2017年09月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)尿路感染的抗菌治療原則

1、尿路感染的抗菌治療原則,2017年09月泌尿外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),流行病學(xué),尿路感染為院外感染的第2位原因，但最近資料顯示為第3位全球每年1.5億人罹患尿路感染，所消耗的醫(yī)療費(fèi)用約為60億美元美國(guó)每年超過800萬(wàn)人就診（多為膀胱炎），超過10萬(wàn)人住院（多為腎盂腎炎）尿路感染占院內(nèi)感染的35-45％，為院內(nèi)GNB敗血癥的首位原因院內(nèi)尿感約50-80％系留置導(dǎo)尿管或其它裝置所致,尿路感染發(fā)生率Clin Infect Dis 2000,3

2、0:152-6,前瞻性研究顯示青年女性(18-35歲)發(fā)生率為0.5-0.7次/人.年40-50％女性一生中曾發(fā)生癥狀性尿路感染65歲以上老人尿路感染發(fā)生率女性為9.3％，男性為2.5－11％女性菌尿發(fā)生率65-70歲為10-15%，>80歲為15-20％,菌尿的發(fā)生率Infect Med 1999,16:533-40,入侵途徑,上行途徑：非常重要，絕大部分尿感有其所致血源途徑：見于敗血癥、心內(nèi)膜炎時(shí)，致病菌多為葡萄球菌

3、和白色念珠菌淋巴途徑：非重要途徑,尿路感染的分類,感染部位： --下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎） --上尿路（輸尿管炎、腎盂腎炎、腎膿腫）發(fā)作形式初發(fā)或孤立發(fā)作 反復(fù)發(fā)作性感染：每年發(fā)作≥3次或每半年發(fā)作≥2次(不包括本次發(fā)作)復(fù)發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后2周之內(nèi)再感染：病原菌不同，多發(fā)生于停藥后2周之外病程：

4、急性、慢性基礎(chǔ)疾患：?jiǎn)渭冃?、?fù)雜性無(wú)癥狀菌尿,尿路感染的分類Clin Infect Dis 1992,15:S216,急性單純性膀胱炎急性單純性腎盂腎炎復(fù)雜性尿路感染（包括男性尿路感染）反復(fù)發(fā)作性尿路感染（復(fù)發(fā)，再感染）無(wú)癥狀性菌尿,病原學(xué),單純性膀胱炎大腸桿菌80％、腐葡菌5－15％，偶見肺桿、奇變及其他病原菌單純腎盂腎炎大腸桿菌80％以上，其它為奇變、肺桿、腐葡等復(fù)雜性尿感多為較耐藥的大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、

5、假單孢菌、沙雷菌、腸球菌、腐葡外的CoNS院內(nèi)尿感G-b約占70％，主要為腸桿菌科和假單胞菌；G+c約占20％，主要為葡萄球菌和腸球菌；近年來(lái)真菌尿感呈增多趨勢(shì),單純性膀胱炎病原學(xué)JAMA,1999;281:736-38,單純性腎盂腎炎病原學(xué)Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,

6、649-659,復(fù)雜性尿感病原學(xué)Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,導(dǎo)尿管相關(guān)尿感病原學(xué)Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University pre

7、ss,1999,649-659,院內(nèi)尿感病原學(xué),急性單純性膀胱炎的危險(xiǎn)因素39th ICAAC ,Abstr1353,P769,性交近期尿路感染史應(yīng)用陰道隔膜-殺精子劑(或僅殺精子劑)性交后未及時(shí)排尿近期應(yīng)用抗生素,反復(fù)發(fā)作尿路感染的危險(xiǎn)因素39th ICAAC, Abstr:1353, P769,母親或家庭尿路感染病史初次發(fā)病年齡<15歲非分泌型者：具有特異性大腸桿菌結(jié)合糖脂（glycolipid）性生活應(yīng)用

8、殺精子劑,絕經(jīng)后反復(fù)發(fā)作性尿路感染危險(xiǎn)因素Clin Infect Dis 2000,30:152-6,尿失禁膀胱膨出膀胱殘尿量增多尿流量減低絕經(jīng)前尿路感染病史泌尿科及婦科手術(shù)非分泌型者陰道菌群改變：乳酸桿菌缺失，大腸埃希菌寄殖增多局部應(yīng)用雌激素效果顯著，UTI發(fā)生率自6次/年下降至0.5次/年,復(fù)雜性尿路感染的復(fù)雜因素Infect Med 1999,16:533-40,復(fù)雜性尿路感染的解剖學(xué)異常Infect Med

