中老年髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析.pdf

1、手術(shù)后腦卒中是指在手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的腦卒中，以缺血性腦卒中最常見，其發(fā)生率低，但是致殘率和致死率高，是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。術(shù)后發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素已有大量報(bào)道，但多見于心臟外科和血管外科相關(guān)研究。術(shù)后發(fā)生缺血性腦卒中在非心臟及非血管外科中雖也有少量研究報(bào)道，但在各研究中的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素有較大差異，可能的影響因素包括不同的疾病人群、手術(shù)種類及方式、麻醉方式及研究設(shè)計(jì)等，表明了對(duì)某類疾病的特定手術(shù)進(jìn)行針對(duì)性研究的必要性。

2、>　　目前，骨科手術(shù)后發(fā)生缺血性腦卒中的相關(guān)報(bào)道較少，既往數(shù)據(jù)多來自于亞組分析。例如在混合了普外科、婦科、泌尿外科及骨科等的相關(guān)研究中，亞組分析了骨科術(shù)后發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。這種非針對(duì)性的研究可能在研究設(shè)計(jì)例如入排標(biāo)準(zhǔn)及研究因素的選擇等方面忽視了不同手術(shù)種類之間的差異，可能造成研究結(jié)果的偏倚。此外，骨科手術(shù)也存在不同類型和部位，對(duì)術(shù)后發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響也不同。例如在上肢等不影響行走的骨科手術(shù)中，患者臥床時(shí)間短，恢復(fù)相對(duì)快

3、速，降低了缺血性腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素的影響，而下肢大關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的手術(shù)則相反。
　　髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是用人工關(guān)節(jié)取代病變的髖、膝關(guān)節(jié)，以重建患者關(guān)節(jié)的功能，是一種成熟可靠的治療手段，主要適用于中老年有相關(guān)適應(yīng)證的患者。隨著我國進(jìn)入老齡化時(shí)代，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)量也在快速增加。由于相關(guān)患者常伴有高血壓、糖尿病及冠心病等合并癥，術(shù)后缺血性腦卒中的發(fā)生率可能增加，但目前仍缺乏針對(duì)性的研究。
　　另外，既往術(shù)后缺血性腦卒中

4、風(fēng)險(xiǎn)因素的分析多針對(duì)一般性臨床資料，如術(shù)前和術(shù)中血壓、既往病史、手術(shù)方式及時(shí)間、麻醉方式及時(shí)間等，而術(shù)前血常規(guī)及生化等資料較少涉及，這些資料中可能存在與腦卒中發(fā)生有關(guān)的指標(biāo)，但相關(guān)指標(biāo)與術(shù)后缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性仍不清楚。此外，雖然腦卒中的致死率高，但髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后缺血性腦卒中的預(yù)后仍不清楚，例如相關(guān)患者的院內(nèi)死亡率及出院后長(zhǎng)期生存情況仍有待研究。
　　目的：
　　通過對(duì)我院臨床資料的回顧性分析，研究中老年髖、膝關(guān)節(jié)置

5、換術(shù)后缺血性腦卒中的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及其預(yù)后，為其防治提供理論依據(jù)。
　　方法：
　　選取2010年1月至2017年6月在我院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的中老年(≥45歲)患者2475例納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)患者年齡≥45歲;2)接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者;3)患者主要臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡＜45歲的患者;2)接受的不是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者;3)經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦膿腫、腦腫瘤、

6、放射性腦病、腦炎等顱內(nèi)異常信號(hào)的患者;4)患者在手術(shù)后出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，但是腦MRI未發(fā)現(xiàn)存在缺血性腦卒中病灶;5)主要臨床資料缺失、無法進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)的患者。
　　收集患者的資料，包括：1)術(shù)前一般資料：年齡、性別、體重、身高、體重指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、美國麻醉協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、既往病史(包括高血壓病、糖尿病、冠狀動(dòng)脈性心臟病、腦卒中和心律失常等)、吸煙和飲酒史;2)術(shù)前血常規(guī)指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(

7、WBCC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、紅細(xì)胞壓積(Hct)和血紅蛋白(Hb);3)術(shù)前血生化指標(biāo)：白蛋白(Alb)、血鈉、空腹血糖、肌酐(Scr)、尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)及高密度/低密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C/LDL-C)水平;4)手術(shù)相關(guān)資料：手術(shù)類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、麻醉方式、麻醉持續(xù)時(shí)間以及術(shù)中有無低血壓等;5)術(shù)后30天以內(nèi)缺血性腦卒中的發(fā)生情況;6)術(shù)后缺

8、血性腦卒中發(fā)生后的院內(nèi)死亡情況及出院后長(zhǎng)期生存情況(通過電話隨訪);7)對(duì)于術(shù)后院內(nèi)死亡的分析，選擇的研究因素包括死因、其它常見的關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥(局部血腫形成、下肢深靜脈血栓形成、骨折及神經(jīng)損傷)以及高血壓、糖尿病、冠心病和心律失常等合并癥。
　　缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國急性期缺血性腦卒中診治指南》：1)急性起病;2)患者表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損(例如一側(cè)面部或肢體無力或麻木及語

