2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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1、??DOI:10.3877cma..jissn.1674134X.2011.01.017??作者單位:100035?北京積水潭醫(yī)院矯形骨科??通訊作者:周一新?E?mia:lthoyixin@yahoo.com?綜述?全膝關節(jié)置換術后脛股關節(jié)不穩(wěn)定張亮?周一新?周乙雄??脛股關節(jié)不穩(wěn)定是導致全膝關節(jié)置換術(totalkneearthroplastyTKA)術后膝關節(jié)功能障礙的常見原因之一。目前國際常用的膝關節(jié)協(xié)會評分(KneeSocie

2、tyScingKSS)系統(tǒng)將TKA術后明確的脛股關節(jié)不穩(wěn)定界定為膝關節(jié)冠狀位松弛超過15及前后方向位移超過10mm。目前因脛股關節(jié)不穩(wěn)定而接受翻修術者約占膝關節(jié)翻修總數(shù)的10%~22%且翻修時間為平均術后4年[15]。隨著髕股關節(jié)并發(fā)癥的減少與假體固定技術的提高該比例呈現(xiàn)不斷上升的趨勢日益受到眾多學者的密切關注。一、TKA術后脛股關節(jié)不穩(wěn)定的原因TKA術后脛股關節(jié)的穩(wěn)定性主要取決以下因素:(1)假體動態(tài)及靜態(tài)穩(wěn)定結構(2)脛股假體吻合度

3、(3)假體后方限制性以及(4)軟組織平衡技術[6]。源于上述因素的各種問題造成了TKA術后的急慢性不穩(wěn)定表現(xiàn)。這些問題包括:(1)屈伸間隙不平衡(2)內外側軟組織不平衡造成屈伸間隙不對稱(3)下肢力線及假體對線不良如假體內外翻位放置或前突等(4)伸膝裝置破壞(5)非對稱性截骨(6)外傷(7)軟組織慢性牽拉及(8)聚乙烯襯墊磨損等。二、TKA術后脛股關節(jié)不穩(wěn)定的分型根據(jù)成因及臨床表現(xiàn)特點TKA術后脛股關節(jié)不穩(wěn)定按不穩(wěn)定發(fā)生時膝關節(jié)的屈曲程

4、度分為伸直位不穩(wěn)定、屈曲位不穩(wěn)定與中度屈曲位不穩(wěn)定三型。按股骨與脛骨間喪失正常對合關系的方向分為內外翻不穩(wěn)定、前后方向不穩(wěn)定或旋轉不穩(wěn)定。一般情況下內外翻不穩(wěn)定常發(fā)生于膝關節(jié)伸直位前后方向不穩(wěn)定常發(fā)生于膝關節(jié)屈曲位旋轉不穩(wěn)定則是一種常合并內外翻及前后不穩(wěn)定的復合模式。1.屈曲位不穩(wěn)定。前后方向屈曲位不穩(wěn)定的主要原因是屈伸間隙不平衡。屈伸間隙由切骨及軟組織松解產生。屈伸間隙不平衡的影響因素包括:(1)內外側軟組織平衡(2)股骨假體前后徑及

5、旋轉方位(3)股骨后髁截骨量(4)脛骨平臺截骨后傾角度及(5)后交叉韌帶(postericruciateligamentPCL)的保留與替代等。如果屈曲間隙大于伸直間隙膝關節(jié)會在屈曲位松弛甚至存在后脫位之虞。這與手術技術密切相關。如在切骨時采用前參考技術雖可保證前方截骨的準確性但會增加屈伸間隙不平衡的發(fā)生率如選用后參考技術則可更好地控制屈伸間隙的匹配但要以發(fā)生股骨前方假體切跡或前突作為代價。PCL的過度松解或切除也可使屈曲間隙增加。有研

