急性腦梗死的ct診斷

1、急性腦梗死的CT診斷,Doctor X.,主要內(nèi)容,概述腦梗死病因腦梗死臨床癥狀腦梗死病理腦梗死CT的早期征象腦組織密度減低豆?fàn)詈四：龒u帶征腦梗死的CT診斷,腦梗死分期腦梗死CT檢查目的缺血半暗帶腦動脈高密度征灰白質(zhì)界限消失腦溝、腦回變窄,腦梗死病因,腦的大、中等管徑動脈粥樣硬化、繼發(fā)血栓形成或脫落，導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞，引起病變血管供應(yīng)區(qū)腦組織壞死。,腦梗死臨床,腦梗死臨床癥狀多見50-60歲，患有動脈硬化

2、、糖尿病、高血脂癥患者，常于休息或睡眠時發(fā)病。臨床表現(xiàn)依梗死區(qū)部位不同而異，常見偏癱、偏身感覺障礙、偏盲失語，小腦腦干梗死常有共濟失調(diào)、吞咽困難、嗆咳等。,腦梗死病理,缺血3h：線粒體腫脹，星形細(xì)胞軸突水腫；缺血6-12h：細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞缺血1-2d：伴局部水腫缺血3d：點狀出血缺血1w：中心壞死缺血3w：中央液化,腦梗死影像學(xué)分期,超急性期：11d,腦梗死CT檢查目的,急性腦梗死影像檢查的目的除外出血；鑒別不可逆的壞死與

3、可逆的損害（壞死組織與存在風(fēng)險的組織）；鑒別顱內(nèi)外大血管的阻塞或狹窄。最終的目的是：決定患者是否采取溶栓治療。,缺血半暗帶,急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個缺血邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱為半暗帶（PWI-DWI）。如果血流馬上恢復(fù)，功能可恢復(fù)正常；若缺血加重細(xì)胞進(jìn)入膜衰竭，成為梗死擴大部分。,缺血半暗帶,紅色缺血半影區(qū)代表可逆性損傷黑色區(qū)域代表壞死組織,,缺血閾與半暗帶理論為早期溶栓復(fù)流

4、治療急性腦梗死帶來希望，臨床治療的目的就是搶救半暗帶。目前認(rèn)為迅速溶解血栓，恢復(fù)血流是最基本、最有希望的治療方法。大量的研究證明：血管閉塞3-6個小時內(nèi)恢復(fù)血流，半暗帶還可能挽救，超過這段時間后恢復(fù)血流，不但難于挽救腦細(xì)胞，還可能引起再灌流損傷，繼發(fā)出血、腦水腫。,CT早期征象,腦組織密度減低豆?fàn)詈四：龒u帶征大腦動脈高密度征灰白質(zhì)界限消失腦回腫脹，腦溝變窄,,CT的優(yōu)勢是24小時有效，并且對出血的診斷較為直觀。出血在MR上

5、表現(xiàn)可能是非常令人困惑的。在CT上有60﹪的梗死在3-6小時內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)，而事實上24小時內(nèi)所有的梗死都可以發(fā)現(xiàn)。CT診斷中風(fēng)的綜合敏感性為64﹪，特異性為85﹪。,缺血導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉離子泵衰竭形成細(xì)胞毒性水腫，進(jìn)而造成腦組織密度減低。鈉離子泵的衰竭是由于ATP供應(yīng)不足。腦組織含水量升高1﹪，CT密度降低2.5HU。左側(cè)的病人出現(xiàn)右側(cè)大腦半球密度減低，這是非常典型的梗死，典型的部位（大腦中動脈供血區(qū)），同時累及灰白質(zhì)。,大腦中動脈

6、梗死：六小時內(nèi)CT上出現(xiàn)低密度區(qū)代表不可逆性腦損害!,腦組織密度減低,腦組織密度減低＝不可逆損害,假如6小時內(nèi)CT發(fā)現(xiàn)低密度影，高度提示是不可逆的腦損傷。當(dāng)表現(xiàn)為中風(fēng)癥狀的病人在頭6小時內(nèi)個CT上表現(xiàn)為腦組織密度減低，代表著更廣泛的梗死范圍，更嚴(yán)重的癥狀，不樂觀的臨床過程，并且出血的風(fēng)險更高。因此無論何時看到中風(fēng)病人出現(xiàn)低密度影，這意味著一個壞消息。CT上無低密度影代表一個好征象。,豆?fàn)詈四：?豆?fàn)詈嘶蚧坠?jié)模糊是梗死的一個重要征