9、言障礙少數(shù)患者表現(xiàn)為全面性神經(jīng)功能缺損;3)如果腦CT或MRI證實(shí)有責(zé)任梗死病灶時(shí)，患者的癥狀體征持續(xù)時(shí)間不限;如果腦CT或MRI未發(fā)現(xiàn)存在責(zé)任梗死病灶時(shí)，患者的癥狀體征需持續(xù)24小時(shí)以上;4)排除其他疾病;5)腦CT或MRI排除腦出血。
　　將術(shù)后發(fā)生缺血性腦卒中的病例作為陽性組，而未發(fā)生的病例作為陰性對(duì)照組。統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS22.0。計(jì)量正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用方差檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。采用非條

10、件多因素Logistic回歸分析術(shù)后腦卒中的危險(xiǎn)因素，各因素的影響程度采用風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio，HR)及其95％可信區(qū)間(confidence intervals，CI)進(jìn)行描述。生存分析采用Kaplan-Meier法，并計(jì)算出患者的1年和4年累積生存率和其95％CI。以雙側(cè)P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.陽性組的臨床特征
　　本組患者中有25例(1.0％)出現(xiàn)缺血性腦卒中并被納入

11、陽性組，其中22例(88.0％)出現(xiàn)在術(shù)后1周內(nèi)，其他3例(12.0％)出現(xiàn)在術(shù)后1周后。
　　一般特征包括：男性為13例(52.00％)、女性為12例(48.00％)，平均年齡為69.65±6.84歲，平均身高為166.86±8.12cm，平均術(shù)前體重為68.49±8.27kg，平均術(shù)前BMI為24.76±1.76kg/m2，平均術(shù)前SBP為142.71±7.46mmHg，平均術(shù)前DBP為95.76±7.12mmHg，術(shù)前ASA

12、分級(jí)Ⅰ級(jí)7例(28.00％)、Ⅱ級(jí)18例(72.00％)，高血壓13例(52.00％)、糖尿病5例(20.00％)、冠心病3例(12.00％)、心律失常6例(24.00％)、有腦卒中史者3例(12.00％)、吸煙者10例(40.00％)、飲酒者7例(28.00％)，。術(shù)前血常規(guī)特征包括：平均RBC為(4.79±0.81);1012個(gè)/L，平均RDW為14.19±0.78％，平均WBCC為(8.61±1.67);109個(gè)/L，平均PLT計(jì)

13、數(shù)為(217.53±34.86);109個(gè)/L，平均Hb為131.48±35.46g/L，平均Hct為0.42±0.09。
　　術(shù)前血生化特征包括：平均Alb為42.87±8.76g/L，平均Scr為44.62±8.49μmol/L，平均UA為262.49±38.47μmol/L，平均血鈉為138.71±3.26mmol/L，平均空腹血糖為6.46±1.23mmol/L，平均TC為5.06±1.13mmol/L，平均TG為1.33

14、±0.34mmol/L，平均HDL-C為1.19±0.35mmol/L，平均LDL-C為3.61±0.49mmol/L。
　　手術(shù)相關(guān)特征包括：10例(40.00％)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、15例(60.00％)為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，13例(52.00％)采用持續(xù)硬膜外麻醉、12例(48.00％)采用腰麻復(fù)合硬膜外麻醉，平均麻醉時(shí)間112.51±15.37min，平均手術(shù)時(shí)間為167.48±27.15min，術(shù)中有2例(8.00％)患者發(fā)生低血

15、壓。
　　1.陰性對(duì)照組的臨床特征
　　在2450例對(duì)照中，一般臨床特征包括：男性為1373例(56.04％)、女性為1077例(43.96％)，平均年齡為64.48±8.37歲，平均身高為167.47±7.62cm，平均術(shù)前體重為67.74±8.59kg，平均術(shù)前BMI為24.36±1.57kg/m2，平均術(shù)前SBP為136.42±8.41mmHg，平均術(shù)前DBP為91.44±6.84mmHg，術(shù)前ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)1229例

16、(50.16％)、Ⅱ級(jí)1221例(49.84％)，高血壓647例(26.41％)、糖尿病116例(4.73％)、冠心病217例(8.86％)、心律失常144例(5.88)、有腦卒中史者98例(4.00％)、吸煙者515例(21.02％)、飲酒者441例(18.00％)。
　　術(shù)前血常規(guī)特征包括：平均RBC為(4.86±0.85)×1012個(gè)/L，平均RDW為12.28±0.51％，平均WBCC為(8.82±1.75)×109個(gè)/L

