crrt原理及其進展

1、CRRT原理及其進展,北京朝陽醫(yī)院SICU 李文雄,急性腎功能衰竭,ARF(acute renal failure)在ICU的發(fā)生率為3-16%（與ARF定義和研究人群的差異有關）。ARF的病死率高于50%。發(fā)展為ARF的MODS患者比無ARF患者的病死率高。與sepsis有關的ARF患者比無sepsis的ARF患者病死

2、率高。,Nephron 1991：59：602-610。GroenEVELD AB，et al。,急性腎功能衰竭,感染和sepsis、大手術、嚴重創(chuàng)傷、低血容量和心源性休克是ARF的最常見原因。在ICU，大約75%的ARF是外科手術的結果，多與sepsis有關；發(fā)生ARF最重要的危險因素包括：急性循環(huán)或呼吸衰竭，年齡大于65歲，感染，既往存在慢性心力衰竭、淋巴瘤或白血病、肝硬化。在ICU期間感染的存在，通過各種原因尤其是在循環(huán)衰竭的

3、情況下，增加了死亡的風險。,Intensive Care Med 2000；26：915-921。Dc Mendonca A et al。,急性腎功能衰竭,ICU的ARF人群不同于普通腎臟病房，ICU患者通常伴有sepsis或MODS。需要有效的血液凈化治療手段，同時能糾正內環(huán)境紊亂。危重患者可能存在嚴重的血液動力學障礙，需要機械通氣等各種支持治療，不宜轉運。標準血液透析或腹膜透析不能滿足治療的需要，如IHD（intermitte

4、nt hemodialysis）會加重血液動力學紊亂，只能部分糾正高氮質血癥；腹膜透析易繼發(fā)腹腔感染，清除毒素效果差。,急性腎功能衰竭,需要一種能在床邊進行的支持治療技術，滿足：很好的臨床耐受性對不同的分子具有很好的血液凈化能力理想的糾正電解質紊亂理想的糾正酸堿紊亂有很好的生物相容性，很小或不產生炎癥反應對器官功能恢復副作用很小或沒有副作用可能能改善預后易于管理和對治療進行監(jiān)測。,ARF的發(fā)病機制,Relative hy

5、poxia in the outer medulla predisposes to ischemic injury in the S3 segment of the proximal tubule. The thick ascending limb is also located in this hypoxic region of the kidney and, depending on tubular reabsorptive dem

6、and, may also undergo ischemic injury. The thick ascending limb may, however, be more protected against ischemic injury, because this nephron segment possesses more glycolytic machinery for ATP synthesis than the S3 segm

7、ent.,ARF的發(fā)病機制,Vascular factors contributing to the pathogenesis of ischemic ARF. ET, endothelin; PG, prostaglandin. Figure modified with permission from the Journal of Nephrology (15).,CRRT運行示意圖,,,CRRT運行示意圖,CRRT原理及其進展,正常

8、人尿液生成主要來源于腎小球的濾過和腎小管的重吸收及分泌功能。血液濾過就是模仿腎單位的這種濾過原理設計的，但沒有腎小管的重吸收功能。治療過程中需要補充大量的與血漿和細胞外液成分相似的液體，來替代腎小管的功能。,CRRT原理,血液濾過的方法是將患者血液引入到具有良好通透性并與腎小球濾過膜面積相當的半透膜濾器中，由于血液區(qū)和膜外間存在著跨膜壓梯度，當血液通過濾過器時，血漿除蛋白質及細胞等有形成分外，水分和大部分中小分子物質均被濾出，以達到

9、清除潴留于血中過多的水分和溶質的治療目的。,溶質清除機制（彌散和對流）,CRRT原理,由于流經濾過器的血流僅有200～300ml/min（占腎血流量的1/6～1/4），故單獨依靠動脈血壓不可能濾出足夠的液量，需在動脈端用血泵加壓，以及在半透膜對側由負壓泵造成一定的跨膜壓。跨膜壓一般限制在66.66kPa（500mmHg）以內，使流過濾器的血漿液體有35%～45%被濾過，濾過率達到60～90ml/min（約為腎小球濾過率的1/2～3/4