7、象。見于大腦中動脈梗死，是最早的及最常見的征象之一。在大腦中動脈梗死中，基底節(jié)幾乎總是受累。,豆?fàn)詈嘶蚧坠?jié)模糊,,豆?fàn)詈溯喞：?，密度與腦白質(zhì)一致或稍低。,島帶征,表現(xiàn)為島葉灰質(zhì)、白質(zhì)界限模糊，呈均一的淡的低密度影。對于大腦中動脈區(qū)梗死，這是一個非常有提示意義但又很細(xì)微的早期征像（容易漏掉）。這個區(qū)域?qū)δX缺血是非常敏感的，因為它遠(yuǎn)離側(cè)枝循環(huán)。需要與單純性皰疹性腦炎相鑒別。,,看一看，你發(fā)現(xiàn)了什么？,,有作者發(fā)現(xiàn)，腦梗死后30

8、min既可顯示硬膜外壓增高，提示有腦水腫，缺血性腦水腫在不同解剖部位和水腫及缺血壞死的不同程度分別引起不同的表現(xiàn)。豆?fàn)詈四：髟?h內(nèi)出現(xiàn)頻率最高，島帶征及在6-12h出現(xiàn)最多，低密度灶在12-24h出現(xiàn)率最高。,腦動脈高密度征,腦動脈高密度征指腦動脈管狀或點狀密度增高，CT值77-89Hu（正常42-53Hu）。腦動脈高密度征是腦梗死最早期征象之一腦動脈高密度征包括：大腦中動脈高密度征大腦中動脈點征大腦后動脈高密度征椎基

9、底動脈點征,腦動脈高密度征,這是大腦中動脈內(nèi)的血栓或栓子所致。左側(cè)病例顯示一個高密度的大腦中動脈。CTA顯示大腦中動脈遠(yuǎn)端閉塞。,大腦中動脈高密度征,11天后復(fù)查,女，53歲。以左側(cè)體活動不靈3小時來診。CT顯示右側(cè)大腦中動脈高密度征等超急性期腦梗塞征象。,大腦中動脈點征,右側(cè)顳葉、島葉、基底節(jié)片狀低密度，大腦中動脈側(cè)裂池段點狀高密度。,女性，45歲。右側(cè)肢體麻木伴言語不清4小時。 CT示左側(cè)側(cè)裂池大腦中動脈點狀高密度。,大腦后動脈

10、高密度征,大腦后動脈近段節(jié)段性高密度，CTA示右側(cè)大腦后動脈截斷。,椎動脈高密度征,,CT平掃中，正常血管表現(xiàn)為軟組織密度，血栓栓子和阻塞的血管密度增高。大腦中動脈高密度征表示M1段內(nèi)的血栓栓子。大腦中動脈點征表示位于外側(cè)裂池的大腦中動脈分支（M2或M3段）內(nèi)的血栓栓子。在軸位圖像上，M1段呈條狀；M2或M3段與掃描層面垂直，呈點狀。,大腦中動脈點征和大腦中動脈高密度征是MCA在不同水平梗死的CT表現(xiàn),突發(fā)右側(cè)肢體無力1h，CT示

11、左側(cè)側(cè)裂池大腦中動脈點狀高密度。1天后MR DWI示左側(cè)島葉、顳葉斑片狀高信號，T2*WI左側(cè)側(cè)裂池大腦中動脈擴大的點狀低信號，MRA示左側(cè)大腦中動脈M2段截斷。,,雖然大腦中動脈點征在超急性梗死病例中的出現(xiàn)率并不高，但此征在MCA分支梗死的診斷和治療方案的制定、評估預(yù)后方面有很大幫助，單獨的大腦中動脈點征比大腦中動脈高密度征有較好的預(yù)后。Somford等研究發(fā)現(xiàn)，在MCA供血區(qū)梗死的病例中，出現(xiàn)大腦中動脈高密度征者有較長的住院時間及

