醫(yī)護團隊合作成都

1、醫(yī)護團隊合作給予慢性病患者更周到的照顧——以糖尿病管理為例,北京廣仁醫(yī)院 主任醫(yī)師 黃萍,醫(yī)護團隊的組建醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作門診管理流程與護士工作方式門診健康教育的組織與實施案例介紹如何保證管理質量提高工作效率,2024/1/18,成都 全科培訓,2,主要討論內容,團隊組建：全科醫(yī)生，全科護士，健康管理師，防保醫(yī)師，社區(qū)工作者/社會志愿者團隊運作：明確分工，緊密合作，目標一致，相互支撐,2024/1/1

2、8,成都 全科培訓,3,慢性病管理醫(yī)護團隊的組建,團隊組建的基礎：培訓統(tǒng)一管理思路程序方法,2024/1/18,成都 全科培訓,4,慢性病管理醫(yī)護團隊的組建,核心：全科醫(yī)生/社區(qū)醫(yī)生掌握全盤計劃，程序，流程，效果評估主要負責診療計劃和實施，善于分工和“派活”,2024/1/18,成都 全科培訓,5,慢性病管理醫(yī)護團隊的分工,協(xié)作：全科護士掌握慢性病管理各個環(huán)節(jié)的細節(jié)，操作要點，規(guī)范流程積極協(xié)作醫(yī)生完成管理內容，重點

3、負責健康教育（群體與個體），能“心領神會”,慢性病管理醫(yī)護團隊的分工（2）,2024/1/18,成都 全科培訓,6,聯(lián)絡與溝通：疾病管理師/健康管理師（防保醫(yī)生或高年資社區(qū)護士擔任）控制進程，了解被服務或被照顧對象的需求，對醫(yī)護團隊服務的評價，風險評價和定期隨訪評估，及時反饋醫(yī)患雙方的意見建議，負責質量評價,慢性病管理醫(yī)護團隊的分工（3）,2024/1/18,成都 全科培訓,7,醫(yī)護團隊的組建醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作門

4、診管理流程與護士工作方式門診健康教育的組織與實施案例介紹如何保證管理質量提高工作效率,2024/1/18,成都 全科培訓,8,主要討論內容,2024/1/18,成都 全科培訓,9,醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作,2024/1/18,成都 全科培訓,10,醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作,2024/1/18,成都 全科培訓,11,醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作,2024/1/18,成都 全科培訓,12,問題清單（例）

5、-轉醫(yī)生,醫(yī)護團隊的組建醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作門診慢性病管理流程及護士工作方式健康教育的組織與實施案例介紹如何保證管理質量提高工作效率,2024/1/18,成都 全科培訓,13,主要討論內容,2024/1/18,成都 全科培訓,14,門診管理流程,注：黃色為護士工作,2024/1/18,成都 全科培訓,15,門診管理流程,2024/1/18,成都 全科培訓,16,門診管理流程,溝通環(huán)境：舒適，環(huán)境安靜安全獨立

6、，保證私密性，適當?shù)淖缓途嚯x設置，醫(yī)患角度選擇報告好消息和“壞消息”治療診查方案的選擇_權衡利與弊待選治療方案的成本效益比的介紹與解釋傾聽與共情患者決斷與下一次隨訪計劃的落實,2024/1/18,成都 全科培訓,17,醫(yī)患溝通,2024/1/18,成都 全科培訓,18,醫(yī)患互動簽訂管理目標書,熱卡計算，（利用計算機電子表格）飲食處方如何做飲食記錄：分3餐，食物生重，克指導加餐：血糖高于正常時，恢復正常后,2024/