9、 1999,16:533-40,尿路梗阻結(jié)石（腎、膀胱、前列腺）先天性異常前列腺梗阻（良性、腫瘤）囊腫狹窄（尿道、輸尿管）腫瘤（腎、膀胱、前列腺）膀胱輸尿管返流神經(jīng)性膀胱（糖尿病、截癱）非阻塞性結(jié)石異物：尿道或尿路插管或其他引流裝置外科手術(shù)所致的回腸襻,實(shí)驗(yàn)室診斷,尿常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：可輕度上升至肉眼血尿亞硝酸鹽試驗(yàn)：高度特異性，但敏感性較差, 部分抗生素可致

10、假陽(yáng)性尿細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)：鏡檢未離心標(biāo)本1cfu/HP相當(dāng)于培養(yǎng)105cfu/ml細(xì)菌培養(yǎng)：定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥ 105cfu/ml，男性、G(+)C、真菌、特殊培養(yǎng)條件菌≥104cfu/ml血培養(yǎng)：急性腎盂腎炎時(shí)約15－20％陽(yáng)性,定位診斷,臨床癥狀、體征輸尿管尿定量培養(yǎng)：最為可靠膀胱沖洗：最為常用血清抗體：上尿路感染時(shí)產(chǎn)生高價(jià)血清抗體，但敏感性及特異性均不理想抗體包裹細(xì)菌（ACB）：敏感性88％、特異性76％腎濃縮功能

11、測(cè)定：慢性腎盂腎炎時(shí)減低尿酶（LDH同功酶、 AKP、過氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白測(cè)定C反應(yīng)蛋白測(cè)定治療反應(yīng),影像學(xué)診斷,X線腹部平片X線靜脈腎盂造影超聲波檢查CT檢查同位素檢查,尿路感染分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)Clin Infect Dis 1992,15:S216,尿路感染的抗菌治療原則,給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。初治時(shí)按常見病原菌給藥；獲知藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，必要

12、時(shí)調(diào)整用藥。急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，治療宜用毒性小、口服方便，價(jià)格較低的抗菌藥物，療程通常為3～5 天。,尿路感染的抗菌治療原則,急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的患者宜注射給藥，療程至少14 天，一般2～4周；熱退后可改為口服給藥。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長(zhǎng)，常需4～6周。對(duì)抗菌藥物治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)尿路解剖畸形或功能異常者，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理,急性單純性膀胱炎,病原菌絕大多數(shù)為大腸埃希菌

13、治療宜選用毒性低、口服方便、價(jià)格低廉的藥物門診治療3日療法：選用SMZco、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、1st口服頭孢菌素、氟喹諾酮類、多西環(huán)素等7日療法：呋喃妥因單劑療法：磷霉素氨丁三醇3g有STD危險(xiǎn)因素者，病原體常為沙眼衣原體，宜選用多西環(huán)素100mg bid×7日或阿奇霉素1.0g單劑口服,急性單純性膀胱炎,7日療法適用于癥狀持續(xù)時(shí)間>7日近期尿路感染史應(yīng)用陰道隔膜或/和殺精子劑者年齡>

14、65歲孕婦宜用青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素避免應(yīng)用氟喹諾酮類及多西環(huán)素,急性單純性膀胱炎病原菌的耐藥性JAMA 1999,281:736-38,Comparison of bacterial resistance between ESBLs-producing and non-ESBLs-producing strains of E. coli中國(guó)抗感染化療雜志 2002; 2(1):1-9,急性腎盂腎炎,門診治療適用于低

15、熱、外周血白細(xì)胞正?；蜉p度升高、無(wú)惡心及嘔吐，且依從性良好的輕、中度感染者選用SMZco、口服頭孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸、口服氟喹諾酮類療程14天,急性腎盂腎炎,住院治療適用于高熱、外周血白細(xì)胞顯著升高、嘔吐、脫水、或有膿毒癥的重度感染患者、門診治療無(wú)效者及孕婦根據(jù)尿液涂片革蘭染色結(jié)果予以經(jīng)驗(yàn)治療： 可選用氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦±氨基糖苷類、廣譜頭孢菌素或抗假單胞菌青霉素類±氨基糖苷類注

16、射給藥、氟喹諾酮類腸球菌感染選用氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦±氨基糖苷類；對(duì)青霉素過敏或耐藥者，（去甲）萬(wàn)古霉素?zé)嵬撕螅ㄍǔ?8-72h）序貫繼以口服制劑如氟喹諾酮類、SMZco，如為G+c予以阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸療程14日，傳統(tǒng)療法需靜脈給藥4-6周,復(fù)雜性尿路感染,首要治療在于盡可能去除復(fù)雜因素由于復(fù)雜性尿路感染病原菌耐藥程度高，需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物門診治療適用于無(wú)惡心、嘔吐的輕中度感染口

