棘突成型在后路下腰椎椎間融合中的臨床應(yīng)用

1、<p>　　棘突成型在后路下腰椎椎間融合中的臨床應(yīng)用</p><p>　　作者：張國威，林宏生，查振剛，吳 昊，李劼若 </p><p>　　【摘要】 [目的]探討棘突成型應(yīng)用于后路椎間融合治療下腰椎疾病可行性和臨床效果。[方法]應(yīng)用棘突成型于后路椎間融合結(jié)合后路椎弓根釘治療下腰椎疾病77例：腰椎間盤突出癥35例，椎弓根峽部裂并椎體滑脫21例，退行性腰椎滑脫11例，單純椎管狹

2、窄10例。觀察術(shù)后臨床和影像學(xué)結(jié)果。[結(jié)果]5例失隨訪，72例隨訪時(shí)間1～2年，平均17個(gè)月。隨訪期內(nèi),未發(fā)現(xiàn)有內(nèi)固定松動、斷釘斷棒和椎間植骨塊脫出，無滑脫復(fù)發(fā)。術(shù)前椎間隙高度(8.5±1.9) mm，術(shù)后2周(10.9±1.8) mm，最后一次隨訪(10.7±1.7) mm，術(shù)后與術(shù)前對比椎間隙明顯增高(P&lt;0.05)，末次隨訪與術(shù)后對比椎間隙高度無明顯丟失(0.4 </p>

3、<p>　　【關(guān)鍵詞】 棘突成型; 后路椎間融合; 腰椎疾病</p><p>　　Abstract: [Objective]To explore the feasibility and clinical effects of spinous proscess forming in posterior in the treatment of lower lumbar diseases. [Methods

4、]Seventy-seven cases suffered from lower lumbar diseases were treated using spinous proscess forming as interbody fusion material. The cases included 35 of lumbar disc herniation, 21 of spondylolysis, 11 of degenerative

5、spondylolisthesis and 10 of spinal canal stenosis.The clinical data and imaging results were investigated.[Results]Seve</p><p>　　Key words：spinous process forming; posterior lumbar interbody fusion (PLIF); l

6、umbar diseases</p><p>　　近年來，隨著椎弓根釘系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用和椎間融合技術(shù)的改進(jìn)，后路椎間融合(PLIF)手術(shù)在脊柱外科已取得越來越高的成功率。本院自2006年1月～2006年12月采用棘突成型椎間植入聯(lián)合后路椎弓釘系統(tǒng)治療低位腰椎退行性疾病77例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。</p><p><b>　　1 資料與方法</b></p>

7、;<p><b>　　1.1 一般資料</b></p><p>　　本組77例，男40例，女37例;年齡24～83歲，平均51.2歲;經(jīng)術(shù)前X線片(包括腰椎正側(cè)位、動力位和雙斜位)、CT、MRI檢查，腰椎間盤突出癥35例，椎弓根峽部裂并椎體滑脫21例，退行性腰椎滑脫11例，椎管狹窄10例;L4、5病變37例，L5S1病變21例，L4、5并L5S1病變19例;首次手術(shù)70例，二次

8、手術(shù)7例。</p><p><b>　　1.2 方法</b></p><p>　　采用氣管插管全麻，取俯臥位，腹部墊空，腰骶后正中入路，剝離椎旁肌，顯露椎板、棘突及關(guān)節(jié)突，C型臂X線機(jī)定位，分別于病變椎間隙上下位椎體植入相應(yīng)椎弓根螺釘，切斷病椎的棘上韌帶和棘間韌帶，用椎板咬骨鉗縱向咬斷上位椎體的雙側(cè)椎板，保留棘突及與棘突連接的部分椎板(圖1)。根據(jù)病變情況咬除增厚的黃

