王坤正全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的原因分析與處理

1、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的原因分析,西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科 王坤正,疼痛與全膝關(guān)節(jié)置換,全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）是治療晚期膝關(guān)節(jié)病變的有效方法。術(shù)前疼痛是患者選擇TKA 治療的主要原因。TKA 術(shù)后疼痛是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)久不愈的疼痛常預(yù)示手術(shù)失敗。,TKA 術(shù)后疼痛原因,TKA術(shù)后疼痛的原因大體分為：關(guān)節(jié)外因素關(guān)節(jié)內(nèi)因素,關(guān)節(jié)外因素,關(guān)節(jié)外因素主要是神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腰椎管狹窄腰神經(jīng)根病變神經(jīng)瘤反射性交感神經(jīng)

2、營(yíng)養(yǎng)不良(RSD)等。術(shù)前可予排除關(guān)節(jié)外因素,其他關(guān)節(jié)外因素,血管性疾?。ㄑ芄δ懿涣?、動(dòng)脈瘤、血栓形成）炎癥性疾?。Z足腱滑囊炎、股四頭肌肌腱炎、髕韌帶肌腱炎）假體周圍骨折髖關(guān)節(jié)病變心理疾病等,關(guān)節(jié)內(nèi)因素,假體感染失穩(wěn)、力線不良無(wú)菌性松動(dòng)軟組織撞擊伸膝裝置異常,感 染,TKA術(shù)后當(dāng)疼痛不能用其他原因解釋時(shí)，感染永遠(yuǎn)放在首位。,感 染,影像學(xué)上，盡管核素掃描對(duì)診斷有幫助，但感染的確診主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查。常用的

3、化驗(yàn)檢查包括ESR、CRP、血相分析以及分類、關(guān)節(jié)穿刺行細(xì)胞計(jì)數(shù)和培養(yǎng)。ESR和CRP水平不是感染的確診依據(jù)，但由于它們陰性預(yù)測(cè)值高，足以用于篩選和排除感染。,感 染,急性感染是術(shù)后早期疼痛最常見的原因，紅、腫、熱、痛，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查容易診斷。慢性感染尤其在應(yīng)用抗生素的情況下，診斷更加困難，往往僅有靜息痛或關(guān)節(jié)不適感。,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,軸向不穩(wěn)定和屈曲不穩(wěn)定軸向不穩(wěn)定：大部分緣于術(shù)中軟組織松解平衡時(shí)損傷，偶于術(shù)后膝關(guān)節(jié)外傷。

4、膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)可明確韌帶損傷情況。,屈曲不穩(wěn)定,屈曲不穩(wěn)定：典型表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、觸痛及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感。發(fā)生急性脫位時(shí)則出現(xiàn)突然的疼痛，且不能伸直。,屈曲不穩(wěn)定,提示術(shù)中未能取得良好的屈伸間隙平衡，包括股骨后髁和脛骨平臺(tái)截骨等。CR 型：術(shù)中屈曲間隙過(guò)緊，術(shù)后遠(yuǎn)期后交叉韌帶慢性損傷、撕脫導(dǎo)致屈曲失穩(wěn)；PS型：屈曲失穩(wěn)可出現(xiàn)急性脫位，引起突然疼痛和伸直受限。,假體對(duì)線不良,股骨及脛骨假體內(nèi)旋放置是造成假體對(duì)線不良、

5、髕股不穩(wěn)定的主要原因，可導(dǎo)致術(shù)后膝前痛及屈曲不穩(wěn)定。假體對(duì)線不良造成聚乙烯襯墊邊緣磨損加劇，導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)間隙不對(duì)稱，下肢力線不良加劇，引起關(guān)節(jié)疼痛。,膝關(guān)節(jié)粘連及關(guān)節(jié)僵硬,膝關(guān)節(jié)粘連及關(guān)節(jié)僵硬，既可以是疼痛的原因，也可能是疼痛的結(jié)果。TKA后早期因疼痛而功能鍛煉不足，是造成膝關(guān)節(jié)粘連的一個(gè)重要原因。必須排除手術(shù)技術(shù)失誤造成的關(guān)節(jié)活動(dòng)不良，才能通過(guò)術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉，或手法、外科松解的方法進(jìn)行治療。,關(guān)節(jié)線異常,關(guān)節(jié)線抬高改變髕股