17、服頭孢菌素類、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、氟喹諾酮類 ，SMZco適用于敏感菌所致感染療程10－14天孕婦：青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素對(duì)不能矯正尿路異常及不宜手術(shù)的患者，感染控制后可予以長(zhǎng)期小劑量抗菌藥物控制性治療,復(fù)雜性尿路感染,住院治療適用于重度感染或/和疑及菌血癥者首先尿液涂片革蘭染色結(jié)果予以經(jīng)驗(yàn)治療： 靜滴青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨曲南、碳青霉烯類，必要時(shí)必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類熱退后序貫繼以口服劑

18、總療程14－21天，至少10－14日,復(fù)雜性尿路感染病原菌的耐藥性Infect Med 1999,16:533-40,男性尿感,50歲以下罕見，特別是年齡<40歲患者罹患尿路感染，細(xì)菌常累及前列腺或/和腎臟，且男性尿路感染常與前列腺肥大、結(jié)石、尿路梗阻或膀胱排空能力減退有關(guān)，因此男性尿路感染一般視為復(fù)雜性尿路感染易患因素：同性戀、包皮過長(zhǎng)、性伙伴陰道中尿感病原菌寄殖、HIV感染/AIDS患者CD4<200/mm3治療：

19、SMZco、TMP、氟喹諾酮類、多西環(huán)素、米諾環(huán)素療程10－14日，至少7日禁用短程療法,導(dǎo)尿管相關(guān)尿感 Infct Dis Clin Pract 1995,4:446,發(fā)生率3-10％/日，全美每年>100萬(wàn)院內(nèi)GNB敗血癥的首位原因治療首選拔除或更換留置時(shí)間超過2周的導(dǎo)尿管根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素經(jīng)驗(yàn)治療方案同復(fù)雜性尿路感染念珠菌屬等真菌感染，可酌情應(yīng)用吡咯類或氟胞嘧啶，必要時(shí)予以兩性霉素B靜脈繼以

20、口服總療程14天,反復(fù)發(fā)作性尿路感染,治療策略發(fā)作時(shí)抗菌藥物治療長(zhǎng)期預(yù)防：非育齡婦女尿路感染半年發(fā)作≥2次或每年發(fā)作≥3次、5歲以下兒童3－4度返流，療程至少半年性生活后預(yù)防絕經(jīng)后婦女陰道局部應(yīng)用雌激素軟膏，可降低尿路感染的發(fā)生率,無(wú)癥狀菌尿,一般不需治療治療指征：孕婦、尿路診療操作前后、學(xué)齡前兒童、糖尿病及免疫缺陷者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用抗菌藥物5歲以下兒童，如存在膀胱輸尿管返流，若不治療可導(dǎo)致腎損害孕婦如不治療可

21、引起腎盂腎炎、早產(chǎn)、低體重兒孕婦菌尿：口服青霉素類、頭孢菌素類、或磷霉素3日療法神經(jīng)性膀胱和老年性菌尿一般不需治療，但應(yīng)定期隨訪,病原治療,前列腺炎,約50％男性一生中曾罹患前列腺炎感染途徑：血源性、上行性、淋巴擴(kuò)散易患因素：飲酒過度、縱欲和不適當(dāng)性交、受寒、騎車、騎馬等常見誘因：尿道機(jī)械操作、前列腺手術(shù)，但多數(shù)患者無(wú)明顯誘因治療原則藥物必須滲透至前列腺 藥物對(duì)病原體具抗菌活性分類：急性、慢性、無(wú)菌性

22、,急性前列腺炎,通常為青年男性臨床表現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、局部疼痛、尿路刺激征前列腺腫大—禁止按摩前列腺分泌物WBC≥15/HP病原菌：大腸埃希菌75%，次為肺炎克雷伯桿菌、變形菌屬、腸球菌屬、假單胞菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬，淋球菌、葡萄球菌少見選用藥物：磺胺類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類，氨芐西林、阿莫西林、口服頭孢菌素、氨基糖苷類亦有一定療效療程至少14天，通常需4周,慢性前列腺炎,男性尿路感染反復(fù)發(fā)作的最常見原因臨床表現(xiàn)非特異

23、性尿路感染癥狀許多患者可無(wú)癥狀前列腺通常正常大小前列腺分泌物WBC≥15/HP病原菌：大腸埃希菌80%、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形菌屬、腸球菌屬、表葡菌和金葡菌并非少見，衣原體亦為常見病原，亦可為混合感染選用藥物：磺胺類、氟喹諾酮類療程4～12周，一般為4～6周部分病例需手術(shù)治療,無(wú)菌性前列腺炎,病因不清，可能系少量細(xì)菌或衣原體、脲原體、支原體所致抗菌藥物四環(huán)素類：多西環(huán)素、米諾環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、克拉霉素、羅