9、韌帶及增生的關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，松解周圍粘連的神經(jīng)根，切除椎間盤髓核組織，刮除上下終板的軟骨板。清除棘突表面的軟組織，根據(jù)椎間隙高度修剪使棘突成大體三菱形，安裝連接棒并適度縱向撐開，填入預(yù)留的椎板碎骨，將成型棘突用推進(jìn)器打至椎間隙前中部，適度縱向加壓，使棘突與上下椎體終板緊密接觸，再次透視檢查內(nèi)固定物位置及腰椎生理弧度滿意后，安放橫向連接棒。沖洗傷口，留置引流管一條，閉合切口。術(shù)后10～14 d患者佩戴背心支具下床行走，護(hù)腰保護(hù)時(shí)間為3個(gè)月。

10、</p><p>　　術(shù)后3、6、12、24個(gè)月復(fù)查隨訪，評價(jià)臨床療效、觀察影像學(xué)變化。通過腰椎正側(cè)位及動力位X線片了解植骨融合及椎間隙高度變化情況。根據(jù)Lee[1]對判斷椎間植骨融合的標(biāo)準(zhǔn)，植骨材料和椎體之間無明顯透光影，過伸過屈位X線片上椎體間角度變化小于3°為骨性融合。隨訪期間采用JOA評分系統(tǒng)進(jìn)行評分，通過優(yōu)良率觀察臨床療效，以最后一次隨訪時(shí)臨床改良率作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。</p><

11、;p><b>　　2 結(jié)果</b></p><p>　　本組77例患者住院時(shí)間13～34 d，平均21.8 d;手術(shù)時(shí)間95～190 min，平均125 min;手術(shù)出血量250～950 ml，平均424 ml，其中51例患者使用自體血回輸裝置，8例輸用異體血。</p><p>　　本組5例失隨訪，72例隨訪1～2年，平均17個(gè)月。隨訪期內(nèi),未發(fā)現(xiàn)有內(nèi)固定松動、

12、斷釘斷棒和椎間植骨塊脫出,無滑脫復(fù)發(fā)。術(shù)前椎間隙高度(8.5±1.9) mm，術(shù)后2周(10.9±1.8) mm，最后一次隨訪(10.1±1.7) mm。術(shù)后與術(shù)前對比椎間隙明顯增高(P&lt;0.05)，末次隨訪與術(shù)后對比椎間隙高度無明顯丟失(0.4 表1 椎間隙高度變化情況(mm)術(shù)前術(shù)后最終隨訪</p><p>　　自Cloward在上世紀(jì)50年代報(bào)道PLIF的手術(shù)方法

13、，充分發(fā)揮后路椎弓根釘系統(tǒng)的優(yōu)勢，使后路腰椎的手術(shù)成功率達(dá)到了70%～95%[2]，后路椎間融合技術(shù)也得到了廣泛的應(yīng)用，椎間植骨材料也隨之成為研究的熱點(diǎn)。整塊三面皮質(zhì)的髂骨、碎棘突、各式各樣的椎間Cages都取得了良好的融合率。但取骨區(qū)的感染、椎體高度的丟失、融合界面的減小、融合器的下沉等并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)。</p><p>　　棘突成型是在減壓時(shí)用椎板咬骨鉗縱向咬斷上位椎體的雙側(cè)椎板，保持棘突及與棘突根部的部分椎

14、板完整。留下的棘突骨塊呈三面皮質(zhì)，清除棘突表面軟組織，修剪成大體三菱形骨塊。在適當(dāng)撐開椎間隙后放入碎骨塊，用推進(jìn)器將成型棘突打壓至椎間前中部，適度縱向加壓，使棘突與上下終板緊密接觸。成型棘突呈三面皮質(zhì)的三菱形柱狀體，上下與終板接觸面是松質(zhì)骨，起支撐作用的是皮質(zhì)骨，既能與終板保持良好的松質(zhì)骨接觸面，又有較高強(qiáng)度的皮質(zhì)骨支撐作用。腰椎的生物力學(xué)研究表明，單純后路椎弓根釘內(nèi)固定后，椎體上方承擔(dān)的負(fù)荷有80%需經(jīng)椎弓根螺釘傳導(dǎo)，而行椎體間植骨后