6、究顯示在尸體標本上松解PCL可使屈曲間隙平均增加5mm。股骨假體旋轉不良也可導致一系列問題如產生梯形的屈曲間隙、髕骨軌跡不良及屈曲位非對稱性側副韌帶松弛。有研究報告股骨假體內旋超過3可致屈曲位外側軟組織松弛而股骨假體過度外旋可致腘肌腱張力異常[78]。此外應注意術前和術后某些參數(shù)對于膝關節(jié)穩(wěn)定性的影響。研究證明術前膝關節(jié)屈伸角度與術后前后方向的穩(wěn)定性之間存在顯著關聯(lián)性。術前存在屈曲畸形者往往需要采用較薄的聚乙烯襯墊來適應較窄的伸直間隙引

7、起屈曲間隙增加術后前后方向穩(wěn)定性下降。2.中度屈曲位不穩(wěn)定。早期TKA術后出現(xiàn)的中度屈曲位不穩(wěn)定主要和假體設計有關多見于前方與遠端移行部分較銳利的股骨假體又稱盒狀股骨假體即使術中獲得了屈伸間隙平衡患膝伸直與屈曲90位穩(wěn)定但中度屈曲(如30)時膝關節(jié)失穩(wěn)。隨著近年來假體設計的不斷改進這種不穩(wěn)定的主要和關節(jié)線?92?中華關節(jié)外科雜志(電子版)2011年2月第5卷第1期?ChinJJointSurg(ElectronicEdition)Feb

8、ruary2011Vo.l5No.1軟組織平衡的重要性。PS型假體脫位的主要機制包括膝關節(jié)輕度屈曲時繩腘肌強烈收縮、股骨上端受后向暴力向后方脫位以及膝關節(jié)高度屈曲遭受內翻應力而發(fā)生旋轉脫位常見于嚴重膝外翻行廣泛軟組織松解且術后屈曲度良好者[1923]。歷史上IBIIPS型假體將立柱增高2mm后脛股關節(jié)脫位發(fā)生率從2?5%下降至0?2%。Lombardi等[23]也曾報道PFCPS假體將立柱從8mm升高至14mm后有效防止了脫位的發(fā)生。當

9、然PS型假體立柱磨損及斷裂也是TKA術后晚期矢狀位不穩(wěn)定的重要原因。對CR型假體而言聚乙烯襯墊過度磨損或限制性不足常會造成持續(xù)的內外翻不穩(wěn)定PCL松弛又容易造成前后方向不穩(wěn)定兩者?;橐蚬P系。具備CR?TKA手術適應證的病例常常會因長期牽拉、延遲性斷裂及醫(yī)源性損傷等出現(xiàn)PCL的過度松弛在膝關節(jié)屈曲時股骨髁相對脛骨平臺后滾不足并伴反常前移從而造成屈曲位不穩(wěn)定這在早期平面對平面設計的CR型假體中尤為明顯[24]。PCL張力過高則會造成股骨

10、髁在脛骨平臺上過度后滾加之脛骨平臺后傾過大會導致聚乙烯襯墊后部嚴重磨損于膝關節(jié)活動受限的基礎上合并不穩(wěn)定癥狀出現(xiàn)股骨假體的后向半脫位[25]。四、TKA術后脛股關節(jié)不穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)及診斷(一)臨床表現(xiàn)TKA術后脛股關節(jié)不穩(wěn)定程度的個體差異較大癥狀嚴重程度不一定與影像學表現(xiàn)相一致。依患者的具體情況可表現(xiàn)為無臨床癥狀的亞臨床不穩(wěn)定或臨床癥狀十分輕微也可出現(xiàn)脛股關節(jié)脫位。一般來講脛股關節(jié)不穩(wěn)定的患者可表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、反復腫脹積液、活動受限、

