腰椎棘突間非融合手術(shù)技術(shù)

1、腰椎棘突間非融合技術(shù)的臨床應(yīng)用,,,目前，脊柱融合技術(shù)在治療下腰痛和腰椎不穩(wěn)方面取得了較好的療效，融合率達(dá)90% 以上。但有研究表明，其臨床療效并未達(dá)到期望值；而且堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和脊柱融合術(shù)存在加速鄰近節(jié)段退變、內(nèi)固定失敗、術(shù)后假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥的可能近年來歐美國家提出了“動(dòng)態(tài)穩(wěn)定”的概念，即在脊柱固定同時(shí)最大程度地保留原有的運(yùn)動(dòng)功能，盡量保留部分有益椎體間運(yùn)動(dòng)和節(jié)段間負(fù)荷傳遞的穩(wěn)定系統(tǒng)，減少手術(shù)對(duì)腰椎原有微環(huán)境的影響和破壞。腰椎棘突間

2、非融合技術(shù)即為其中一種,經(jīng)典手術(shù)方式,,,穩(wěn)定性破壞,活動(dòng)喪失,減 壓,融 合,ASD,,,,融合術(shù)后的相鄰節(jié)段退變,,,融合固定后的相鄰節(jié)段退變（ASD）目前受到廣泛關(guān)注,近來，多項(xiàng)研究證實(shí)手術(shù)干預(yù)比保守治療效果要好。 但是，長期隨訪（5年以上）結(jié)果顯示，遠(yuǎn)期療效椎板減壓＋融合與保守治療無明顯差異 腰椎結(jié)構(gòu)重建 可活動(dòng)的穩(wěn)定 腰椎功能重建 可控制的運(yùn)動(dòng)

3、總的來說就是動(dòng)態(tài)穩(wěn)定,,,目前臨床上腰椎后路非融合技術(shù)常用的有(posterior dynamic stabilization,PDS)：  （1）棘突間內(nèi)固定撐開裝置；  （2）經(jīng)椎弓根固定的動(dòng)力穩(wěn)定裝置；  （3）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換術(shù)；,早在上個(gè)世紀(jì)，Knowles 曾在腰椎棘突間植入圓柱形鋼質(zhì)金屬塞來治療腰椎管狹窄癥，該設(shè)計(jì)理念是棘突間非融合技術(shù)的最早雛形。Minns 器械

4、是首個(gè)報(bào)道的棘突間柔性撐開器，它可降低關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)負(fù)荷和減小椎間盤內(nèi)壓。Wallis 器械是Sénégas 于上世紀(jì)80年代開發(fā)的非融合內(nèi)固定系統(tǒng)。隨著脊柱外科相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，目前已研發(fā)出多種棘突間非融合器械，根據(jù)其設(shè)計(jì)可分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)系統(tǒng)兩大類,動(dòng)態(tài)系統(tǒng)是一種可壓縮系統(tǒng)，主要在維持棘突間高度的同時(shí)保留一部分植入物的彈性，目前作為另一種設(shè)計(jì)理念現(xiàn)逐漸受到重視。動(dòng)態(tài)系統(tǒng)主要包括Coflex 器械和椎間輔助運(yùn)動(dòng)裝置,C

5、oflex適應(yīng)癥腰椎管狹窄癥（Spinal Stenosis）腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation）退行性腰椎間盤疾?。―DD）退行性脊柱滑脫 （Degenerative Spondylolisthesis）退行性脊柱側(cè)彎（Scoliosis）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)引起的下腰痛,它還有一個(gè)獨(dú)特的適應(yīng)癥： 作為一種填充“過渡地帶（從僵硬融合節(jié)段向活動(dòng)非融合節(jié)段）”的方法，用于器械內(nèi)固定融合的鄰近節(jié)段棘突