17、，平均PLT計(jì)數(shù)為(196.47±28.46)×109個(gè)/L，平均Hb為136.82±31.71g/L，平均Hct為0.39±0.11。
　　術(shù)前血生化特征包括：平均Alb為41.34±8.01g/L，平均Scr為41.63±9.35μmol/L，平均UA為267.28±35.47μmol/L，平均血鈉為139.47±3.12mmol/L，平均空腹血糖為5.27±1.17mmol/L，平均TC為4.84±1.06mmol/L，平均

18、TG為1.26±0.37mmol/L，平均HDL-C為1.14±0.3lmmol/L，平均LDL-C為2.76±0.36mmol/L。
　　手術(shù)相關(guān)特征包括：1127例(46.00％)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、1323例(54.00％)為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，1331例(54.33％)采用持續(xù)硬膜外麻醉、1119例(45.67％)采用腰麻復(fù)合硬膜外麻醉，平均麻醉時(shí)間107.36±11.36min，平均手術(shù)時(shí)間為164.62±26.41min，術(shù)中有

19、122例(4.98％)患者發(fā)生低血壓。
　　2.陽性組與對(duì)照組間臨床特征的比較
　　兩組在以下方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)：陽性組的平均年齡為69.65±6.84歲，顯著高于對(duì)照組的64.48±8.37歲;陽性組平均術(shù)前SBP和DBP分別為142.71±7.46mmHg和95.76±7.12mmHg，均顯著高于對(duì)照組的136.42±8.41mmHg和91.44±6.84mmHg;陽性組術(shù)前ASA分級(jí)2級(jí)的比例為72

20、.00％，顯著高于對(duì)照組的49.84％;陽性組中高血壓、糖尿病、心律失常及有腦卒中史患者比例分別為52.00％、20.00％、24.00％和12.00％，均顯著高于對(duì)照組的26.41％、4.73％、5.88％和4.00％;陽性組中吸煙者比例為40.00％，顯著高于對(duì)照組的21.02％;陽性組的平均術(shù)前RDW、空腹血糖及LDL-C分別為14.19±0.78％、6.46±1.23mmol/L和3.61±0.49mmol/L，均顯著高于對(duì)照組

21、的12.28±0.51％、5.27±1.17mmol/L和2.76±0.36mmol/L。
　　4.術(shù)后缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素的多因素分析
　　將陽性組和對(duì)照組間有顯著差異的臨床特征(包括年齡、術(shù)前SBP和DBP、術(shù)前ASA分級(jí)、高血壓史、糖尿病史、心律失常史、腦卒中史、吸煙史、術(shù)前RDW、術(shù)前空腹血糖及術(shù)前LDL-C水平)納入非條件Logistic回歸分析。
　　結(jié)果：
　　顯示，高齡、高血壓、糖尿病、術(shù)前RDW

22、以及術(shù)前LDL-C均為中老年髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，OR分別為1.386(95％CI：1.154～1.725)、2.132(1.815～2.663)、1.834(1.483～2.461)、1.665(1.178～2.220)及1.450(1.223～1.916)，而患者術(shù)前BSP、DSP、ASA分級(jí)、空腹血糖、心律失常、腦卒中史及吸煙史均不是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＞0.05)。
　　5.術(shù)后缺血性

23、腦卒中的預(yù)后
　　在25例術(shù)后缺血性腦卒中患者中，住院期間死亡3例(12.0％)，而2450例對(duì)照中住院期間死亡5例(0.20％)，兩組間差異顯著(P＜0.001)。對(duì)照組5例死亡患者的死亡診斷包括1例肺部感染，1例膿毒血癥，2例心肌梗死和1例充血性左心衰，將這些因素、其它常見的關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥(如下肢深靜脈血栓形成、局部血腫形成、神經(jīng)損傷及骨折)以及高血壓等合并癥納入非條件Logistic回歸分析，以探討中老年髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

24、后院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，結(jié)果表明術(shù)后缺血性腦卒中是術(shù)后院內(nèi)死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，OR為31.22(21.45-45.31;P＜0.001)。其它獨(dú)立的中老年髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素包括膿毒血癥、心肌梗死及充血性左心衰，OR分別為25.219(12.627～38.810;P＜0.001)、79.910(21.889～201.175;P＜0.001)及68.186(16.257～177.601;P＜0.001)。22例出院的術(shù)后缺血

25、性腦卒中患者的中位隨訪時(shí)間為49月，1年累積生存率為77.27％(53.74-89.85)，4年累積生存率為50.00％(28.18-68.43)。
　　結(jié)論：
　　1.中老年髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后缺血性腦卒中的發(fā)生率較低，但致死率高，是術(shù)后院內(nèi)死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。
　　2.中老年髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括高齡、高血壓史、糖尿病史、術(shù)前RDW以及術(shù)前LDL-C，需要對(duì)存在這些危險(xiǎn)因素的患者在術(shù)中及術(shù)后