10、）。,CRRT原理,血液濾過率的大小取決于濾過膜的面積、跨膜壓、篩過系數*（*某物質篩過系數=濾過中某物質的濃度/血液中某物質的濃度）和血流量，每次血濾總的濾液量需達到20L左右才能達到較好的治療效果。為了補償被濾出的液體和電解質，保持機體內環(huán)境的平衡，需要在濾器后（前）補回相應的液量和電解質以代替腎小管的重吸收功能。,CRRT原理,血液濾過與血液透析的主要區(qū)別在于，血液濾過是通過對流的方式清除溶質，而血透是通過彌散作用清除溶質。正

11、常人腎小球對不同分子量的物質如肌酐和菊粉的清除率幾乎都一樣。血液濾過模仿正常腎小球清除溶質原理，以對流的方式濾過血液中的水分和溶質，其清除率與分子量大小無關，對肌酐和菊粉的清除率均為100～120ml/min。故血濾在清除中分子物質方面優(yōu)于血透，與正常人腎小球相似。,溶質清除原理（透析）,Jd=DTA × (dc/dx)Jd:彌散性溶質通透量D：彌散系數T：溶液的溫度A：膜表面積dc：半透膜內外的濃度梯度Dx：膜

12、厚度 清除溶質的 驅動力為半透膜兩側的濃度差，清除溶質的分子量一般小于500daltons。,溶質清除原理（對流）,Qf=Km× TMP=Km× （Pb-Puf-P）Qf：超濾率Km：膜通透系數TMP：跨膜壓Pb：血液中的靜水壓， Pb取決于血流量，血流 量越大，跨膜壓越高。Puf：超濾艙中的靜水壓P：血液中的膠體滲透壓 溶劑（水）跨膜 時，溶質隨之被帶出，可以

13、清除中分子和部分大分子物質（HCT大約為30%的患者，理想的濾過分數范圍為20-25%）。,TMP計算方法,溶質的清除,一旦超濾發(fā)生，每一種溶質按照它的膜排異系數（σ ）以特定的速率到達膜的另一側。CRRT的標準半透膜規(guī)定白蛋白的σ 為1，即白蛋白完全不能通過半透膜。S=1-σ ，S為某種溶質的篩過系數。,溶質的清除（HD vs HF）,,溶質的清除,Jc=UF × [X]UFJc：溶質X的轉運UF：超濾量[X]UF

14、 ：超濾液中溶質X的濃度 Kc=Qf ×[X]UF/[X]PwQf：超濾率[X]UF/[X]Pw ：篩過系數，指超濾液與血漿中溶質濃度的比例。,溶質的清除（對流）,濾過膜應具備的特點,由無毒無致熱原、與血液生物相容性好的材料制成；截留分子量明確，使代謝產物（包括中分子物質）順利通過，而大分子物質如蛋白質等仍留在血液內；高濾過率；不易吸收蛋白，以避免形成覆蓋膜，影響濾過率；物理性能高

15、度穩(wěn)定。,濾器分類,按照濾器膜分為兩種：纖維素膜，合成膜。纖維素膜：銅玢膜（cuprophane），hemophan，醋酸纖維素膜（cellulose acetate），這些膜一般屬于低通量膜，對水的通透系數（Km）小于10ml/hr ×mmHg/m2，這些膜非常?。ū诤穸葹?-15um），有均勻一致的膜孔道，很強的親水性。,濾器,生物相容性差的膜與血漿接觸后，會使一些補體活化產物如過敏毒素C3a、膜攻擊復合物C5b-9及一

16、些細胞衍生物濃度明顯增高。纖維素膜可通過激活補體和白三烯導致炎性腎臟損傷，直接影響患者的預后。選擇一個生物相容性好、高流量以及有較高的吸附特性的膜是非常重要的。,濾器,合成膜：聚砜膜（polysulphone），聚酰胺膜（polyamid），聚丙烯腈（polyacrylonitrile），屬于高通量膜，對水的通透系數（Km）大于30ml/hr ×mmHg/m2，這些膜較厚（壁厚度為40-100um），內層結構不均勻，外面為

