(xué)分二期描述：在第一階段（＜6h），即潛伏期2-3小時(shí)（第一次

6、測(cè)量的數(shù)值是=3h)PCT大約每小時(shí)增加0.5ng/ml,在后一階段，連續(xù)測(cè)量，大約每一小時(shí)增加50ng/ml。,PCT動(dòng)力學(xué),Brunkhorst F.M et al,Intens Care Med 1998,24:888-892)。,細(xì)菌與病毒感染時(shí)PCT的合成,Adapted from Christ-Crain et al. 2005,影響PCT合成的因子,病毒感染時(shí)，釋放INF-γ和IL-1β，前者阻斷了PCT的釋放；而細(xì)菌感染

7、時(shí)只有IL-1β，造成了PCT的大量釋放。 Adapted from Linscheid et al. 2003,革蘭氏陽(yáng)性菌與陰性菌PCT濃度比較,革蘭氏陰性菌,革蘭氏陽(yáng)性菌,厭氧菌,,,,革蘭氏陰性菌感染時(shí)PCT值升高是最高的，平均25；其次是革蘭氏陽(yáng)性菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10。因?yàn)楦锾m氏陰性菌無(wú)論是存活階段、還是菌體死亡都會(huì)釋放內(nèi)毒素，

8、可能存在一個(gè)二次刺激導(dǎo)致PCT濃度較高。,目前國(guó)外普遍認(rèn)為：PCT升高的幅度沒(méi)有太大的區(qū)分不同類(lèi)型細(xì)菌的能力，但是可供臨床參考！比如PCT>30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。,PCT與真菌感染,念珠菌 念珠菌相關(guān)的膿毒癥在大多數(shù)情況下，PCT始終在0.05-2之間起伏曲霉菌 PCT 會(huì)延遲上升大多數(shù)情況下,PCT濃度前期在0.05-2間起伏，然后會(huì)有非常明顯的升高，濃度甚至可

9、達(dá)幾十,菌血癥,念珠菌血癥,單單一次PCT檢測(cè)不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律,念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維：對(duì)免疫功能低下的患者，如果PCT長(zhǎng)期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性較大,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,外科念珠菌感染膿毒癥 vs 細(xì)菌

10、感染膿毒癥,,,PCT的ROC曲線面積（0.97）顯著大于CRP（0.80）PCT臨界值2ng/ml區(qū)別念珠菌性膿毒癥和菌血癥的敏感性92%，特異性93%CRP最佳臨界值為100mg/L,敏感性82%，特異性53%結(jié)合PCT和CRP在診斷念珠菌性膿毒癥時(shí)并沒(méi)有增加敏感性和特異性,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,診斷念珠菌時(shí)PCT和CRP反映敏感性和特異性

11、的ROC曲線,非典型病原體感染中的PCT水平,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,誘導(dǎo)期比細(xì)胞因子類(lèi)長(zhǎng)，比CRP短，快速衰減 ,半衰期約20-24 小時(shí) ，在疾病監(jiān)測(cè)方面,可以快速反映治療效果.PCT有著自然的優(yōu)勢(shì)!,在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化,各生物學(xué)指標(biāo)的評(píng)估性能,,PCT,WBC,CRP,各生物學(xué)指標(biāo)的評(píng)估性能,Report of the 5

12、th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,各生物學(xué)指標(biāo)的評(píng)估性能,診斷,監(jiān)測(cè),預(yù)后,,無(wú)論是對(duì)膿毒癥的診斷、治療監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能,,,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327 F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposi

13、um Istanbul, 28th Aptil 2007,2008, PCT的臨床效用也被寫(xiě)進(jìn)瑞典關(guān)于膿毒血癥的 診斷指南,Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:“PCT ...often useful”,Reimbursements in several markets,德國(guó)關(guān)于膿毒癥的診斷指南(2007更新),PCT可提高細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷質(zhì)量,,,,PCT急診臨

14、床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)（2012）,細(xì)菌感染性疾病概況PCT及生物學(xué)特征PCT及臨床應(yīng)用,目 錄,1,2,3,降鈣素原在臨床感染中的應(yīng)用,臨床常見(jiàn)急診感染性疾病的應(yīng)用細(xì)菌感染/膿毒血癥嚴(yán)重程度的判斷膿毒血癥的早期診斷、死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估細(xì)菌感染/膿毒血癥治療效果監(jiān)測(cè)治療策略的調(diào)整（協(xié)助管理抗生素的使用）,臨床常見(jiàn)急診感染性疾病的應(yīng)用,,細(xì)菌感染呼吸系統(tǒng)感染細(xì)菌性心內(nèi)膜炎急性細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腹膜炎病毒感染真菌