6、關(guān)節(jié)的力學(xué)特性，引起疼痛和髕骨半脫位。關(guān)節(jié)線抬高后髕骨相對(duì)低位，在伸膝過(guò)程中髕骨與髁間窩過(guò)早接觸而撞擊，造成伸膝裝置緊張且屈曲受限，這是TKA后早期膝前痛的常見原因。,關(guān)節(jié)線過(guò)低,為解決屈曲攣縮而增加脛骨截骨是常見錯(cuò)誤。關(guān)節(jié)線過(guò)低，造成相對(duì)髕骨高位，伸膝時(shí)發(fā)生髕骨半脫位而引起疼痛和功能障礙。,髕骨問(wèn)題,髕骨厚度過(guò)大過(guò)小、未進(jìn)行髕骨成形術(shù)或去神經(jīng)化、髕骨骨折等，均是引起膝前痛的原因。過(guò)去認(rèn)為未置換髕骨是引起膝前痛的一個(gè)原因，但

7、新近有研究顯示是否置換髕骨在術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、是否膝前痛等方面并無(wú)差異。,,,,假體對(duì)線不良,在嚴(yán)重內(nèi)翻或外翻畸形患者，脛骨平臺(tái)截骨后，由于骨贅未徹底清理，常導(dǎo)致脛骨平臺(tái)假體安放位置不當(dāng).,假體失敗,假體松動(dòng)骨溶解假體斷裂,髕骨下外側(cè)痛,采用膝關(guān)節(jié)正中皮膚切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路暴露膝關(guān)節(jié)的手術(shù)，常常會(huì)將髕骨外側(cè)支的皮神經(jīng)切斷。術(shù)后一般會(huì)出現(xiàn)髕外下方皮膚麻木，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)皮膚過(guò)敏和疼痛現(xiàn)象，可能是痛性神經(jīng)瘤。,,,,,假體大小不適

8、引起的疼痛,術(shù)中有時(shí)可發(fā)現(xiàn)進(jìn)口假體的前后徑合適時(shí)，假體的左右徑卻超出了骨床，當(dāng)超出3mm以上時(shí)，術(shù)后增生的瘢痕與假體超出的邊緣摩擦而產(chǎn)生彈響和酸痛。在髕骨假體選擇過(guò)小，而且靠?jī)?nèi)安放，結(jié)果外側(cè)骨緣撞擊股骨假體，患者出現(xiàn)髕骨外側(cè)方疼痛和壓痛。,Clunk綜合征是指髕上囊區(qū)域在股四頭肌腱后方纖維結(jié)節(jié)形成，當(dāng)膝關(guān)節(jié)在深屈位時(shí)，結(jié)節(jié)卡在股骨假體的髁間窩處，當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，結(jié)節(jié)彈出。,髕骨Clunk綜合征,髕骨Clunk綜合征,Clunk綜合征

9、經(jīng)常發(fā)生在髕骨假體較薄、股骨假體屈曲位安置或者髕骨假體過(guò)于靠近髕骨床上端超出髕骨上緣。,引起疼痛的其他原因,顆粒引起的滑膜炎軟組織撞擊綜合征腘肌腱功能不全異位骨化復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)血腫,少見并發(fā)癥：交感神經(jīng)反射性營(yíng)養(yǎng)不良,交感神經(jīng)反射性營(yíng)養(yǎng)不良(RSD)也稱為I型局限性復(fù)雜疼痛綜合征，是TKA較少見的并發(fā)癥。 四大典型表現(xiàn)：疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬和局部皮膚改變,交感神經(jīng)反射性營(yíng)養(yǎng)不良,疼痛：局部嚴(yán)重的燒灼樣或深部疼痛，