7、1/18,成都 全科培訓,19,飲食治療方案,運動處方，注意個體化原則：每餐后30分鐘到1小時后，外出快步走30分鐘達到微微出汗即可；行走困難者可以酌情調整運動方式，如肥胖者可以游泳，或者活動上肢如何調動運動治療動力,2024/1/18,成都 全科培訓,20,運動治療方案,隨診前3天連續(xù)查 空腹，早餐后2小時，午餐后2小時，晚餐前和晚餐后2小時血糖，一周內的臨睡前和凌晨3點血糖并加以記錄針對新患者，血糖未達標患者和已經(jīng)出

8、現(xiàn)心腦腎眼底等合并癥的患者,2024/1/18,成都 全科培訓,21,血糖監(jiān)測-強化監(jiān)測,2024/1/18,成都 全科培訓,22,強化血糖監(jiān)測,隨診前八天，每天查一次血糖，依次檢查空腹，早餐后2小時，午餐前血糖，午餐后2小時，晚餐前血糖，晚餐后2小時，睡前和凌晨3點血糖，并加以記錄。,2024/1/18,成都 全科培訓,23,一般血糖監(jiān)測,2024/1/18,成都 全科培訓,24,一般血糖監(jiān)測,1、如磺脲類，注射人胰島素

9、，為餐前30分鐘用藥2、阿卡波糖，隨餐第一口主食咀嚼服下藥物 二甲雙胍，餐中或餐后服藥3、如主要目的控制空腹血糖，可以睡前服用藥物二 甲雙胍4、注射胰島素類似物，服用瑞格列奈類，用藥后5分鐘可以進餐，或者即刻進餐5、注射部位：早餐、午餐前腹部，血糖控制不好的 患者晚餐前或睡前：其他部位如大腿外側,2024/1/18,成都 全科培訓,25,交代藥物治療細節(jié),討論如何樂觀面對糖尿病情緒穩(wěn)定，態(tài)度樂觀是決

10、定治療成敗的關鍵因素之一承認客觀事實，積極面對配合治療警惕和預防并發(fā)癥提高生活質量和生存質量。,2024/1/18,成都 全科培訓,26,糖尿病患者的心理調適,早起一杯白開水，稀釋血液通便好白天兩勺老陳醋，軟化血管清腸道少量飲酒暢血脈，活血化瘀人不老每天一杯鮮榨汁，補充維他抗衰老十個山楂一勺醋，通便輕松容顏俏半夜起床3口水，及時補水栓不了,2024/1/18,成都 全科培訓,27,討論治療細節(jié)-談喝,能吃能喝不等于健

11、康，胡吃胡喝 身體遭殃，會吃會喝 才是健康，用肚子吃飯求溫飽 ，用嘴吃飯求享受 ，用腦吃飯既飽口福 又保健康提倡 多吃神造食物，少吃人造食物，多積累健康 少積累垃圾,2024/1/18,成都 全科培訓,28,討論治療細節(jié)-談吃飯的哲學思維,2024/1/18,成都 全科培訓,29,慢性病管理中護士工作方式,醫(yī)護團隊的組建醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作門診慢性病管理流程及護士工作方式健康教育的組織與實施案例介紹如何保

12、證管理質量提高工作效率,2024/1/18,成都 全科培訓,30,主要討論內容,對于糖尿病患者，健康教育特別重要中華醫(yī)學會糖尿病分會主任委員楊文英語：糖尿病治療藥物是專門給聰明的醫(yī)生和聰明的病人準備的缺乏糖尿病防治知識，造成大量糖尿病患者治療的失敗和延誤全科醫(yī)護團隊要特別重視對糖尿病患者的健康教育,2024/1/18,成都 全科培訓,31,健康教育重要性,隨機性個體化缺什么補什么為應急的查漏補缺性質的教育（隨時準備好健康

13、處方:如高尿酸血癥如何吃？）,2024/1/18,成都 全科培訓,32,門診臨床中的個體化健康教育,隨時備好的生活處方,2024/1/18,成都 全科培訓,33,提供系統(tǒng)的連續(xù)性健康教育請患者按期參加，每5到7講為一期輪流授課，可以請有經(jīng)驗的老護士主講，全科醫(yī)生最后答疑有利于患者得到系統(tǒng)知識培訓，提高自我管理能力和水平，非常受歡迎,2024/1/18,成都 全科培訓,34,醫(yī)院/社區(qū)的健康課堂,課程設置有計劃積極宣傳，流

