醫(yī)藥衛(wèi)生腦缺血急性腦梗死的影像學(xué)表現(xiàn)

1、,,,,腦缺血 ——急性腦梗死的影像學(xué)表現(xiàn),,大綱,總論缺血的CT早期征象CTA及CT灌注的價(jià)值MRI的影像表現(xiàn),總論,急性腦梗死影像檢查的目的排外出血鑒別不可逆的壞死與可逆的損害（壞死組織與存在風(fēng)險(xiǎn)的組織）鑒別顱內(nèi)外大血管的阻塞或狹窄最終的目的是：決定患者是否采取溶栓治療,缺血半影區(qū)（半暗帶）,紅色缺血半影區(qū)代表可逆性損傷黑色區(qū)域代表壞死組織,CT的早期征象,腦組織密度減低豆?fàn)詈四：?/p>

2、大腦中動脈征島帶征灰白質(zhì)界限消失,CT的優(yōu)勢是24小時(shí)有效，并且是出血的金標(biāo)準(zhǔn)出血在MR上表現(xiàn)可能是非常令人困惑的在CT上有60﹪的梗死在3~6小時(shí)內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)，而事實(shí)上24小時(shí)內(nèi)所有的梗死都可以發(fā)現(xiàn)CT診斷中風(fēng)的綜合敏感性為64 ﹪，特異性為85 ﹪,腦組織密度減低,缺血導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉離子泵衰竭形成細(xì)胞毒性水腫，進(jìn)而造成腦組織密度減低鈉離子泵的衰竭是由于ATP供應(yīng)不足腦組織含水量升高1 ﹪CT密度降低2.5HU左側(cè)的病

3、人出現(xiàn)右側(cè)大腦半球密度減低這是非常典型的梗死，典型的部位（大腦中動脈供血區(qū)），同時(shí)累及惠白質(zhì),大腦中動脈梗死：六小時(shí)內(nèi)CT上出現(xiàn)低密度區(qū)代表不可逆性腦損害,腦組織密度減低＝不可逆損害,假如6小時(shí)內(nèi)CT發(fā)現(xiàn)低密度影，高度提示是不可逆的腦損傷。當(dāng)表現(xiàn)為中風(fēng)癥狀的病人在頭六小時(shí)內(nèi)個(gè)CT上表現(xiàn)為腦組織密度減低，代表著更廣泛的梗死范圍，更嚴(yán)重的癥狀，不樂觀的臨床過程，并且出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此無論何時(shí)看到中風(fēng)病人出現(xiàn)低密度影，這意味著一個(gè)壞消

4、息。CT上無低密度影代表一個(gè)好征象。,豆?fàn)詈嘶蚧坠?jié)模糊是梗死的一個(gè)重要征象。見于大腦中動脈梗死。是最早的及最常見的征象之一。在大腦中動脈梗死中，基底節(jié)幾乎總是受累,豆?fàn)詈四：?豆?fàn)詈嘶蚧坠?jié)模糊,島帶征,島葉密度減低并腫脹對于大腦中動脈區(qū)梗死，這是一個(gè)非常有提示意義但又很細(xì)微的早期征像（容易漏掉）這個(gè)區(qū)域?qū)δX缺血是非常敏感的，因?yàn)樗h(yuǎn)離側(cè)枝循環(huán)需要與單純性腦炎相鑒別,大腦中動脈征,這是大腦中動脈內(nèi)的血栓或栓子所致左側(cè)

5、病例顯示一個(gè)高密度的大腦中動脈CTA顯示大腦中動脈遠(yuǎn)端閉塞,出血性腦梗死,15﹪大腦中動脈梗死表現(xiàn)為腦出血,出血通常在CT上顯示得更清楚，但MRI梯度回波序列也可以顯示,CTA,一旦診斷腦梗死，CTA可以幫助明確受累的血管,正常CTA,看一看，你發(fā)現(xiàn)了什么？,CTA提示左側(cè)大腦中動脈梗死,CT灌注,用CT或MRI彌散成像，我們可以對梗死的區(qū)域有個(gè)直觀的印象，但不能排除更大范圍的缺血半影區(qū)使用灌注成像我們可以監(jiān)測碘劑團(tuán)注通過大腦血管系