6、間的內(nèi)固定。手術(shù)操作中可以允許包括部分椎板切除、椎間關(guān)節(jié)切除、椎間孔擴(kuò)大，以及黃韌帶、棘間和棘上韌帶切除在內(nèi)的減壓術(shù)，維持或者恢復(fù)后柱功能,手術(shù)禁忌癥,L5-S1（相對(duì)禁忌癥）3個(gè)節(jié)段及以上病變嚴(yán)重骨質(zhì)疏松嚴(yán)重失穩(wěn)（2度以上滑脫）棘突過短或者缺失,臨床資料 本組15例，男10 例, 女5例; 年齡42～75 歲，平均58.4 歲。腰椎管狹窄癥患者6例,腰椎間盤突出癥患者4例,腰椎管狹窄同時(shí)伴有腰椎間盤突出癥患者5例,

7、手術(shù)體位,患者俯臥于手術(shù)架,避免需要手術(shù)操作的節(jié)段過度前凸。 中立位,這樣有利于手術(shù)減壓和棘突間的合適牽伸。,外觀上看需要手術(shù)節(jié)段皮膚平整，無凹陷，達(dá)到平背狀態(tài)。C臂機(jī)透視見 椎間隙高度無丟失的患者，要求椎間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)無錯(cuò)位，椎間孔高度恢復(fù)。 椎間隙高度丟失的患者，要求手術(shù)節(jié)段終板平行。,準(zhǔn)備工作,行正中切口自棘突旁開0.5－1cm切開腰背筋膜，銳性分離棘旁肌肉，保留完整的棘上韌帶,棘上韌帶的保留,保留棘上

8、韌帶為一寬條，從棘突上剝離,,棘間韌帶的處理,從椎板上剝離椎旁肌肉,保留關(guān)節(jié)囊.切除棘間韌帶,棘突邊的骨贅也要切除,因?yàn)樗赡茏钃跫婚g假體的植入.切除棘間韌帶時(shí)，注意保護(hù)棘突,微創(chuàng)減壓,切除黃韌帶然后進(jìn)行微創(chuàng)減壓,解除各處對(duì)神經(jīng)根的壓迫,微創(chuàng)減壓方法建議,假體植入,正確的植入深度是:離硬脊膜2—5mm后，球頭的探針能在該間隙自由通過。若植入不到標(biāo)準(zhǔn)位置，可再對(duì)椎板表面進(jìn)行處理，或者略微加大槌擊時(shí)的力量。,,咬緊兩翼,如果兩翼與骨的

9、接觸面不夠多的話，可略微咬緊兩翼，以達(dá)到更好的穩(wěn)定性。,,,,,棘上韌帶的處理,重新縫合棘上韌帶也可將筋膜和棘上韌帶一并縫合,雙節(jié)段植入,若實(shí)行雙節(jié)段減壓，植入物必須相應(yīng)調(diào)整合適的植入深度，避免上下兩翼的重疊。,典型病例1,男性，66歲，L4 ／ 5、L5 ／ S1椎間盤突出， L4 ／ 5椎間孔狹窄，椎間隙后緣高度明顯下降。保守治療無效（包括神經(jīng)根封閉治療），手術(shù)采用L4 ／ 5、L5 ／ S1左側(cè)髓核摘除， L4 ／ 5植入8mm

10、的Coflex 。術(shù)后6月隨訪：下腰痛及下肢放射痛消失，ODI及JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，椎間孔高度及椎間隙高度恢復(fù),典型病例1,典型病例2,女性，65歲， L4 ／ 5Ⅰ度滑脫、L3 ／ 4椎管狹窄合并失穩(wěn)，保守治療無效。手術(shù)采用L3 ／ 4 、 L4 ／ 5進(jìn)行雙側(cè)減壓，在L3 ／ 4 棘突間植入8mm的Coflex ， L4 ／ 5植入微動(dòng)棒。術(shù)后6月回訪：下腰痛及下肢放射痛消失， L3 ／ 4 、 L4 ／ 5節(jié)段動(dòng)態(tài)