15、感染,呼吸系統(tǒng)感染,,注:﹡對(duì)于入院時(shí)已經(jīng)服用抗生素的患者，pct<0.25ng/ml，建議停用已經(jīng)使用的抗生素。﹡ 如果與基線值比較，pct濃度下降80％以上，建議停用抗生素。 下降90％，強(qiáng)烈建議停用抗生素。,,,細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,,PCT升高,,存在相關(guān)危險(xiǎn)因素（如心臟瓣膜病、瓣膜置換術(shù)后、免疫力低下、靜脈吸毒等）,超聲心動(dòng)圖正常,感染可能,短期內(nèi)復(fù)查PCT,Mueller C ,et al.Clin Lab,2005,5

16、1(1/2):1-4.,診斷最適界值：2－3ng/ml排除界值：0.1－0.25ng/ml,細(xì)菌性腦膜炎,,      ,PCT>5ng/ml作為診斷界值：敏感度：94％ 特異性：100％,Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases – 1997,24(6):1240-1242,Gen

17、drel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997,,PCT區(qū)分細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎,PCT levels < 0.5 ng/ml indicate viral meningitis,,,細(xì)菌性腹膜炎,,BalcI C,et al. Crit Care,2003,7(1):85-90Reith HB, et al. IntersiveCareMed,2000,26Suppl2

18、:S165-169,臨床常見(jiàn)急診感染性疾病的應(yīng)用,,細(xì)菌感染●呼吸系統(tǒng)感染●細(xì)菌性心內(nèi)膜炎●急性細(xì)菌性腦膜炎●細(xì)菌性腹膜炎病毒感染真菌感染,病毒感染,PCT水平不增高或者輕度增高PCT鑒別病毒性疾病的敏感度和特異性均 高于傳統(tǒng)標(biāo)記物近期一項(xiàng)研究提示： 細(xì)菌感染的PCT中位數(shù)：1.84ng/ml; 病毒感染的PCT中位數(shù)：0.05ng/ml,Chalupa P,et al. Infection,2011,39(5

19、):411-417,多種生物標(biāo)記物對(duì)于細(xì)菌感染和病毒感染的鑒別能力,多種生物標(biāo)記物對(duì)于細(xì)菌感染和病毒感染的鑒別能力,,,臨床常見(jiàn)急診感染性疾病的應(yīng)用,,細(xì)菌感染●呼吸系統(tǒng)感染●細(xì)菌性心內(nèi)膜炎●急性細(xì)菌性腦膜炎●細(xì)菌性腹膜炎病毒感染真菌感染,真菌感染,侵襲性真菌感染：PCT可以增高局灶性真菌感染：PCT很少增高真菌感染確診患者，PCT變化趨勢(shì)可作為治療監(jiān)測(cè)的指標(biāo)長(zhǎng)期抗生素治療后PCT未恢復(fù)正常，考慮真菌感染可能,,臨床指

20、征: 不特異 SIRS標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)、心跳過(guò)速、呼吸頻率等微生物學(xué): 血培養(yǎng),膿毒癥的診斷,培 養(yǎng),鑒定及藥敏,報(bào) 告,,微生物感染診斷流程,血培養(yǎng)遇到的問(wèn)題,報(bào)告時(shí)間較長(zhǎng) (48 – 72 h)當(dāng)前遇到的臨床靈敏度較低

21、 *國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院陽(yáng)性檢出率<15% 抽血時(shí)間點(diǎn)、部位、血量、瓶數(shù)等 抽血是否規(guī)范 感染部位是否容易導(dǎo)致血培養(yǎng)陽(yáng)性 血培養(yǎng)污染,血培養(yǎng)仍是診斷膿毒癥的金標(biāo)準(zhǔn)！但沒(méi)有辦法幫助臨床對(duì)膿毒癥做出快速診斷！,PCT與血培養(yǎng)陽(yáng)性率關(guān)系,PCT：0.1－0.5

22、ng/ml時(shí)，血培養(yǎng)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為： 87％－99％血培養(yǎng)陽(yáng)性患者的PCT水平較陰性患者高,Chan YL,et al. Crit Care,2004,8(1):R12-20,高PCT水平患者血培養(yǎng)更容易獲得病原學(xué)結(jié)果,,培 養(yǎng),鑒定及藥敏,報(bào) 告,,高特異性生物標(biāo)記物對(duì)膿毒癥的快速診斷,降鈣素原 Procalcitonin (PCT),,Correlation with sepsis clinical severity

23、 PCT與膿毒癥嚴(yán)重程度的相關(guān)性,JAMA. 9, 2009,Vol 302, No. 10 1059Clinical Microbiology Newsletter .2011,Vol. 33, No. 22,存活百分比,PCT低或漸減,PCT漸增,報(bào)警值: 所有數(shù)值 > 1.0ng/ml, 從第一天高于 1.0ng/ml時(shí)開(kāi)始計(jì)算非報(bào)警值:從第一天高于 1.0ng/ml時(shí)開(kāi)始減少,并以后數(shù)值均 1.0ng),Jen

24、sen et al., Crit Care Med, 2006,PCT濃度變化可協(xié)助預(yù)測(cè)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),結(jié)論: PCT 水平上升一天 (>=1.0ng/ml) 是90天生存率的獨(dú)立指標(biāo)。而且PCT 水平每天的改變可鑒定ICU病房中處于高危的重癥病人。相對(duì)的，CRP 和 WBC 并不能提供相似的功能。,,Combine PCT and MEDS Improves Mortality Prediction PCT與MEDS評(píng)分系統(tǒng)

