降低抗血小板治療和應(yīng)用nsaid的胃腸道風(fēng)險(xiǎn) ppt課件

1、降低抗血小板治療和應(yīng)用NSAID的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)1回顧2008共識(shí)抗血小板制劑與非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）的臨床應(yīng)用日益廣泛。由于這些藥物可能對(duì)胃腸道產(chǎn)生不利影響，因此長(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用時(shí)可能增加患者胃腸道不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。為了有效降低這一風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）、美國(guó)胃腸道疾病學(xué)會(huì)（ACG）、以及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）2008年聯(lián)合制定并頒布了專家共識(shí)，對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行了闡述。本共識(shí)主要內(nèi)容如下：21由于NSAIDs與抗血小

2、板制劑（特別是阿司匹林）可以增加患者潰瘍性胃腸道合并癥的危險(xiǎn)，故對(duì)于高?；颊邞?yīng)給于必要的胃腸道保護(hù)性治療；32使用低劑量阿司匹林進(jìn)行心血管病預(yù)防時(shí)可以使上消化道出血事件危險(xiǎn)性增加23倍。腸溶制劑并不能降低出血性并發(fā)癥的危險(xiǎn)。對(duì)于胃腸道出血性事件危險(xiǎn)較高的患者，需要予以相應(yīng)的胃腸道保護(hù)性治療。上消化道出血事件的危險(xiǎn)性隨著阿司匹林劑量的增加而升高，因此對(duì)于長(zhǎng)期預(yù)防性用藥，不應(yīng)常規(guī)使用81mg日以上的阿司匹林；43聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與抗凝藥物（

3、包括華法林、普通肝素和低分子量肝素）可以顯著增加有臨床意義的出血事件的危險(xiǎn)性，其中多數(shù)為上消化道出血。因此這種聯(lián)合用藥方式需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，且患者需要同時(shí)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。若同時(shí)應(yīng)用華法林與阿司匹林以及氯吡格雷，推薦將其INR控制在2.02.5范圍內(nèi)；54不推薦為降低復(fù)發(fā)性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果遜于阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑；65與單藥治療相比，氯吡格雷與華法林聯(lián)合使用時(shí)可增加嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性。所以在聯(lián)合使用抗血小板

4、與抗凝藥物時(shí)應(yīng)審慎權(quán)衡利弊與獲益風(fēng)險(xiǎn)比；76為預(yù)防或治療NSAID與阿司匹林所致的胃腸道損害，質(zhì)子泵抑制劑是首選藥物；87有潰瘍病使的患者，在開始啟動(dòng)長(zhǎng)期抗血小板治療之前，建議首先檢查幽門螺桿菌，若結(jié)果陽性應(yīng)首先進(jìn)行殺滅幽門螺桿菌治療；98對(duì)于發(fā)生急性潰瘍出血的患者，必須根據(jù)患者具體情況決定是否停用阿司匹林。此時(shí)需要認(rèn)真評(píng)估患者的心血管系統(tǒng)與胃腸道系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡血栓形成傾向與出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的大小，然后決定是否需要停藥；109對(duì)于接受

5、雙重抗血小板治療的高危心血管病患者，發(fā)生潰瘍出血后可能需要內(nèi)鏡治療。在此情況下，需要心臟科專家與內(nèi)鏡專家共同評(píng)估停用雙重抗血小板治療的時(shí)限；1110總之，對(duì)于心血管高?；颊?，長(zhǎng)期口服抗血小板藥物可以有效降低缺血事件的危險(xiǎn)性，但可能增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于這些患者應(yīng)認(rèn)真評(píng)估其獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡情況，并在必要時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防或治療措施；122010新版《共識(shí)》要點(diǎn)131.氯吡格雷是預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病患者血栓事件的有效藥物142.與

6、單獨(dú)使用阿司匹林相比，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與阿司匹林可進(jìn)一步降低冠心病患者以及支架置入術(shù)后患者的血栓形成事件風(fēng)險(xiǎn)。153.氯吡格雷與阿司匹林單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用可增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)。164.胃腸道出血的高危人群包括：曾有胃腸道出血史，高齡，同時(shí)接受抗凝劑、類固醇類抗炎藥或NSAID（包括阿司匹林）治療，以及幽門螺桿菌感染者。存在上述多種危險(xiǎn)因素者的胃腸道出血危險(xiǎn)可進(jìn)一步增高。175.與單用抗血小板藥物相比，加用PPI或組胺2（H2）受體拮抗劑可降

7、低上消化道出血危險(xiǎn)，而PPI的療效優(yōu)于H2受體拮抗劑。18H2受體拮抗劑與PPI雖然H2受體拮抗劑也可有效降低抗血小板制劑胃腸道危險(xiǎn)，但其療效遜于PPI。在臨床實(shí)踐中，H2受體拮抗劑可作為PPI的替代治療，用于胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。由于西咪替丁可競(jìng)爭(zhēng)性抑制CYP2C19活性，故對(duì)于正在接受氯吡格雷治療者，應(yīng)選擇其他的H2受體拮抗劑。196.對(duì)于需要接受抗血小板治療的患者，建議對(duì)曾有胃腸道出血史者預(yù)防性應(yīng)用PPI，對(duì)于存在多種其他出血

