脳出血腦梗死鑒別診斷

1、腦出血與腦梗死的鑒別診斷,,腦出血,1．概念：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)生性腦出血，占急性腦血管病的20％～30％。。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。腦出血的患者往往由于情緒激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中多數(shù)留有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語(yǔ)吞咽障礙等后遺癥,腦出血,2．病因 最常見(jiàn)的病因是高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化，其他病因包括腦動(dòng)靜

2、脈畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、梗死后出血等。 3．流行病學(xué) 年發(fā)病率為(60～80)／10萬(wàn)，急性期病死率為30％～40％，是急性腦血管病中最高的。其中大腦半球的出血約占80％，腦干和小腦的出血約占20％。,4．臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)，通常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，出血前多無(wú)預(yù)兆，半數(shù)患者出現(xiàn)頭痛并很劇烈，常見(jiàn)嘔吐，出血后血壓明顯升高，臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰，臨床癥狀體征因出血部位及出

3、血量不同而異，基底核，丘腦與內(nèi)囊出血引起輕偏癱是常見(jiàn)的早期癥狀；少數(shù)病例出現(xiàn)癇性發(fā)作，常為局灶性；重癥者迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷。1.運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言障礙：運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱為多見(jiàn)；言語(yǔ)障礙主要表現(xiàn)為失語(yǔ)和言語(yǔ)含糊不清。2.嘔吐：約一半的患者發(fā)生嘔吐，可能與腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。3.意識(shí)障礙：表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時(shí)間內(nèi)大量出血，大多會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙。4.眼部癥狀

4、：瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝的患者；還可以有偏盲和眼球活動(dòng)障礙。腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)（凝視麻痹）。5.頭痛頭暈：頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時(shí)，疼痛可以發(fā)展到整個(gè)頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時(shí)。,腦出血,5．輔助檢查 (1)頭顱CT是確診腦出血的首選檢查，早期在cT上表現(xiàn)為圓形或類(lèi)圓形的高密度影，邊界清楚。cT可準(zhǔn)確顯示出血的部位、大小等，有助于

5、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。 (2)頭顱MRI 對(duì)腦出血的診斷價(jià)值不如cT，MRI的表現(xiàn)取決于血腫所含血紅蛋白量的變化。,腦出血,6．診斷：中老年患者在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀以及頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀應(yīng)考慮腦出血的可能，結(jié)合頭顱CT檢查，可以迅速明確診斷。腦出血診斷主要依據(jù)： (1)大多數(shù)為50歲以上，較長(zhǎng)期的高血壓動(dòng)脈硬化病史。 (2)體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，有頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙等癥

6、狀。 (3)發(fā)病快，在幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肢體功能障礙及顱內(nèi)壓增高的癥狀 (4)查體有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 (5)腦CT掃描檢查可見(jiàn)腦內(nèi)血腫呈高密度區(qū)域，對(duì)直徑＞1.5cm的血腫均可精確地示，可確定出血的部位，血腫大小，是否破入腦室，有無(wú)腦水腫和腦疝形成，確診以腦CT掃描見(jiàn)到出血病灶為準(zhǔn)，CT對(duì)腦出血幾乎100%診斷。 (6)腰穿可見(jiàn)血性腦脊液，目前已很少根據(jù)腦脊液診斷腦出血。,腦出血,進(jìn)一步檢查 彩色多普勒超聲檢查

7、(TCD)，頸部血管超聲，磁共振血管成像(MRA)，cT血管造影(cTA)，數(shù)字減影血管造影(DSA)等檢查，可評(píng)估或直接看到顱內(nèi)外血管的狹窄或閉塞情況。,腦出血,治療原則:為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理維持生命功能。防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)。1.一般應(yīng)臥床休息2～4周，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓升高。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識(shí)改變。2.保持呼

8、吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要時(shí)及時(shí)行氣管插管或切開(kāi)術(shù)；有意識(shí)障礙、消化道出血者禁食24～48小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)排空胃內(nèi)容物。3.水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)，每日入液量可按尿量+500ml計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐，維持中心靜脈壓在5～12mmHg水平。注意防止水電解質(zhì)紊亂，以免加重腦水腫。每日補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、糖類(lèi)、補(bǔ)充熱量，必要時(shí)給脂肪乳劑注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合劑等。4.調(diào)整血糖，血糖過(guò)高或過(guò)低者，應(yīng)及時(shí)糾正，維