25、聯(lián)合運(yùn)用可提高預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性,＊在ICU，利用PCT減少患者抗生素的使用（PRORATA trial）：一個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),www.thelancet.com Published online January 23, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1,背景：在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療中延長(zhǎng)抗生素療程可能會(huì)造成具有多重抗藥性細(xì)菌的出現(xiàn)。我們旨在建立一個(gè)有效的基于生物標(biāo)記物降鈣素的運(yùn)算法則以降

26、低抗生素用量。,本研究的結(jié)果表明，對(duì)于疑似感染的患者，無(wú)論是在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)還是在住院期間，在療效不變的基礎(chǔ)上，降鈣素指導(dǎo)的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量，在研究開(kāi)始的第28天后，降鈣素組中的患者減少抗生素的使用時(shí)間平均為2.7天，用量相對(duì)減少了23%,第1-28天接受抗生素治療的患者對(duì)比,存活率的卡普蘭邁爾估計(jì)HR=危險(xiǎn)比。降鈣素組和對(duì)照組患者間沒(méi)有顯著差異(對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)),,,指導(dǎo)抗生素的使用和監(jiān)測(cè)治療效果,,抗生素開(kāi)始治療的指

27、征抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)抗生素療程確定的依據(jù),抗生素開(kāi)始治療的指征,,抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn),抗生素療程確定的依據(jù),一周左右,PCT下降90％以上,抗生素治療,停止抗生素治療,,66歲老年男性反復(fù)腹脹2周，加重伴肛門(mén)停止排氣排便、低熱1天，無(wú)腹部絞痛、嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無(wú)好 轉(zhuǎn)，胃管引流咖啡樣胃液。2009-4-3行手術(shù)治療頸椎病，術(shù)后便秘基礎(chǔ)性疾?。焊哐獕?、糖尿病體格檢查: 血壓= 100

28、/74 mmHg 呼吸頻率= 30/min 體溫= 39.6°C 心率 = 166/min,臨床病例,腹部膨隆，腹脹明顯，聽(tīng)診未聞及腸鳴音，全身浮腫明顯，以雙下肢顯著。胸腹X射線檢查呈低位小腸梗阻臨床實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)： WBC: 22010 /cumm CRP: 334 mg/l

29、 PCT: 77.86 ng/ml 急行剖腹探查提示患者膽囊穿孔，行膽囊切除術(shù)。診斷感染性休克成立 PCT: 77.86 ng/ml使用泰能＋替考拉寧治療，72小時(shí)后好轉(zhuǎn)PCT水平也隨之下降： 77.86～63.94～49.69～2.68～1.60 ng/ml,此類(lèi)患者一般在48-72小時(shí)以?xún)?nèi)，PCT血清濃度會(huì)明顯上升，但是72小時(shí)以后、如果患者沒(méi)有出現(xiàn)細(xì)菌性

30、感染，那么PCT血清濃度會(huì)急劇下降。 因此，對(duì)于此類(lèi)患者是否出現(xiàn)細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè)，一般采用在48小時(shí)左右先進(jìn)行一次PCT檢測(cè)，然后在72小時(shí)以后（第4天或第5天）再檢測(cè)一次PCT濃度.如果PCT呈現(xiàn)進(jìn)行性降低，在一定程度可說(shuō)明患者并沒(méi)有出現(xiàn)感染跡象，但是如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進(jìn)行PCT監(jiān)測(cè)。,外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化,手術(shù)后的監(jiān)控,手術(shù)后患者：小或中等規(guī)模外科

31、手術(shù)后，PCT濃度正常 ；大外科手術(shù)，如食管切除和心血管手術(shù)，PCT濃度升高，幾乎要>10ug/L；術(shù)后1~4d中，如果濃度沒(méi)有在第三天下降或小外科手術(shù)后也升高，必須考慮感染并發(fā)癥。器官移植：免疫抑制、器官移植排斥時(shí)，PCT并不會(huì)大幅升高，也提示細(xì)菌或真菌感染；PCT濃度升高在移植前，可以提示細(xì)菌或真菌感染存在的線索。,PCT best performing biomarker for bacterial infection

32、/sepsis對(duì)于細(xì)菌感染/膿毒血癥，目前PCT是最好的生物學(xué)指標(biāo),細(xì)菌感染后快速升高,細(xì)菌感染時(shí)高的靈敏度和特異性,感染的嚴(yán)重程度,快速反映抗生素的治療效果,,,,,小 結(jié),早期診斷,改善細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷準(zhǔn)確性,疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估,評(píng)估治療決策,,,,,總 結(jié),流行病學(xué)表明：感染在臨床普遍存在，及早診治是臨床待 解決的棘手問(wèn)題PCT是細(xì)菌感染（尤其是全身細(xì)菌感染和膿毒癥）早高特異 性指標(biāo)PCT床