心肺復(fù)蘇后新型腹腔降溫法誘導(dǎo)亞低溫的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、本研究通過文獻(xiàn)薈萃分析的方法重新認(rèn)識(shí)心肺復(fù)蘇后亞低溫治療的益處和可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)；探索一種新的、更理想的ROSC后亞低溫治療方法——腹腔降溫法，研發(fā)一種腹腔灌流裝置，通過該裝置實(shí)現(xiàn)體溫控制；建立一個(gè)可靠的兔心肺腦復(fù)蘇模型并評(píng)價(jià)心肺復(fù)蘇后腹腔降溫法誘導(dǎo)亞低溫的有效性和安全性。 第一部分對(duì)心肺復(fù)蘇后亞低溫治療的重新認(rèn)識(shí)——心肺復(fù)蘇后亞低溫治療的Meta分析 目的： 根據(jù)現(xiàn)有臨床研究評(píng)價(jià)心跳驟停，自主循環(huán)恢復(fù)后臨床亞低溫

2、治療的有效性和安全性。 方法： 外文文獻(xiàn)從PUBMED數(shù)據(jù)庫中檢索，檢索從1966-01-01～2008-08-18進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)并恢復(fù)自主循環(huán)的研究，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)主要從CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫中檢索，比較自主循環(huán)恢復(fù)后亞低溫治療和常溫治療的結(jié)果，并對(duì)文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果： 共9篇研究文獻(xiàn)入選，院外心跳驟停自主循環(huán)恢復(fù)后亞低溫治療可提高病人的出院生存率、改善出院時(shí)神經(jīng)功能和遠(yuǎn)期神經(jīng)功能；和常溫治療組相

3、比亞低溫治療可增加ROSC后病人的出血發(fā)生率，但總的不良事件發(fā)生率兩組之間沒有顯著差異。有多種亞低溫治療方法，仍需探索理想的亞低溫治療方法。 結(jié)論： 院外心跳驟停自主循環(huán)恢復(fù)后亞低溫治療可提高出院生存率，改善出院時(shí)神經(jīng)功能和遠(yuǎn)期神經(jīng)功能，且副作用輕微，目前還缺乏理想的亞低溫治療方法。 第二部分腹腔灌注低溫液體實(shí)現(xiàn)亞低溫治療的研究及低溫液體腹腔灌流裝置的研制 目的： 向兔腹膜腔內(nèi)灌注低溫液體能否實(shí)現(xiàn)

4、快速誘導(dǎo)亞低溫?誘導(dǎo)亞低溫成功后通過腹腔灌注裝置能否實(shí)現(xiàn)維持亞低溫和緩慢復(fù)溫？腹腔內(nèi)灌注低溫液體的安全性如何？ 方法： 以健康成年兔血漿主要電解質(zhì)離子濃度、酸堿度、滲透壓值為依據(jù)配制4℃的低溫液體。15只健康成年新西蘭大白兔依據(jù)灌注首劑4℃低溫液體劑量的不同分為5組，劑量分別為30 ml/kg、40 ml/kg、60 ml/kg、80 ml/kg和100ml/kg。每10min記錄一次鼓膜溫度和腹腔內(nèi)溫度。選擇鼓膜溫度下

5、降迅速、穩(wěn)定的一組，在達(dá)到亞低溫后連接腹腔灌流裝置維持亞低溫12h，隨后進(jìn)行復(fù)溫。腹腔灌液前和灌液后4、8、12和24h后分別采靜脈血檢測(cè)血漿內(nèi)主要電解質(zhì)、陰離子間隙、二氧化碳結(jié)合力、紅細(xì)胞比積和滲透壓。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后處死動(dòng)物，取腹腔內(nèi)主要臟器肝、小腸回盲部和腎組織，用3％的福爾馬林固定，HE染色觀察組織損傷情況。 結(jié)果： 兔腹腔內(nèi)灌注低溫液體后鼓膜溫度迅速下降，30 ml組和40 ml組沒有達(dá)到亞低溫，60ml、80ml和

6、100ml組均達(dá)到了亞低溫，最低降至31.2℃。60ml和80ml組均達(dá)到了目標(biāo)溫度，沒有出現(xiàn)過低溫的情況，但80ml組動(dòng)物的鼓膜溫度下降更為迅速，平均30min左右達(dá)到了目標(biāo)溫度。因此80ml組動(dòng)物在鼓膜溫度達(dá)到目標(biāo)溫度后被選擇來連接腹腔灌流裝置，通過腹腔灌流裝置能穩(wěn)定維持亞低溫和緩慢復(fù)溫。80ml組動(dòng)物在誘導(dǎo)低溫階段，腹腔內(nèi)溫度不到10min就達(dá)到了目標(biāo)溫度，而在維持亞低溫階段腹膜腔內(nèi)溫度始終低于鼓膜溫度1-2℃。低溫治療后各時(shí)間點(diǎn)