14、程設計門診/社區(qū)患者“全覆蓋”邀請積極分子談心得體會組織烹調心得分享等患者小組活動,2024/1/18,成都 全科培訓,35,健康教育的組織與實施,2024/1/18,成都 全科培訓,36,我院的課表,患者的反映——我得糖尿病5年，今天才搞懂怎么吃藥！,課程內容簡練故事引路甩包袱互動，準備小禮品總結提煉，容易理解記憶和操作穿插技能：健身操：伸張正義,2024/1/18,成都 全科培訓,37,如何吸引聽眾？,選擇要

15、管理的重點慢性病選擇患者中的積極分子（熱情，溝通，有時間）組建患者小組和網(wǎng)絡化組織方式協(xié)調活動計劃和內容，強調技能的提高互動與獎勵,2024/1/18,成都 全科培訓,38,患者自我管理小組的活動組織,醫(yī)護團隊的組建醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作門診慢性病管理流程及護士工作方式門診健康教育的組織與實施電話隨訪管理的案例介紹如何保證管理質量提高工作效率,2024/1/18,成都 全科培訓,39,主要討論內容,介紹與

16、問候語：2分鐘；了解最近病情：3分鐘；確定目前用藥，是否需要加、減或調整藥物：3分鐘；完成評價：5分鐘；設立或回顧目標、教育病人、傾聽病人意見：5分鐘；預約下一次電話時間，說“再見”2分鐘。,2024/1/18,成都 全科培訓,40,電話隨訪基本要求總談話時間為15到20分鐘,一位病人原來血糖一直穩(wěn)定今年春節(jié)后發(fā)現(xiàn)血糖明顯高于正常了，病人感到壓力。病人患心肌梗死剛出院不久，不能前來門診看病。電話聯(lián)系中了解到病人進食的熱量

17、與以前沒有增加，只是由于過節(jié)，孩子送了不少干果如開心果，核桃，病人吃得比較多,2024/1/18,成都 全科培訓,41,電話隨訪案例,告訴病人，這些干果熱量一點不比糧食少，甚至還要高一些。如果喜歡吃，應該適當減少主食的攝入量，否則不利血糖控制。病人馬上停服了干果。血糖在一周后恢復正常。,電話隨訪案例,2024/1/18,成都 全科培訓,42,醫(yī)護團隊的組建醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作門診慢性病管理流程及護士工作方式門診健

18、康教育的組織與實施案例介紹如何保證管理質量提高工作效率,2024/1/18,成都 全科培訓,43,主要討論內容,工作痕跡管理注意總結溝通定期如每3個月進行總結和培訓討論取得的進步和存在的問題特別是協(xié)作方面需要改進的地方學習新的管理知識和技能，以不斷提高慢性病防治管理效率和水平,2024/1/18,成都 全科培訓,44,如何保證管理治療與工作效率,2024/1/18,成都 全科培訓,45,高血壓糖尿病社區(qū)干預活動記錄,

19、統(tǒng)一培訓,熟悉流程和醫(yī)護銜接點明確分工，全科醫(yī)生為主體必要預演熟練基本知識及時反饋解決存在問題完善工作記錄定期總結，不斷提高效率與工作質量,2024/1/18,成都 全科培訓,46,小結：醫(yī)護團隊如何密切合作,醫(yī)護團隊大約同時可以管理20-30位患者，約3個月患者病情控制，也學會自我管理病情穩(wěn)定患者進入一般管理再吸納新患者如此往復，一年下來循環(huán)累計能有150—200人,2024/1/18,成都 全科培訓,47,我們的