17、海綿層，孔道大（10-30，000daltons），具有疏水性；由于其對各種不同分子量的溶質有較高的篩過系數，因此適應于對流治療。,,,,,體外循環(huán)通路,CAVH，雙腔管內徑10-14F。CVVH，雙腔管內徑11.5- 13.5 F。部位選擇：取決于患者的基礎疾病狀況。股靜脈（易感染）、鎖骨下靜脈（易狹窄）、頸內靜脈（氣管切開時易污染）。血流速度通常保持在150-200ml/min。,抗凝,抗凝,血液流過中空纖維，凝血酶被粗糙面激

18、活，引起纖維蛋白沉著，濾過率降低和中空纖維堵塞凝血激活的關鍵在于血液-物質（接觸）的交互作用，對其確切機制的了解并不充分。一般認為：血小板和內源性凝血瀑布鏈先被激活，隨后是血漿蛋白迅速的吸附。AN-69膜早期濾過率的下降，可能與其高吸附能力有關（促進了蛋白膜的形成）?？鼓齽┝俊⒖鼓涂顾ㄐg通常不呈線性關系。,抗凝,肝素抗凝：預沖量15-30IU/Kg 維持量5-15I

19、U/Kg/h 維持ACT在200-250sec或APTT在70-100sec。局部抗凝，魚精蛋白中和肝素，100IU versus 1mg。低分子肝素抗凝。局部枸櫞酸鹽抗凝。前列環(huán)素間斷生理鹽水沖洗濾器的平均使用時間為35～46h，若超濾量少于200ml/h，60%的濾器發(fā)生凝血。,Clin Nephrol 1996;46:199-205.Stefanidis I,et a

20、l.,液體平衡的管理,計算液體平衡的間隔時間由臨床決定。平衡＝同期入量（置換液補充量＋靜脈輸液量＋胃腸道入量）－同期出量（同期超濾液量＋尿量＋引流量＋其他顯性液體丟失量）。單位時間內平衡量的確定需要對患者進行密切的監(jiān)測，包括P、BP、CVP、PAOP，尿量等的動態(tài)變化。,CRRT定義,C:continuous（?24h）R:renalR:replacementT:therapy,ＣＲＲＴ技術及其名稱,SCUF

21、 緩慢連續(xù)超濾CAVH 連續(xù)動靜脈血液濾過CVVH 連續(xù)靜靜脈血液濾過CAVHD 連續(xù)動靜脈血液透析CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHFD 連續(xù)

22、靜靜脈高通量透析CAVHDF 連續(xù)動靜靜脈血液透析濾過CVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過HVHF 高容量血液濾過,,,,,,,,CVVHDF,普通HD由于對中分子毒素的清除不足，且可誘導新的毒素產生，引起的并發(fā)癥較高，使患者的生活質量降低，死亡率升高。血液透析濾過（HDF）綜合了血液透析

23、（HD）和血液濾過（HF）的優(yōu)點，即通過彌散高效清除小分子物質和通過對流高效清除中分子物質。HDF能有效清除中分子物質，減少透析并發(fā)癥，提高患者的生活質量，延長生存期，降低死亡率。,CVVHDF,HDF與普通HD相比，有更穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)，能有效清除中小分子尿毒癥毒素，患者有較好的耐受性，透析中低血壓、頭痛和惡心嘔吐等不耐受情況明顯減少。可以清除中分子物質如β2-微球蛋白和PTH，有利于骨病的控制?？梢愿纳苹颊叩目寡趸芰Γ?/p>

24、加脫水量，生物相容性好，清除炎癥介質，有利于改善患者的病情。尤其適用于頑固性高血壓、血流動力學不穩(wěn)定和對透析不耐受者。,置換液成分,超濾液中溶質濃度近似于血漿和細胞外液，超濾量大時，需補充與細胞外液相似的液體（置換液） ，以維持水電平衡。,腹膜透析液、血漿、細胞外液（ECF）和細胞內液（ICF）的電解質成分（mmol/L）,液體 腹透液 血漿 ECF ICF 鈉 13

