髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染預(yù)防和治療的相關(guān)研究.pdf

1、第一部分：髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染病原學(xué)研究
　　目的：了解髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染PJI患者病原菌的構(gòu)成、總結(jié)藥物敏感度及耐藥性情況，從而指導(dǎo)臨床PJI患者合理應(yīng)用抗生素，減少耐藥菌發(fā)生，提高PJI的治療效果。
　　方法：納入2010年1月至2015年12月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院共收治髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染PJI患者34例，翻修手術(shù)過(guò)程中，取關(guān)節(jié)液或膿液、關(guān)節(jié)囊及髓腔中的假膜組織、以及髓臼中的假膜組織。進(jìn)行標(biāo)本的

2、細(xì)菌培養(yǎng)、分離、鑒定，并采用紙片擴(kuò)散法（Kirby-Bauer法）測(cè)定分析菌株的耐藥性。
　　結(jié)果：34例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PJI患者中，26例檢出細(xì)菌，培養(yǎng)陽(yáng)性率76.5％。26例檢出細(xì)菌的患者中，23例為單一細(xì)菌感染，3例為混合感染。共檢出29株細(xì)菌，其中革蘭氏陽(yáng)性菌（G+）15例，占51.7%，革蘭氏陰性菌（G-）12例(41.4%)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PJI患者細(xì)菌檢出構(gòu)成比和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PJI細(xì)菌檢出構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

3、P>0.05）。29株檢出細(xì)菌在2010年至2015年六年內(nèi)，病原菌構(gòu)成比隨時(shí)間變化差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異（P>0.05）。15株革蘭陽(yáng)性細(xì)菌（G+）對(duì)青霉素、紅霉素均具有較高的耐藥性，而對(duì)頭孢類抗菌藥物敏感性相對(duì)較高，未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素菌株。12株革蘭陰性細(xì)菌（G-）對(duì)青霉素、紅霉素、慶大霉素及利福平類抗菌藥物具有較高的耐藥性，對(duì)喹諾酮類抗生素敏感較高，未發(fā)現(xiàn)的美羅培南和亞胺培南的耐藥株。在15株革蘭陽(yáng)性細(xì)菌（G+）中，耐甲氧西林青霉

4、素菌株逐年增高，至2014-2015年已達(dá)100%。
　　結(jié)論：1、革蘭陽(yáng)性（G+）和革蘭陰性（G-）細(xì)菌均可引起髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染，并且耐藥菌株的比例較高。2、萬(wàn)古霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性（G+）細(xì)菌有較高的敏感性，而美羅培南和亞胺培南對(duì)革蘭陰性（G-）細(xì)菌有較高的敏感性，可作為一線用藥。3、耐藥菌株逐年升高，并且開始出現(xiàn)真菌菌株，在預(yù)防和治療中應(yīng)該引起重視。
　　第二部分：髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的構(gòu)建<

5、br>　　目的：關(guān)節(jié)假體周圍感染(PJI)是少見且嚴(yán)重的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥，對(duì)關(guān)節(jié)置換手術(shù)后PJI的預(yù)防，就具有非常重要的意義。本研究目的在于建立髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PJI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，從而為個(gè)性化預(yù)防提供依據(jù)。
　　方法：納入2008年1月至2013年12月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者1536例，收集術(shù)后是否發(fā)生PJI的情況及發(fā)生PJI的可能危險(xiǎn)因素。以2008年1月至2012年12月納入的患者進(jìn)入模型訓(xùn)練隊(duì)列，采

6、用單因素及多因素logistics回歸模型和Nomograph圖進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建，而2013年1月至12月納入的患者進(jìn)入模型驗(yàn)證隊(duì)列，采用擬合優(yōu)度檢驗(yàn)和ROC曲線進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型校準(zhǔn)度和區(qū)分度的評(píng)價(jià)。
　　結(jié)果：模型訓(xùn)練隊(duì)列1169例共發(fā)現(xiàn)PJI患者34例，發(fā)病率為2.9%（34/1536）；而模型驗(yàn)證隊(duì)列共發(fā)現(xiàn)PJI患者10例，其發(fā)病率為2.7%（10/367）。兩組患者PJI的發(fā)病率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.343，