12、較差的短期預(yù)后，明顯比單獨出現(xiàn)大腦中動脈點征或無大腦中動脈高密度征者差。,敏感性、特異性,根據(jù)多組文獻(xiàn)報道，腦動脈高密度征的敏感性和特異性差別較大，敏感性69.0%-100%，特異性82.8%-100%。我們認(rèn)為，造成差異的原因有：檢查時間不同，出現(xiàn)率各異；診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異；檢查條件也可能是一個原因。,,Leary等發(fā)現(xiàn)年輕患者和血小板計數(shù)高的患者大腦中動脈點征檢出率高，可能的因素是：年輕患者比年長患者動脈壁的鈣化少，而動脈壁鈣

13、化會模糊管腔內(nèi)的血栓；年長患者形成的血凝塊密度較低；血小板計數(shù)高的患者血栓內(nèi)的紅細(xì)胞和血小板比較致密，使CT值增高。,腦動脈高密度征假陽性,血管內(nèi)紅細(xì)胞比容升高文獻(xiàn)報道，平均紅細(xì)胞比容升高至43.5%時可出現(xiàn)高密度。血管壁密度增高一般認(rèn)為是血管壁鈣化引起，在老年人，尤其高血壓、糖尿病患者顯示率高。,腦動脈密度增高-紅細(xì)胞比容增高,腦動脈密度增高-紅細(xì)胞比容增高,動脈壁鈣化-動脈硬化,,紅細(xì)胞比容升高或鈣化所致大腦中動脈高密度一

14、般是雙側(cè)的，伴或不伴有基底動脈高密度，其臨床上亦無神經(jīng)定位體征。動脈粥樣硬化主要累及頸內(nèi)動脈、MCA主干（M1段）和基底動脈等顱內(nèi)大動脈，較少累及MCA M2段以及遠(yuǎn)的較小口徑的動脈。因而，M2段及以遠(yuǎn)動脈的高密度影被認(rèn)為主要是血栓栓子而不是鈣化的動脈粥樣斑塊。,,血栓或栓塞引起大腦中動脈高密度一般單側(cè)，并伴相應(yīng)臨床癥狀及體征。組織學(xué)證實高密度的MCA內(nèi)是由紅細(xì)胞、纖維蛋白及細(xì)胞碎片構(gòu)成的血凝塊。,前循環(huán)缺氧致腦水腫，反襯血管高密度

15、,假陰性,在層厚10mm病例掃描中，可能出現(xiàn)假陰性，即因為容積效應(yīng)使密度降低，可改用3-5mm層掃描消除假陰性。另外，栓子密度偏低也是假陰性的重要原因。,診斷標(biāo)準(zhǔn),腦動脈高密度征/點征陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)動脈密度增高，高于參照動脈。有相應(yīng)的臨床癥狀或體征。排除動脈壁鈣化。沒有使用造影劑。,嚴(yán)格意義上的腦動脈高密度征陽性，即符合上述診斷4標(biāo)準(zhǔn)的，特異性為100%。,,雖然有假陽性，但在已出現(xiàn)腦梗死癥狀的病人，腦動脈動脈征有極高的

16、診斷價值。當(dāng)同時合并有其他早期腦梗死的征象時，腦動脈高密度征可靠性更高。,腦溝、腦裂變窄,左側(cè)大腦中動脈高密度征陽性，左側(cè)額葉、島葉腦溝、腦裂變窄，灰白質(zhì)界限消失,灰白質(zhì)界限消失,右側(cè)額葉、島葉灰白質(zhì)界限不清,腦梗死的CT診斷,腦梗死的早期征象仔細(xì)觀察，尋找早期征象低密度≠早期腦梗死臨床癥狀與體征!!!!!,腦梗死的早期診斷離不開具體的臨床癥狀與體征。,復(fù)習(xí),概述腦梗死病理腦梗死分期腦梗死CT的早期征象腦組織密度減低豆