25、2 140 145 12 鉀 0 4.0 5.0 155 鈣 1.75 1.1 2.0 2.0 鎂 0.75 0.6 2.0

26、 15 氯 102 100 110 4.0 HCO3- 0 26 27 34.5 乳酸 45 1.0 1.5 可變的 糖 72 4.0

27、 4.5 4.0,,,,,置換液成分,置換液成品以乳酸鹽為主；也可自行配置，其成分可因人因地而異。使用HCO3-的置換液為中性，含乳酸鹽或醋酸鹽的置換液為酸性，酸性液體中細菌難以生存，可以長期保存。體外試驗表明，酸性液體的使用可以導致細胞內酸中毒，降低巨噬細胞和單核細胞活性。鈣離子、鎂離子不宜HCO3-與混合。醋酸鹽聚集，導致高醋酸血癥，使靜脈擴張。,置換液成分,由于血濾清除小分子物質如尿素氮

28、、肌酐比血透差，故需要相當交換量才能達到治療目的，但究竟每次需要多少，尚有爭論。大量液體的出入會導致體溫下降，造成熱能的丟失，也影響免疫功能，增加CRRT環(huán)路凝血的風險，即使是在將置換液溫度加熱到37度的情況下。濾器和交換量越大，上述情況越明顯。,Am J Kidney Dis 1999;32:1023-1030.Yagi N,et al.,置換液配方,成分 劑量 （mmol/L） 成分 劑量（mm

29、ol/L） Na+ 140～150 Mg2+ 0.5～1 K+ 10～2 乳酸鈉 40～45 Cl- 104～118 醋酸鈉 35～40 Ca2+ 1.875～2.125 葡

30、萄糖 0～2g/L,Port配方,兩組交替使用 NS 1000 ml +10% CaCl2 10 ml NS 1000 ml +50% MgSO4 1.6 ml (3 mmol) NS 1000 ml 5% GS 1000 ml + 碳酸氫鈉 150 mmol,Kaplan配方,2L為一組，交替使用 NS 1000 ml +10%葡萄糖酸鈣20 m

31、l NS 500 ml 5% GS 500 ml +碳酸氫鈉50 mmol,,,,交換量計算方法,尿素動力學計算法 此法可使蛋白質攝入量不同患者的尿素氮在每次治療前維持理想水平，其計算法為： 每周交換量（L） =每日蛋白質攝入量（g）×0.12×7 /0.7（g/L） 0.12為攝入每克蛋白質代謝所產生的尿素氮克數，7為每周天數，0.7為濾過液中平均尿素氮濃度。,交換量

32、計算方法,體重計算法　 Baddrmns等提出一個公式，要把尿素氮濃度降低一半，每次治療量為： V1/2=0.47×BW-3.03,交換量計算方法,殘余腎功能計算法  使患者總的清除率維持在5ml/min以上，因為1ml的置換液等于1ml濾過液的尿素清除率，如果患者殘余腎功能是0，那么每天需要7.2L的置換量才能維持患者的清除率在5ml/min。 5ml/min

33、15;60×24=7200ml/d=7.2L/d 通常血濾治療的交換量每周為60～90L即相當于6～9ml/min的清除率，如果患者的殘留腎功能是5ml/min，則血濾的清除率則可達10ml/min以上。,前置換或后置換,前稀釋法 置換液在濾器前輸入，其優(yōu)點是血流阻力小，濾過穩(wěn)定，殘余血量少和不易形成蛋白覆蓋層。但由于清除率低，要大量置換液（50～70L/次）。后稀釋法 置換液在濾器后輸入，減少了

34、置換液用量（20～30L/次），提高了清除率。,CRRT目的,維持水、電解質和酸堿平衡預防腎臟的進一步損傷促進腎臟的恢復促進其它器官功能的恢復使其他治療得以延續(xù),CRRT的適應癥,尿少（尿量6.5mmol/L和升高) 嚴重酸中毒(PH30mmol/L或肌酐 >300umol/L)肺水腫尿毒癥性腦病尿毒癥性心包炎尿毒癥性神經病變或肌病嚴重高鈉或低鈉血癥([Na+] >160或<115mmol/L)高