7、動(dòng)物的主要電解質(zhì)濃度、陰離子間隙、二氧化碳結(jié)合力、紅細(xì)胞比積、滲透壓和基礎(chǔ)值相比沒有出現(xiàn)明顯的變化。低溫24h后肝、腎和腸組織病理切片未見有組織損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 結(jié)論： 兔腹腔內(nèi)灌注80ml/kg的4℃的低溫液體能快速誘導(dǎo)亞低溫，通過腹腔灌流裝置能穩(wěn)定維持亞低溫和緩慢復(fù)溫，并且這種降溫方法能使腹腔內(nèi)溫度早于身體其它部位達(dá)到亞低溫，甚至達(dá)到中度低溫狀態(tài)。腹腔內(nèi)灌注低溫液體后沒有出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂，病理切片也

8、未見肝、腎和腸有組織損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 第三部分兔室顫心肺腦復(fù)蘇模型的建立 目的： 建立一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的兔心肺腦復(fù)蘇模型。 方法：共29只新西蘭大白兔，其中27只采用經(jīng)胸體表交流電誘發(fā)室顫的方法制作兔心跳驟停模型，依據(jù)CA時(shí)間的長(zhǎng)短，隨機(jī)分為CA8min、CA5min和CA3min組，每組9只，隨后進(jìn)行2min的胸外心肺復(fù)蘇術(shù)，然后除顫直至自主循環(huán)恢復(fù)。ROSC后4h采血檢測(cè)肌鈣蛋白Ⅰ水平，CA前

9、、ROSC后12h、24h、48h和72h分別采血測(cè)血漿NF—α水平。72h處死動(dòng)物，取海馬組織進(jìn)行尼氏染色和TUNEL法原位細(xì)胞凋亡檢測(cè)，計(jì)算每40×倍視野下海馬CA1區(qū)尼氏染色陽性細(xì)胞數(shù)和凋亡細(xì)胞數(shù)，取心、海馬、腸、肝和腎等主要臟器用RT—PCR法檢測(cè)各組織內(nèi)TNF—αmRNA水平。另取兩只兔作為對(duì)照組，只進(jìn)行外科操作不進(jìn)行致顫和CPR。 結(jié)果： CA3min組兔ROSC后出現(xiàn)了嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，血漿TNF—α水平顯

10、著升高，肝組織內(nèi)TNF—αmRNA水平顯著高于其它組織。 結(jié)論： 本研究結(jié)果表明兔經(jīng)歷3min的CA后能存活較長(zhǎng)時(shí)間，3min的CA和隨后的CPR足以造成大量的神經(jīng)細(xì)胞壞死和凋亡且出現(xiàn)了明顯的全身炎癥反應(yīng)，肝臟可能是產(chǎn)生炎癥因子TNF—α的重要要器官，該模型可能是一個(gè)比較理想的CPCR和復(fù)蘇后綜合癥的研究模型。 第四部分心肺復(fù)蘇后新型腹腔降溫誘導(dǎo)亞低溫的有效性和安全性評(píng)價(jià) 目的： 評(píng)價(jià)CPR后新型

11、腹腔降溫法誘導(dǎo)亞低溫的安全性和有效性。 方法：48只新西蘭大白兔隨機(jī)分為常溫治療組、腹腔降溫組、體表降溫組和頭部局部降溫組，用3V、50HZ交流電經(jīng)胸體表誘發(fā)室顫，隨后進(jìn)行CPR，ROSC后依據(jù)分組不同采用相應(yīng)的溫度控制方法，低溫治療組鼓膜溫度達(dá)到目標(biāo)溫度后維持12h。室顫前和ROSC后12、24、48、72h分別采靜脈血檢測(cè)血漿主要生化指標(biāo)和炎癥因子TNF—a和IL—6水平。ROSC后72h處死動(dòng)物分別取雙側(cè)海馬組織，一側(cè)用3