9、持血糖水平在6～9mmol/L之間。5.明顯頭痛、過(guò)度煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。6.降低顱內(nèi)壓，腦出血后腦水腫約在48小時(shí)達(dá)到高峰，維持3～5天后逐漸消退，可持續(xù)2～3周或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。7.一般來(lái)說(shuō)，病情危重致顱內(nèi)壓過(guò)高出現(xiàn)腦疝，內(nèi)科保守治療效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。

10、8.康復(fù)治療，腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。早期分階段綜合康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益。,腦梗死,1．概念：腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，臨床出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性神經(jīng)體征。腦梗死的臨床常見(jiàn)類(lèi)型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中的80%。與其關(guān)系密切的疾病有：糖尿病、肥胖、高血壓

11、、風(fēng)濕性心臟病、心律失常、各種原因的脫水、各種動(dòng)脈炎、休克、血壓下降過(guò)快過(guò)大等。臨床表現(xiàn)以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言語(yǔ)障礙、智力障礙為主要特征。,腦梗死,2．病因：臨床上常見(jiàn)的有腦血栓形成、腦栓塞等。前者是由于動(dòng)脈狹窄，管腔內(nèi)逐漸形成血栓而最終阻塞動(dòng)脈所致。后者則是因血流中被稱為栓子的異常物質(zhì)阻塞動(dòng)脈引起，例如某些心臟病心腔內(nèi)血栓脫落的栓子。 3．流行病學(xué)：我國(guó)城市腦卒中的年發(fā)病率約為219／10萬(wàn)，農(nóng)村地區(qū)約為185／10萬(wàn)

12、。全國(guó)每年新發(fā)腦卒巾患者約為200萬(wàn)人。我國(guó)腦血管病的地理分布呈現(xiàn)北高南低，東高西低的發(fā)病趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)腦卒中的發(fā)病率和病死率男性顯著高于女性，并且在35歲以后呈急劇上升趨勢(shì)。,腦梗死,4．臨床表現(xiàn) 腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無(wú)其他疾病以及有無(wú)合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒(méi)有癥狀，即無(wú)癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有

13、肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷，死亡，如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見(jiàn)。常見(jiàn)的癥狀有：（1）主觀癥狀 頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和（或）感覺(jué)性失語(yǔ)甚至昏迷。（2）腦神經(jīng)癥狀 雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。（3）軀體癥狀 肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺(jué)減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力、大小便失禁等。,腦梗死

14、,5．輔助檢查 (1)頭顱CT常規(guī)進(jìn)行頭顱CT檢查，多數(shù)病例發(fā)病24小時(shí)后逐漸顯示低密度梗死灶，對(duì)于急性卒中期患者，頭顱CT是最常用的影像學(xué)檢查手段，它對(duì)于發(fā)病早期腦梗死與腦出血的鑒別很重要，缺點(diǎn)是對(duì)小腦和腦干病變及小梗死灶顯示不佳。 (2)頭顱MRI 腦梗死發(fā)生數(shù)小時(shí)后，可顯示T．低信號(hào)，T：高信號(hào)的病變，與CT相比，MRI可發(fā)現(xiàn)腦干、小腦梗死及小灶梗死。彌散加權(quán)成像(DwI)和灌注加權(quán)成像(Pwl)，可在發(fā)病后

15、數(shù)分鐘內(nèi)檢測(cè)到缺血性改變，其中DWI和PwI顯示的病變范圍相同的區(qū)域?yàn)椴豢赡鎿p傷部位，DwI和PwI的不一致區(qū)為缺皿半暗帶。但MRI診斷急性腦出血不如CT靈敏。,腦梗死,6．診斷依據(jù) 1．中老年患者，有動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險(xiǎn)因素，安靜狀態(tài)下或活動(dòng)中起病，病前有反復(fù)的TIA發(fā)作。 2．癥狀在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)到高峰，出現(xiàn)局灶性的神經(jīng)功能缺損，梗死的范圍與某一動(dòng)脈的供應(yīng)區(qū)域一致。 3．一般意識(shí)清楚，頭顱C