35、熱可濾過毒素的藥物過量(如鋰,萬古霉素,普魯卡因胺)全身性水腫利尿劑阻抗的心力衰竭緊急或正在進行的大量血液制品的管理,,血濾vs血透,高血容量所致心力衰竭 在血透時往往會加重心衰，被列為血透禁忌證，而血濾則可以治療心衰。血濾能迅速清除過多水分，減輕了心臟的前負荷；不需使用醋酸鹽透析液，因而避免了由此而引起的血管擴張和抑制心肌收縮力；血濾脫水過程中，雖然血容量減少，但外周血管阻力卻升高，因此心搏出量下降，減輕了心

36、臟負荷；血濾時血漿中溶質濃度變動小，血漿滲透壓基本不變，清除大量水分后，血漿蛋白濃度相對升高，有利于周圍組織水分進入血管內，從而減輕水腫。,血濾vs血透,頑固性高血壓 行血透治療的患者頑固性高血壓的發(fā)生率可達50%（高腎素型），而行血濾治療時，比例降至1%，有的可停用降壓藥。血壓下降原因除有效清除過量水、鈉外，可能還有其他原因。有人曾反覆測定血漿和濾液中血管緊張素Ⅱ，發(fā)現(xiàn)兩者的濃度相近，表明血濾能清除血漿中的某些加壓物質

37、。另一方面血濾時，心血管系統(tǒng)及細胞外液容量均比較穩(wěn)定，明顯減少了對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。,血濾vs血透,低血壓和嚴重水、鈉潴留 接受血濾治療的病人，其心血管穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血透，血透治療期間低血壓發(fā)生率達25%～50%，但在血濾治療時低血壓發(fā)生率可降至5%。血濾時能較好地保留鈉，在細胞外液中能保持較高水平的鈉以維持細胞外液高滲狀態(tài)，使細胞內液向細胞外轉移，即使在總體水明顯減少的情況下，仍能保持細胞外液容量穩(wěn)定；血濾時

38、血容量減少，血漿中去甲基腎上腺素（NA）濃度升高，使周圍血管阻力增加，保持了血壓穩(wěn)定，而血透時NA則不升高；,血濾vs血透,低血壓和嚴重水、鈉潴留血濾時低氧血癥不如血透時嚴重；避免了醋酸鹽的副作用；血濾時溶質濃度變動小，血漿滲透壓較血透穩(wěn)定；血濾時濾過膜的生物相容性比常用透析膜好，故血濾能在短時間內去除體內大量水分，很少發(fā)生低血壓，尤其對年老心血管功能不穩(wěn)定的嚴重病人，血濾治療較為完全；血濾時返回體內血液溫度為35℃，由于冷刺

39、激自主神經，使NA分泌增加，而血液透析溫度38℃，使周圍血管擴張，阻力降低。,血濾vs血透,尿毒癥心包炎 在持續(xù)血透病人，尿毒癥心包炎發(fā)病率達20%～25%，原因未明，改作血濾后，發(fā)現(xiàn)心包炎治療時間較血透短，可能是血濾脫水性能好，清除“中分子”毒性物質較好之故。,血濾vs血透,急性腎功能衰竭 持續(xù)或間歇的血濾是急性腎衰的有效措施。血濾對心血管功能不穩(wěn)定、多臟器功能衰竭、病情危重的老年患者有獨特的優(yōu)點。肝昏迷

40、60;許多學者認為血濾對肝昏迷治療效果比血透好，但比血漿置換血液灌流差。,血濾vs血透,營養(yǎng)改善好大多數慢性腎衰、急性危重病患者消化吸收功能差，加之反復感染，極度消耗等，一般都伴有營養(yǎng)不良。傳統(tǒng)的透析治療對水清除的波動較大，制定的熱卡攝入量往往不能達到要求，蛋白質攝入量常需控制在0.5g/(kg·d)以內，常出現(xiàn)負氮平衡，所以影響患者的營養(yǎng)支持。CRRT能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營養(yǎng)支持治療，保證了每日

41、的能量及各種營養(yǎng)物質的供給，并維持正氮平衡。,CRRT的并發(fā)癥,常見并發(fā)癥為出血、血栓、感染、水電失衡和低溫。置換液污染 置換液輸入量大，污染機會多，故有可能發(fā)生敗血癥，有一報告800人次血濾中有兩例因液體污染發(fā)生敗血癥而死亡。氨基酸與蛋白質丟失 氨基酸平均分子量為140daltons，Streicher測出每次血濾治療平均丟失5～6g氨基酸，蛋白質丟失量各家報告不一，3～14g之間，也有為2～4g。激素丟失&