8、高危因素者，也可考慮應(yīng)用PPI預(yù)防胃腸道出血。即使在氯吡格雷治療時(shí)加用PPI可能會(huì)影響前者的抗血小板作用，但其總獲益仍會(huì)超過潛在風(fēng)險(xiǎn)，因而仍被視為一種有效的治療策略。207.對(duì)于上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較低者，不建議常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用PPI或H2受體拮抗劑。218.對(duì)于每例患者，均需要謹(jǐn)慎地權(quán)衡利弊，評(píng)估其心血管獲益與胃腸道出血并發(fā)癥之間的平衡，然后決定是否需要在應(yīng)用抗血小板的同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用PPI。229.藥理學(xué)研究顯示，同時(shí)應(yīng)用氯吡格雷與PPI可

9、降低前者的抗血小板療效，其中以奧美拉唑?qū)β冗粮窭椎挠绊懽顬轱@著。但尚不明確這種影響是否具有重要的臨床意義。迄今唯一一項(xiàng)旨在探討聯(lián)合應(yīng)用PPI與氯吡格雷對(duì)臨床終點(diǎn)事件影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)COGENT研究（氯吡格雷與胃腸道事件優(yōu)化研究）結(jié)果顯示，奧美拉唑并未顯著降低氯吡格雷療效。但該研究隨訪期較短，據(jù)此不能得出最終結(jié)論。23關(guān)于氯吡格雷與PPI聯(lián)合應(yīng)用的解釋PPI影響氯吡格雷療效目前證據(jù)不充分　　《共識(shí)》指出，現(xiàn)有部分觀察性臨床研究顯示，聯(lián)合

10、應(yīng)用PPI可對(duì)氯吡格雷療效產(chǎn)生輕中度影響。但觀察性臨床研究結(jié)果可能受到多種因素影響，證據(jù)力度有限，其結(jié)論尚須大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。2410.關(guān)于同時(shí)應(yīng)用氯吡格雷與PPI是否可增加心血管不良事件的發(fā)生率，現(xiàn)有研究未能得出一致性的結(jié)論，仍需要進(jìn)行更多的研究來進(jìn)一步論證。25體外研究顯示，PPI可抑制細(xì)胞色素氧化酶P450（CYP）同工酶2C19的活性，而后者正是氯吡格雷代謝為活性形式所必須的關(guān)鍵物質(zhì)，因而兩類藥物之間的相互影響具有藥代動(dòng)力

11、學(xué)基礎(chǔ)。雖然不同PPI類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特性相似，但藥理學(xué)研究證實(shí)只有奧美拉唑可顯著抑制氯吡格雷的抗血小板作用，并未發(fā)現(xiàn)其他PPI有此作用。　　因此，在獲取更為確鑿的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)前，不應(yīng)輕易否定PPI與噻吩吡啶類藥物聯(lián)合應(yīng)用的治療策略。正在進(jìn)行中的SPICE（他汀和PPI影響氯吡格雷抗血小板作用的評(píng)估）試驗(yàn)將為此提供更有價(jià)值的信息。2611.根據(jù)藥物基因?qū)W檢測(cè)或血小板功能測(cè)定來評(píng)估氯吡格雷與PPI之間的相互影響的臨床價(jià)值尚有待論證。27

12、須對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化預(yù)防消化道出血策略《共識(shí)》強(qiáng)調(diào)，與任何藥物一樣，噻吩吡啶類均存在有益與有害的兩方面作用?！　?duì)于具有上消化道出血病史或其他出血高危因素的患者，接受氯吡格雷治療的胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，此時(shí)預(yù)防消化道并發(fā)癥與降低心血管風(fēng)險(xiǎn)同樣重要。在此情況下，預(yù)防性應(yīng)用PPI可有效降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。即使在氯吡格雷治療時(shí)加用PPI可能會(huì)影響前者的抗血小板作用，但其總獲益仍會(huì)超過潛在風(fēng)險(xiǎn)，因而仍被視為一種有效的治療策略?！　?duì)于患有其他胃

13、腸道疾?。ㄈ缦涣嫉龋┑幕颊?，氯吡格雷治療可能會(huì)加重消化道不適癥狀，而加用PPI有助于患者更好地耐受抗血小板治療。28抗血小板治療的挑戰(zhàn)《共識(shí)》認(rèn)為，關(guān)于氯吡格雷增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制尚有待進(jìn)一步闡明。如何在保證心血管獲益的前提下降低噻吩吡啶類藥物的胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)很值得深入研究。通過較大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)了解PPI或大劑量H2受體拮抗劑對(duì)抗血小板藥物心血管保護(hù)作用的影響，將為制定臨床決策提供重要依據(jù)。不同患者對(duì)于抗血小板藥物的反應(yīng)性存