12、％的福爾馬林固定，切片，用NISSL、TUNEL法檢測(cè)海馬CA1區(qū)有活力和凋亡的神經(jīng)元細(xì)胞，另一側(cè)用WESTON BLOT法檢測(cè)海馬組織內(nèi)TNF—a蛋白濃度；取肝臟組織，TUNEL法檢測(cè)肝細(xì)胞凋亡率，用WESTON BLOT法檢測(cè)肝組織內(nèi)NF—Kbp65和NF—Kbp50蛋白濃度。 結(jié)果： (1)每組12只動(dòng)物，所有動(dòng)物均能成功誘發(fā)室顫，NT、PC、SC和LC組分別有9、10、9和10只動(dòng)物復(fù)蘇成功，復(fù)蘇成功率各組間沒有

13、顯著差異。但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)腹腔溫度的變化，NT組維持在正常范圍內(nèi)，LC組略低于NT組維持在38℃左右，SC組維持在33-35℃之間，而PC組始終低于鼓膜溫度1-2℃，維持在31-34℃之間，最低達(dá)到29℃。(3) ROSC后各組動(dòng)物在各觀察時(shí)間點(diǎn)上組間主要電解質(zhì)、酸堿、水平衡和腎功能指標(biāo)之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ROSC后各組動(dòng)物均出現(xiàn)了明顯的肝細(xì)胞損傷，血漿GPT、GOT水平迅速升高。ROSC后PC組各時(shí)間點(diǎn)血漿GPT、GOT水平

14、明顯低于其它各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(4) ROSC后血漿TNF—a和IL—6水平顯著升高，從ROSC后的24h起PC組血漿TNF—a水平顯著低于NT組，24h：P=0.020、48h：0.010、72h：0.014；ROSC后72h時(shí)也顯著低于SC組和LC組；PC組血漿IL—6水平從ROSC后12h起就明顯低于NT組，P值分別為0.013、0.03、0.010和0.009；其它降溫組對(duì)ROSC后血漿IL—6水平的影響不明顯。(5) R

15、OSC后72hNT組海馬CA1區(qū)有活力的神經(jīng)元細(xì)胞數(shù)為37.07±6.43個(gè)/40x和LC組的35.13±6.97個(gè)/40×比較接近，均少于PC組的55.76±10.13個(gè)/40×和SC組的50.70±7.38個(gè)，對(duì)于海馬CA1區(qū)神經(jīng)元細(xì)胞的保護(hù)，PC組明顯優(yōu)于SC和LC組，PC：SC，p=0.043，PC：LC，p=0.000。ROSC后72h海馬CA1區(qū)各組凋亡神經(jīng)元細(xì)胞數(shù)分別為：NT組44.07±6.09個(gè)/40、PC組29.88

16、±4.81個(gè)/40、SC組33.55±5.67個(gè)/40和LC組42.27±5.20個(gè)，和SC組相比，PC組凋亡細(xì)胞數(shù)減少更明顯(PC：SC，P=0.026)，而LC組和NT組之間差異不明顯。(6) ROSC后72h各組肝細(xì)胞凋亡百分率為：NT組3.66±1.28％，PC組1.87±0.58％，SC組2.98±1.35％和LC組3.72±1.41％。PC組明顯低于其它各組，PC：NT，P=0.000；PC：SC，P=0.002；PC：LC

17、，P=0.000，其它三組之間沒有顯著差異。(7) Western—Blot顯示ROSC后72h各組海馬組織內(nèi)TNF—α蛋白濃度分別為：NT組1.04±0.03，PC組0.28±0.13，SC組0.55±0.03和LC組1.05±0.25。PC組顯著低于其它各組：PC：NT，P=0.000；PC：SC，P=0.048；PC：LC，P=0.000。(8) ROSC后72h肝組織內(nèi)核轉(zhuǎn)錄因子NF—kB明顯激活，P65和P50蛋白濃度升高，P

18、C組顯著低于其它各組，而其它三組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論： ROSC后新型腹腔降溫法能快速誘導(dǎo)亞低溫，降溫速度明顯優(yōu)于體表降溫和頭部局部降溫；腹腔降溫法對(duì)海馬CA1區(qū)神經(jīng)元的保護(hù)作用顯著優(yōu)于體表降溫和頭部局部降溫；腹腔降溫法還能快速降低腹腔內(nèi)溫度，能更好的減輕ROSC后的肝細(xì)胞損傷和肝臟內(nèi)NF—kB的激活程度，從而降低ROSC后血漿TNF—a和IL—6水平。新型腹腔降溫法有可能是ROSC后一種更理想的亞低溫治療方法