16、T在早期正常，24～48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低密度病灶。 進(jìn)一步檢查 彩色多普勒超聲檢查(TCD)，頸部血管超聲，磁共振血管成像(MRA)，CT血管造影(CTA)，數(shù)字減影血管造影(DSA)等檢查，可評(píng)估或直接看到顱內(nèi)外血管的狹窄或閉塞情況，為腦梗死穩(wěn)定后血管的治療提供依據(jù)。,腦梗死,7．治療1.急性期一般治療治療原則為盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。急性期應(yīng)盡量臥床休息，加強(qiáng)皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護(hù)理，注意

17、水電解質(zhì)的平衡，如起病48～72小時(shí)后仍不能自行進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。應(yīng)當(dāng)把患者的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。由于部分腦梗死患者在急性期生活不能自理，甚至吞咽困難，若不給予合理的營(yíng)養(yǎng)，能量代謝會(huì)很快出現(xiàn)問(wèn)題，這時(shí)即使治療用藥再好也難以收到好的治療效果。2.腦水腫的治療（1）甘露醇 臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水劑之一。（2）10%甘果糖（甘油果糖） 可通過(guò)高滲

18、脫水而發(fā)生藥理作用，還可將甘油代謝生成的能量得到利用進(jìn)入腦代謝過(guò)程，使局部代謝改善，通過(guò)上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量、改善腦代謝。（3）利尿性脫水劑 如呋塞米（速尿）、利尿酸鈉可間斷肌內(nèi)或靜脈注射。（4）腎上腺皮質(zhì)激素 主要是糖皮質(zhì)激素如氫化可的松、可的松等，其分泌和生成受促皮質(zhì)素調(diào)節(jié)，具有抗炎作用、免疫抑制作用、抗休克作用，但一般不常規(guī)使用。（5）人血白蛋白（白蛋白） 人血白蛋白是一種中分

19、子量的膠體在產(chǎn)生膠體滲透壓中起著重要作用，有利于液體保留在血管腔內(nèi)，一般不常規(guī)使用。,腦梗死,3.急性期溶栓治療血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ)，因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復(fù)正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及其功能的損害。溶栓治療可采用鏈激酶、尿激酶。抗凝劑可使用肝素、雙香豆素，用以防止血栓擴(kuò)延和新的血栓發(fā)生。（1）超早期溶栓治療 可能恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。①藥物

20、溶栓 常用尿激酶（UK）：阿替普酶（重組組織型纖溶酶原激活物）；不推薦用鏈激酶（SK）靜脈溶栓，因易引起出血。②動(dòng)脈溶栓療法 作為卒中緊急治療，可在DSA直視下進(jìn)行超選擇介入動(dòng)脈溶栓。尿激酶動(dòng)脈溶栓合用小劑量肝素靜脈滴注，可能對(duì)出現(xiàn)癥狀3～6/h的大腦中動(dòng)脈分布區(qū)卒中者有益。（2）腦保護(hù)治療 在缺血瀑布啟動(dòng)前用藥，可通過(guò)降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制、減輕缺血性腦損傷。包括自由基清除劑過(guò)（氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素E和

21、維生素C、21-氨基類(lèi)固醇等），以及阿片受體阻斷藥納洛酮、電壓門(mén)控性鈣通道阻斷藥、興奮性氨基酸受體阻斷藥和鎂離子等。（3）抗凝治療 為防止血栓擴(kuò)展、進(jìn)展性卒中、溶栓治療后再閉塞等可以短期應(yīng)用。常用藥物包括肝素、肝素鈣（低分子肝素）及華法林等。治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，須備有維生素K、硫酸魚(yú)精蛋白等拮抗藥，處理可能的出血并發(fā)癥。（4）降纖治療 通過(guò)降解血中凍干人纖維蛋白原、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成。可選擇的藥物包