42、#160;濾液中發(fā)現(xiàn)有胃泌素、胰島素、抑胃泌素、生長激素刺激素B和甲狀旁腺素，但對血漿濃度影響不大?？赡苁茄獮V時可清除激素降解產物，這些降解產物是干擾激素生物活性的物質。血壓下降 主要是液體平衡掌握不好，脫水速度過快所致。,CRRT運行過程中應注意的幾個問題,血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良氣栓濾器功能喪失,CRRT的缺點,CRRT與IHD相比的不足之處需要連續(xù)抗凝；間斷性治療會降低療效；濾過可能

43、丟失有益物質，如抗炎性介質；乳酸鹽對肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白結合率低的藥物，故其劑量需要調整，難以建立每種藥物的應用指南；費用較高；尚無確實證據說明CRRT可以改善預后。,,CRRT的研究進展,全身炎癥反應綜合癥（SIRS）：SIRS是機體的炎癥細胞被某些損害因子過度激活后產生大量的炎癥介質，最終導致機體對炎癥反應失控而引起的一種綜合征。感染，創(chuàng)傷，燒傷，急性出血性壞死性胰腺炎，出血性休克，自身免疫性疾病等均可

44、以產生SIRS。SIRS可以誘發(fā)多臟器功能障礙綜合征（MODS），MODS是SIRS發(fā)展過程中的最嚴重階段。早期發(fā)現(xiàn)和有效干預SIRS，通過調控炎癥反應阻斷其發(fā)展，可能是防治MODS的關鍵。,CRRT的研究進展,CRRT使用無菌/無致熱原溶液以消除通常在IHD中潛在的炎性刺激因素，并且使用高生物相容性、高通透性濾器，能通透分子量達30,000的分子。大部分細胞因子分子量為10,000-30,000的中分子物質，可被對流機制所清除。

45、Bellomo 等證實，CRRT使用的高通透性濾器可清除大量細胞因子，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8 ）、補體片斷C3a、D因子、血小板活化因子（PAF）等。,CRRT的研究進展,Van Bommel等認為，連續(xù)血液濾過通過對流或吸附可以清除促炎因子和抗炎因子，特別是在高容量血液濾過（HVHF）的情況下。濾器中不同的生物膜清除細胞因子的能力不同。高通

46、透性合成膜如聚丙烯晴膜（PAN）、聚砜膜（PS）等，有一疏水性表面，這不僅使細胞因子產生減少，而且可通過濾過或吸附機制使之清除。 De Vrise等應用AN69膜進行 CVVH，治療15例感染性休克合并ARF患者，結果顯示AN69膜能有效地清除循環(huán)中的細胞因子，但是對細胞因子的清除必須吸附與對流兩種方式相結合。從體內清除炎癥介質，可以改善sepsis和炎癥介質的反應過程，使促炎反應和抗炎反應在較低的水平達到平衡，從而延緩這些因子導致

47、的多臟器功能損傷，可能能改善sepsis的預后。,,CRRT的研究進展,成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）：ARDS是由于嚴重創(chuàng)傷，休克，膿毒癥等引起呼吸困難，頑固性低氧血癥，肺循應性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點的急性呼吸衰竭，為臨床較常見的危重病。大約25%的SIRS 患者發(fā)生ARDS。MODS是SIRS的最終結局，而ARDS是MODS在肺部的表現(xiàn)，因此，它們的關系是SIRS→ARDS→MODS。ARDS病死率高，并發(fā)膿毒血

48、癥者為70%，并發(fā)吸入性肺炎者達90%。,CRRT的研究進展,部分研究結果提示CRRT可能能改善ARDS患者的預后，可能原因是：與CRRT清除炎癥介質有關；與CRRT時血管外肺間質水腫（即肺水）的大量清除有關；CRRT時的低溫，可使ARDS患者減少氣體交換，從而使CO2的產生減少，以避免由換氣裝置導致的肺損傷。,CRRT的研究進展,ＡＲＦ患者開始腎臟替代治療的時機及治療方式的選擇ＡＤＱＩ（acute dialysis quali