15、僅有35%負(fù)荷經(jīng)內(nèi)固定裝置傳導(dǎo)[3]，而Patwardhan等[4]也報(bào)道PLIF術(shù)在造成脊柱旋轉(zhuǎn)中心輕度后移的同時(shí)增加脊柱承重能力，因而椎間骨性融合可大大降低椎弓根螺釘松動斷裂的發(fā)生率。</p><p>　　三面皮質(zhì)的成型棘突具有良好的支撐作用，在植骨未融合之前對脊柱的穩(wěn)定起重要作用。術(shù)中打壓成型棘突至椎體前中部，保證骨塊距離椎體后緣3～5 mm，適度的縱向加壓，以防止棘突骨塊脫出。術(shù)中強(qiáng)調(diào)在打入棘突骨塊前植入

16、足量的碎骨，以增加椎體松質(zhì)骨間的接觸面積。文獻(xiàn)報(bào)告，植入的碎骨充當(dāng)了融合的骨化中心，能夠加速骨的合成[5]，減少不融合的發(fā)生率。本組72例隨訪結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)有椎間植骨不融合的病例。可見，成型棘突應(yīng)用于后路椎間融合是可靠的。</p><p>　　PLIF手術(shù)的目的包括不穩(wěn)定節(jié)段的固定，椎管和神經(jīng)根的減壓，椎間高度的重建和矢狀面旋轉(zhuǎn)中心作用的恢復(fù)[6]?；謴?fù)椎間正常高度既減少了發(fā)生斷釘?shù)臋C(jī)會，也減少了長期椎間不規(guī)則微動

17、而引起的椎間植骨不融合?？梢愿鶕?jù)術(shù)前測量上下椎間隙高度和正常國人的腰椎椎間隙高度的數(shù)據(jù)[7]，估算術(shù)中植入椎間骨塊的高度，術(shù)中根據(jù)實(shí)際椎間隙高度進(jìn)行調(diào)整。研究證實(shí)[8]，在骨塊植入的早期植骨塊和椎體終板的接觸部分會發(fā)生不同程度的骨吸收，加上脊柱前柱所承受的載荷，椎間隙高度可有一定程度丟失。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，在術(shù)中修剪棘突時(shí)可以適當(dāng)增加估算的椎間隙高度2～5 mm，以彌補(bǔ)術(shù)中上下終板軟骨刮除和縱向加壓時(shí)造成的椎間隙高度的丟失。</p>

18、<p>　　應(yīng)用棘突成型的優(yōu)點(diǎn)包括：(1)相對完整的棘突具有良好的骨支撐作用，與預(yù)留椎板骨碎塊聯(lián)合使用保證融合椎間隙有足夠骨量;(2)自體骨植入椎間隙，骨生長能力強(qiáng)，融合快，不存在排斥反應(yīng);(3)避免了取骨區(qū)疼痛及傷口感染等并發(fā)癥;(4)減少了植入物下沉、松動、脫出的發(fā)生率;(5)棘突作為椎間植入物，減少患者的費(fèi)用，值得推廣。</p><p><b>　　【參考文獻(xiàn)】</b>&

19、lt;/p><p>　　[1] Lee CK, Vessa P, Lee JK. Chronic disabling low back pain sysdro- me caused by internal disc derangements.The results of disc excision and posterior lumbar interbody fusion [J].Spine,1995,20:356-

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21、) , 1997,79:91.</p><p>　　[4] Patwardhan AG, Havey RM, Meade KP，et al.A follower load increases the load-carrying capacity of the lumbar spine in compression[J].Spine,1999,24:1003-1009.</p><p>　　

22、[5] 張慶明,沈惠良,曹立，等.顆粒骨打壓植骨在腰椎后路融合手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志,2008,6:801-806.</p><p>　　[6] Deng-lu Y , Fu-xing P. Comparative study of PILF and TLIF treatment in adult degenerative spondylolisthesis[J]. Eur Spine,2008,1