22、括巴曲酶（Batroxobin）、去纖酶（降纖酶）、安克洛酶（Ancrod）蚓激酶等。,,腦梗死和腦出血都屬中風(fēng)，兩者在發(fā)病特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)理等方面有著許多差別?！　?、發(fā)病機(jī)理：腦出血是由于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈血管破裂致使血液流出形成血腫，在顱內(nèi)造成急性占位性病變，屬出血性中風(fēng)。而腦梗塞是在各種原因下導(dǎo)致的腦血管閉塞不通，使得腦組織缺血發(fā)生軟化壞死，屬缺血性中風(fēng)。,2、發(fā)病特點(diǎn)：在發(fā)病年齡上，腦梗塞一般比腦出血略高，多在55~65歲之間；在發(fā)

23、病誘因方面，腦梗塞的發(fā)生是因?yàn)檠獕哼^(guò)低，飲水不足或出汗過(guò)多導(dǎo)致的血液濃縮，飲食不注意引起的血脂過(guò)高，活動(dòng)過(guò)少等因素造成的血流過(guò)緩，而腦出血?jiǎng)t多因?yàn)榍榫w激動(dòng)，過(guò)度緊張或便秘及起坐時(shí)用力過(guò)猛等誘因引起的血壓升高所致；,在發(fā)病狀態(tài)方面，腦梗塞多在安靜狀態(tài)下發(fā)生，比如睡眠或靜坐休息時(shí)，起身時(shí)才發(fā)現(xiàn)身體活動(dòng)不靈活，發(fā)病緩慢，逐漸加重是它的特點(diǎn)，而腦出血多在精神或身體活動(dòng)劇烈時(shí)發(fā)作，發(fā)病急迫，病情較重。,3、病情體征：腦出血病情多較嚴(yán)重，常出現(xiàn)昏迷

24、、二便失調(diào)等重癥，而且不僅可以出現(xiàn)偏癱，還可以出現(xiàn)四肢癱，還有小腦出現(xiàn)時(shí)可以不癱；腦梗塞則病情相對(duì)較輕，一般不出現(xiàn)意識(shí)障礙，出現(xiàn)癱瘓多為偏癱。,4、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查：腦出血在CT可見(jiàn)有高密度區(qū)（血腫），中線結(jié)構(gòu)可有移位，腦脊液多呈血性;腦血栓在CT上顯示為低密度區(qū)(缺血軟化灶)，中線結(jié)構(gòu)不移位，腦脊液無(wú)明顯變化。,5、預(yù)后：在急性期，腦出血的病死率較腦梗塞為高，但在恢復(fù)期，如血腫吸收完全，則后遺癥較輕，而大面積梗塞引起的神經(jīng)功能障礙難以

25、恢復(fù)，往往留有較嚴(yán)重的后遺癥。,沒(méi)有條件進(jìn)行CT或核磁共振檢查的情況如何鑒別,1.腦出血病人多有高血壓和腦動(dòng)脈硬化病史，而腦梗塞病人多有短暫性腦缺血發(fā)作或心臟病史。2.腦出血多在情緒激動(dòng)或用力的情況下發(fā)病，而腦梗塞多在安靜休息時(shí)發(fā)病。3.腦出血發(fā)病急、進(jìn)展快，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，發(fā)病前多無(wú)先兆。而腦梗塞進(jìn)展緩慢，常在1～2天后逐漸加重，發(fā)病前常有短暫性腦缺血發(fā)作病史。,4.腦出血病人發(fā)病后常有頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高的癥狀

26、，且血壓高、意識(shí)障礙重。腦梗塞發(fā)病時(shí)血壓多較正常，神志清醒。5.腦出血病人腰穿腦脊液壓力高，多為血性。而腦梗塞病人腦脊液壓力不高，清晰無(wú)色。6.腦出血病人中樞性呼吸障礙多見(jiàn)，瞳孔常不對(duì)稱，或雙瞳孔縮小，眼球同向偏斜、浮動(dòng)。腦梗塞病人中樞性呼吸障礙少見(jiàn)，瞳孔兩側(cè)對(duì)稱，眼球少見(jiàn)偏斜、浮動(dòng)。,參考文獻(xiàn),臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能應(yīng)試指導(dǎo) 2015版,中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社第八版 病理學(xué) 李玉林主編 人民衛(wèi)生出版社腦中風(fēng)用藥知識(shí)與防治 楊璽編