6、統(tǒng)的首次通過灌注將告訴我們哪些區(qū)域是缺血半影區(qū)將近26 ﹪的病人需要灌注掃描以獲取恰當(dāng)?shù)脑\斷，CT灌注的局限性是有限的掃描范圍,病人首先做了平掃CT假如有出血，就不再需要其它檢查了但是平掃CT顯示正常，于是患者進(jìn)行了一個(gè)CT灌注，顯示了一個(gè)灌注缺損區(qū)隨后進(jìn)一步CTA檢查，顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈剝離,MRI,在PD ∕ T2和Flair序列上梗死表現(xiàn)為高信號。這些序列可以顯示24小時(shí)內(nèi)80 ﹪的梗死。但是在發(fā)病2~4小時(shí)也可

7、以表現(xiàn)為陰性。,在左側(cè)T2和Flair序列上顯示大腦中動脈供血區(qū)高信號。注意豆?fàn)詈撕图皪u葉皮質(zhì)的異常信號,MR上出現(xiàn)高密度＝不可逆的腦缺血損害,常規(guī)序列中的高信號就類似于CT中的低密度。這是不可逆的細(xì)胞損害結(jié)果。所以高信號也意味著懷消息：死亡的腦組織,Diffusion Weighted Imaging（DWI),DWI是診斷梗死最敏感的序列DWI對于細(xì)胞外水腫引起的細(xì)胞外水分子的彌散受限是非常的敏感正常的水質(zhì)子可以自由的

8、在細(xì)胞內(nèi)外彌散DWI高信號代表水質(zhì)子彌散受限,DWI顯示大腦后、大腦前、大腦中動脈梗死,看一看，發(fā)現(xiàn)什么了？,DWI非常清楚的顯示了梗死的部位所以DWI序列又稱為中風(fēng)序列,當(dāng)我們對比T2WI和DWI序列，我們將會注意到：在急性期T2可能是正常的，但是之后梗死區(qū)將會變成高信號T2WI序列高信號將在7~30天內(nèi)到達(dá)高峰，之后開始減低DWI在急性期就表現(xiàn)為陽性，并在7天后變得最亮DWI將會在三周內(nèi)都表現(xiàn)為陽性（DWI在脊髓梗死中僅

9、會在一周內(nèi)都表現(xiàn)為陽性）ACD將會是低信號，并在24小時(shí)達(dá)到高峰，之后信號開始增高，并且在慢性期變成高信號,信號強(qiáng)度隨時(shí)間的變化,DWI的假性正常,正常的DWI,梗死后二周出現(xiàn)DWI的假陰性,最初，人們認(rèn)為DWI上所有的高信號代表壞死組織現(xiàn)在某些觀點(diǎn)認(rèn)為這其中可能存在可逆性的損害假如你對比急性的DWI和慢性的T2WI序列，你將會注意到DWI的受累范圍超過了最終的梗死區(qū)域,Perfusion MR Imaging,MR灌注與CT

10、灌注是類似的靜脈團(tuán)注Gd-DTPA采用多回序列以提高時(shí)間分辨率采用T2梯度回波使磁化率信號改變最大化,異常灌注的區(qū)域可以是壞死組織或存在壞死風(fēng)險(xiǎn)的組織結(jié)合彌散及灌注影像可以幫助我們確認(rèn)那些存在壞死風(fēng)險(xiǎn)的組織，亦即所謂的缺血半影區(qū),在左側(cè)首先一個(gè)DWI顯示一個(gè)不可逆的壞死中間圖像顯示灌注不足的范圍更大右側(cè)是彌散-灌注的結(jié)合像藍(lán)色顯示缺血半影區(qū)，這些組織是可以通過治療獲得恢復(fù)的,Diffusion in yellow.

11、Perfusion in red. Mismatch in blue is penumbra.,發(fā)病一小時(shí)后行MR掃描，你發(fā)現(xiàn)了什么？,DWI序列上顯示一個(gè)右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)的廣泛的彌散受阻基底節(jié)同時(shí)受累彌散成像病變范圍與DWI一致，說明病變屬于壞死組織，溶栓治療是不需要的,另一個(gè)大腦中動脈梗死。CT上清楚的顯示低密度區(qū)（亦即：不可逆壞死）DWI與灌注與其范圍一致，所以溶栓治療是不需要的,另一病人的DWI與ACD