49、ty initiative,改善急性透析患者生存質量）對有關ＡＲＦ患者,何時、如何開始腎臟替代治療以及治療和劑量尚未達成共識。如患者ＧＦＲ急劇下降，出現(xiàn)顯著的血液動力學改變及代謝紊亂如容量負荷過多、高鉀血癥時，需透析治療。對于危重ＡＲＦ患者，應在這些尿毒癥并發(fā)癥還不是很嚴重時開始透析，即強調“早”。ＣＲＲＴ與間斷血液透析（ＩＨＤ）相比，前者是否能更好地改善ＡＲＦ患者預后，目前尚無定論，但對于重癥ＡＲＦ患者，特別是伴有心衰、腦水腫或

50、高分解代謝者應首選ＣＲＲＴ治療。,CRRT的研究進展,超濾劑量重癥ＡＲＦ患者連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（ＣＶＶＨ）超濾率達 ３５ ｍｌ／ｋｇ／ｈ（即高容量血液濾過）時，患者血液動力學改善，血管收縮藥的使用劑量明顯下降，預后明顯好于超濾率２０ ｍｌ／ｋｇ／ｈ時。,Kidney Int 1998；53（supple 66）：S182-S185。Bellomo R，et al。,,,CRRT的研究進展,血管通路由于動脈穿刺易引起血管損傷、出血

51、、栓塞、假性動脈瘤形成和感染等，故不主張連續(xù)性動－靜脈血液濾過（ＣＡＶＨ）治療。ＣＲＲＴ常用的靜脈穿刺部位包括頸內、鎖骨下及股靜脈，選擇穿刺部位時要考慮栓塞、感染的可能性、插管的難易程度及血流量。頸內靜脈插管栓塞發(fā)生率低于鎖骨下靜脈插管，股靜脈插管感染的幾率較大。研究表明，右側頸內靜脈插管的再循環(huán)發(fā)生率最低。ＡＤＱＩ建議，將股靜脈導管的尖端置于下腔靜脈，鎖骨下或頸內靜脈導管尖端置于右心房或心房與上腔靜脈交界處。,CRRT的研究進展

52、,抗 凝有些ＡＲＦ患者自身有抗凝物質或出血傾向，這些患者如ＣＲＲＴ治療時間小于２４小時，可不用抗凝劑。具體使用何種抗凝劑要根據患者的情況及醫(yī)師的經驗。ＡＤＱＩ建議肝素抗凝時應監(jiān)測活化凝血時間（ＡＣＴ）和活化部分凝血活酶時間（ＡＰＴＴ ）以減少發(fā)生出血的可能性。有出血傾向的患者不應全身使用肝素或直接凝血酶抑制劑（重組水蛭素等）。,局部枸櫞酸鹽抗凝,凝血過程和血小板活化必須要Ca++的參與。降低體外循環(huán)中的Ca++濃度能獲得良好的抗

53、凝效果，然后在體內循環(huán)中補充丟失的Ca++ ，對全身凝血系統(tǒng)無影響。局部枸櫞酸鹽（regional citrate anticoagulation）螯合Ca++ ，發(fā)揮抗凝作用。靶目標是使體外離子鈣濃度=0.25mmol/L，濾器后ACT達200-250sec。適應于有出血傾向的患者，治療效果確切，血液凈化效果好，并發(fā)癥少，生物相容性好。可能出現(xiàn)的副作用包括：高鈉血癥，代謝性堿中毒肝功能不全和低氧血癥者慎用，可以發(fā)生枸櫞酸中毒

54、，導致頑固性酸中毒和低鈣血癥。,Am J Kidney Dis 1999；33：e8。Meier-Kriesche HU，et al。,CRRT的研究進展,濾過膜的要求選擇ＣＲＲＴ濾器時要考慮到膜對溶質的清除率和膜的生物相容性，如果提高膜對炎癥因子的吸附能力，對sepsis患者可能更好。ＡＤＱＩ目前沒有使用何種膜的具體建議，但一致認為，應使用高通透性合成膜，并根據治療方式的不同（如高容量血液濾過和緩慢的低效透析）選擇不同濾器。