7、P=0.558）。PJI的發(fā)病時(shí)間在訓(xùn)練隊(duì)列為14.2±7.2月，而驗(yàn)證隊(duì)列為14.1±7.3月，兩組發(fā)病時(shí)間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.231，P=0.592）。訓(xùn)練隊(duì)列中單因素和多因素logistics回歸分析均顯示患者的年齡、術(shù)前激素應(yīng)用情況、合并糖尿病情況、營(yíng)養(yǎng)不良情況、術(shù)中放置引流管、術(shù)后長(zhǎng)期導(dǎo)尿，和術(shù)后尿路感染是髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PJI發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。以logistics回歸模型為基礎(chǔ)，繪制Nomo圖，建立可視

8、模型。模型驗(yàn)證隊(duì)列中，擬合優(yōu)度測(cè)試顯示，皮爾森卡方值為250.11（P=0.278），表明具有較好的校準(zhǔn)度；ROC曲線下面積AUC為0.7551，表明其有中等區(qū)分度預(yù)測(cè)PJI的發(fā)生。
　　結(jié)論：1、年齡、術(shù)前激素應(yīng)用情況、合并糖尿病情況、營(yíng)養(yǎng)不良情況、術(shù)中放置引流管、術(shù)后長(zhǎng)期導(dǎo)尿，和術(shù)后尿路感染是髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2、以此為基礎(chǔ)構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估該模型有較好的校準(zhǔn)度和中等的區(qū)分度，可為臨床髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體

9、周圍感染的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提供參考。
　　第三部分：二期翻修手術(shù)在骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染治療中的應(yīng)用
　　目的：隨著關(guān)節(jié)置換手術(shù)大量的開展，術(shù)后PJI的絕對(duì)數(shù)量也在明顯增加。二期翻修手術(shù)應(yīng)用最為廣泛的治療方式。本研究對(duì)在我院進(jìn)行骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染二期翻修手術(shù)治療的患者進(jìn)行分析和總結(jié)，評(píng)價(jià)其在治療中的價(jià)值。
　　方法：2010年1月至2014年12月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院共收治初次手術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)18例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)11

10、例。所有患者均行二期翻修手術(shù)。二期翻修手術(shù)主要包括三個(gè)階段：第一階段手術(shù)、3~6個(gè)月過(guò)渡期和二階段翻修。術(shù)后所有患者均進(jìn)行門診隨訪。髖膝關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分表和HSS評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估。
　　結(jié)果：入院時(shí)29例患者ESR48.1±15.6 mm/h、CRP125.2±31.5 mg/L，均明顯上升。18例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分42.5±10.6分（21-55分），顯示髖關(guān)節(jié)功能均為差；11例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患

11、者手術(shù)前膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分41.6±5.7分（31-52分），顯示膝關(guān)節(jié)功能也均為差。一期手術(shù)后6周ESR和CRP均有所下降，分別為35.4±9.6 mm/h和81.6±15.5 mg/L。術(shù)后3月時(shí)ESR和CRP基本下降至正常水平，分別為15.8±4.6 mm/h和44.6±7.3 mg/L。至二期翻修手術(shù)前，18例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分55.6±10.7分（35-75分）；11例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分52.6

12、±6.3分（40-64分），均顯示髖膝關(guān)節(jié)功能較前明顯改善。二期翻修手術(shù)前ESR和CRP也都基本正常，分別為15.1±3.3 mm/h和41.4±5.6 mg/L。術(shù)中病理顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織每高倍視野多形核白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞小于5個(gè)。術(shù)后6個(gè)月，18例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分85.6±8.7分（69-95分）；11例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分86.6±3.5分（79-93分）。未發(fā)生假體周圍骨折、再次感染等并發(fā)癥。