11、假體間的錯動感行走過程中可出現(xiàn)膝內外翻甚至反屈畸形。部分患者還會有打軟腿、關節(jié)鎖定感以及無法單足站立、起步時關節(jié)彈響感等主述。如果TKA術后出現(xiàn)膝關節(jié)不穩(wěn)定其動態(tài)穩(wěn)定結構常需提供更大的穩(wěn)定作用而韌帶松弛后出現(xiàn)的不穩(wěn)定狀態(tài)也會導致其被過度牽拉使得脛股關節(jié)不穩(wěn)定引發(fā)的疼痛常局限于MCL、LCL、髕骨支持帶、鵝足以及腓腸肌內外側頭等部位。脛股關節(jié)不穩(wěn)定還會對關節(jié)內滑膜造成慢性機械刺激導致膝關節(jié)反復腫脹積液。伸膝裝置功能不全可導致患者出現(xiàn)代償性

12、反屈畸形并可合并一系列髕股關節(jié)問題如膝前痛等。以上均是脛股關節(jié)不穩(wěn)定相關性疼痛的原因。一般來說屈曲位不穩(wěn)定病例癥狀相對較輕診斷存在一定困難。患者常訴膝前痛合并負重屈膝30至60間關節(jié)不穩(wěn)定感以及從椅子上起身和上樓梯存在困難[26]。伸直位不穩(wěn)定病例癥狀相對明顯(如打軟腿)患者常合并嚴重內外翻成角畸形且常需佩戴支具以增強其穩(wěn)定性。采用PS型與CR型假體的TKA術后脛股關節(jié)不穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)往往存在較大差異。前者慢性不穩(wěn)定癥狀相對較輕但一旦立

13、柱越過股骨假體脛骨上端向后方顯著脫位患者可出現(xiàn)恐懼感伴劇痛膝關節(jié)彈性固定于畸形位置。CR型假體不穩(wěn)定癥狀起病較為隱匿且極少發(fā)生上述極端情況但屈曲位不穩(wěn)定的發(fā)生率高于PS型假體。PCL張力失衡等原因導致股骨髁相對脛骨平臺反常前移及過度后滾常對滑膜、伸膝裝置等造成慢性刺激引起膝前痛、不穩(wěn)定感、軟組織部位壓痛及關節(jié)反復腫脹積液等慢性不穩(wěn)定癥狀。術中屈伸間隙欠平衡、下肢力線不良及伸膝裝置遭到破壞的病例術后早期即可出現(xiàn)關節(jié)反復疼痛腫脹等不穩(wěn)定癥狀

14、而遲發(fā)性MCL、PCL松弛和聚乙烯襯墊、立柱磨損以及伸膝裝置功能不良者則會表現(xiàn)為術后早期膝關節(jié)功能良好后期不穩(wěn)定癥狀漸進性惡化。(二)診斷TKA術后脛股關節(jié)不穩(wěn)定的診斷主要依賴病史與臨床檢查。病史采集務必準確翔實內容包括既往手術過程、假體類型以及并發(fā)癥情況。應特別注意既往有無感染、糖尿病以及神經(jīng)肌肉病變病史。物理診斷內容應包括關節(jié)活動度、韌帶穩(wěn)定性、負重位下肢力線、伸膝裝置完整性(包括髕骨軌跡)以及有無關節(jié)積液。應在膝關節(jié)完全伸直、屈膝

15、15、30和90位判斷矢狀位和冠狀位的穩(wěn)定性。屈曲90位時根據(jù)脛骨前向位移水平判斷矢狀位不穩(wěn)定程度輕度在5mm以內中度為5~10mm重度在10mm以上。側方應力試驗、前后抽屜試驗等特殊檢查均有助于診斷。Sag征等專有體征往往能強烈提示診斷[27]。常規(guī)膝關節(jié)負重位X線片有助于判斷下肢軸線、聚乙烯襯墊磨損以及假體周圍骨質質量但對脛股關節(jié)不穩(wěn)定的檢出率較低故懷疑不穩(wěn)定者還應行以下影像學檢查。雙下肢負重位全長片可以提示下肢機械軸和解剖軸之間的

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