10、在關(guān)節(jié)活動(dòng)遇冷時(shí)加重，疼痛區(qū)無(wú)明確定位。關(guān)節(jié)腫脹：是關(guān)節(jié)周圍腫脹而非關(guān)節(jié)內(nèi)病變。皮膚改變：包括膝關(guān)節(jié)、小腿及足部皮膚顏色加深、發(fā)紺，也有皮膚萎縮變薄。,,,,,,,交感神經(jīng)反射性營(yíng)養(yǎng)不良,X線有骨量減少的征象，但無(wú)特異性。骨掃描對(duì)診斷RSD也沒(méi)有幫助。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)。腰交感神經(jīng)阻滯有診斷及治療意義。,精神因素,特殊情況，如患者的精神健康狀態(tài)、職業(yè)狀況及環(huán)境因素均可影響對(duì)疼痛的判斷。不明原因的TKA后疼痛更易

11、發(fā)生在超重者、有糖尿病、勞動(dòng)力喪失及精神抑郁的人群中。,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛診斷經(jīng)驗(yàn),術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生疼痛常為假體松動(dòng)或慢性感染。術(shù)后持續(xù)性疼痛要考慮急性感染、假體力線不良導(dǎo)致的不穩(wěn)定以及關(guān)節(jié)外因素。假體松動(dòng)多為間斷性，負(fù)重時(shí)加重，靜止時(shí)減輕；感染則為持續(xù)性。,TKA術(shù)后疼痛分期,早期疼痛： TKA術(shù)后早期疼痛多由于手術(shù)創(chuàng)傷、血腫、組織反應(yīng)引起 ，屬于圍手術(shù)期疼痛的處理。中期疼痛 ：一般術(shù)后6周左右，此時(shí)已經(jīng)過(guò)瘢痕修復(fù)達(dá)到穩(wěn)

12、定期。如果患膝仍然明顯腫脹，局部皮溫明顯升高，輕微活動(dòng)即有明顯的疼痛，特別夜間出現(xiàn)明顯的靜息痛時(shí)，要考慮低毒感染的可能。后期疼痛 ：術(shù)后3-4月開始疼痛 ，要全面分析疼痛的時(shí)間、部位及其與活動(dòng)的關(guān)系。,治 療,對(duì)于關(guān)節(jié)外因素導(dǎo)致的疼痛可根據(jù)病因進(jìn)行相應(yīng)治療，包括保守治療和手術(shù)治療。早期處理可有助于緩解患者疼痛，避免其發(fā)展為慢性疼痛，進(jìn)而導(dǎo)致患者焦慮、抑郁。延誤診斷和治療RSD會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)功能障礙。RSD確

13、診后即，口服非甾體消炎藥或阿片類止痛藥休息膝關(guān)節(jié)2 ～ 4 周，同時(shí)避免膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮。,關(guān)節(jié)內(nèi)因素治療,保守治療包括口服非甾體消炎藥、阿片類止痛藥、強(qiáng)化股四頭肌肌力鍛煉、膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)等。對(duì)于原因明確的TKA 術(shù)后疼痛通常需要手術(shù)干預(yù)，包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和關(guān)節(jié)翻修。,關(guān)節(jié)鏡對(duì)Clunk的診斷和治療,關(guān)節(jié)翻修,擬行TKA 翻修之前，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，明確TKA 術(shù)后疼痛的原因。力線不良導(dǎo)致的TKA 術(shù)后疼痛，排除感染后翻修應(yīng)宜早進(jìn)行。

14、單純髕骨翻修前應(yīng)全面行假體評(píng)估，假體力線和旋轉(zhuǎn)不良等導(dǎo)致TKA 術(shù)后疼痛的原因除外，進(jìn)而確定是否需要假體完全翻修。,不明原因TKA 術(shù)后疼痛處理,對(duì)原因不明的疼痛患者進(jìn)行翻修效果較差，對(duì)于此類患者應(yīng)嚴(yán)格禁止盲目翻修治療。臨床上可采用理療、口服消炎止痛藥物、漸進(jìn)的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉等，一般患者膝關(guān)節(jié)疼痛均能顯著緩解。,總 結(jié),TKA 術(shù)后疼痛的原因可以與患者相關(guān)，與醫(yī)療過(guò)程相關(guān)，但絕大多數(shù)是由于手術(shù)技術(shù)失誤造成。TKA