55、,CRRT的研究進展,液體成份和補充方式置換液或透析液的離子濃度應能夠滿足生理需要，不建議使用高糖液體（可引起高血糖癥）。前稀釋能夠獲得更高的超濾量，減少濾器凝血已經存在乳酸酸中毒或肝功能障礙時不提倡使用乳酸鹽。使用碳酸氫鹽緩沖液要注意發(fā)生高鈉血癥和高血容量的可能，目前不提倡使用醋酸鹽緩沖液ＣＲＲＴ時可能引起患者體溫降低，但ＡＤＱＩ沒有明確建議是否需要處理。,CRRT的研究進展,擠壓綜合征擠壓綜合癥是指肌肉豐富的肢體或驅干，

56、受外界重物擠壓或固定體位自壓1小時以上，造成肌肉組織創(chuàng)傷，肌肉發(fā)生缺血壞死，在此基礎上出現(xiàn)腎臟的缺血缺氧，腎血管痙攣，肌紅蛋白可變?yōu)椴豢扇艿难t蛋白，沉淀于腎小管內，從而加速急性腎功能衰竭的發(fā)展。,CRRT的研究進展,肌紅蛋白分子量是17800，血液濾過比其他血液凈化方式能更有效的排除肌紅蛋白，預防擠壓綜合征患者發(fā)生ARF。擠壓綜合征屬高分解代謝，CRRT應該早期進行，以糾正電解質、酸堿平衡，加強營養(yǎng)支持，堿化尿液。積極處理原發(fā)病，

57、清除創(chuàng)傷擠壓的壞死組織，糾正高鉀血征也是非常重要的。,CRRT的研究進展,乳酸酸中毒乳酸酸中毒是嚴重休克的代謝標志。盡管乳酸性酸中毒時是否應用堿性藥物還有爭議，但當PH值<7.2時，會導致嚴重的后果（如各種心律失常），因而必需應用堿性藥物。最好的方法是CRRT治療，用碳酸氫鹽的置換液或透析液進行CRRT治療24-48小時，可糾正嚴重的乳酸酸中毒。,CRRT的研究進展,急性壞死性胰腺炎急性重癥胰腺炎的發(fā)病機制是胰蛋白酶的大量活

58、化，消化胰腺組織，同時胰蛋白酶進入血液循環(huán)，作用各種不同的細胞，釋放出大量血管活性物質，導致胰腺組織壞死，炎癥反應，血管彌漫性損傷，血管張力改變，引起心血管、肝和腎功能不全。氧自由基、血小板活化因子（PAF）、前列腺素、白三烯等炎性介質在胰腺組織的損傷過程中起著重要的介導作用。這些炎性介質進入血液，激活中性粒細胞與巨噬細胞等進一步釋放大量炎性介質，造成遠端臟器的損傷，如肺、腎、心血管等功能障礙。在胰腺炎毒性物質未進入血液循環(huán)之前，采

59、用CRRT清除有關炎性介質，也許能減輕或阻止其對組織、臟器的損傷。,CRRT的研究進展,心肺旁路（CBP）：患者進行CRRT主要目的是清除過多的容量負荷，減少肺內分流。此外，CBP常伴有SIRS，亦為CRRT治療的依據。慢性心力衰竭（CHF）：患者對血管擴張劑和利尿劑無反應時，可用單純超濾清除水分，與使用大量利尿劑相比較，單純超濾時有效血容量改變更為穩(wěn)定，患者更容易接受。血液濾過還可通過補充置換液糾正其它的生化異常和電解質紊亂。,CR

60、RT的研究進展,肝性腦?。浩浒l(fā)病機制尚未完全闡明，多數學者認為與血中氨、假性神經介質、芳香族氨基酸等含量增高或支鏈氨基酸與芳香氨基酸的比例失調有關。早年人們應用血液灌流治療（人工肝），能改善癥狀，但不能降低死亡率。CRRT可以清除氨、酚、芳香族氨基酸，并可改變支鏈氨基酸與芳香氨基酸的比例，增加腦中 cAMP含量，從而改善腦內能量代謝，使肝性昏迷患者清醒。,CRRT在腎移植中的應用,DGF(移植腎功能延遲)患者體內化學介質、炎性介質、