同期多關節(jié)置換與分期多關節(jié)置換的安全性與有效性的系統(tǒng)評價.pdf

1、背景
　　 髖、膝關節(jié)是目前臨床人工關節(jié)置換應用最多的關節(jié)，人工傘髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術已經是一種相當成熟的手術，治療由各種疾病導致的嚴重關節(jié)疼痛、不穩(wěn)和畸形，經非手術治療效果不佳者效果比較確切。國內外已有大量文獻報道，目前認為人工髖關節(jié)置換20年成功率達80％以上，人工膝關節(jié)置換15年以上的臨床優(yōu)良率可達90％。但是有關多關節(jié)同期進行置換的報道較少，國外較早的是Ritter等在1976年報道了15例雙側全髖關節(jié)同時置換術，而國內

2、關于多關節(jié)置換的報道始于20世紀90年代初，呂厚山等于1993年報道了30多例同期雙側膝關節(jié)表面置換術，隨著手術技術的不斷成熟，國內外已經逐漸開始推廣應用。但涉及三個關節(jié)以上的置換，國內外報道的文章較少。國內只有二篇病例報告分析。幾乎所有的報道都證明多關節(jié)同期手術與分期手術比較，能縮短住院時間，減少住院費用，術前準備只需一次即可，麻醉次數(shù)少，同期手術還可減輕病人的經濟負擔和心里負擔，術后早期鍛煉明顯方便，縮短康復周期。缺點是同期多關節(jié)置

3、換手術創(chuàng)傷大，手術難度相對也加大，手術持續(xù)時間延長，術中術后出血量增多，對病人的打擊較大，對病例的選擇要求也比較高，需要有比較好的耐受力，另外對術者的經驗和技巧要求也相對較高。目前對多關節(jié)置換的可行性仍然有很多爭議。本研究擬利用循證醫(yī)學方法來分析當前有關文獻，對多關節(jié)(三個關節(jié)以上)置換治療的安全性及有效性作出客觀系統(tǒng)評價。以期為臨床提供一定的循證學證據(jù)。
　　 目的
　　 1.系統(tǒng)評價同期多關節(jié)(三個關節(jié)以上)置換(S

4、imultaneous Multiple JointReplacement)與分期多關節(jié)置換(Multiple Joint Replacement by Stages)治療骨關節(jié)病的臨床療效。
　　 2.系統(tǒng)評價同期多關節(jié)置換治療骨關節(jié)病的安全性。
　　 3.系統(tǒng)評價微創(chuàng)人工傘髖關節(jié)置換術與傳統(tǒng)人工全髖關節(jié)術置換臨床療效比較。
　　 方法
　　 1.根據(jù)不同的研究目的，按PICO程式(Participan

5、t，Intervention，Comp-arator，Outcome)制定相應的詳細的納入與排除標準(包括研究對象的特征、干預措施以及結局指標的測量)，同時根據(jù)擬定的上述標準制定出系統(tǒng)、全面的檢索策略，所選擇的文獻設計類型國內外的隨機對照試驗(RandomizedControlled Trials，RCTs)、臨床對照試驗(controlled clinical trials，CCT)、半隨機對照試驗(Quasi Randomized

6、Controlled Trials，Quasi-RCTs)、隊列研究(cohort study)、病例對照研究(case-control studies)、系統(tǒng)評價(systematicreview)，不限語種與研究地域。
　　 2.計算機檢索Cochrane圖書館、Medline數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普全文數(shù)據(jù)庫，手工檢索相關文獻的參考文獻及4種中文主要骨科雜志。收集并篩選出

7、符合納入與排除標準的RCTs、Quasi-RCTs、隊列研究、病例對照研究等文獻。包括同期多關節(jié)置換與分期多關節(jié)置換治療下肢骨關節(jié)病的RCTs、Quasi-RCTs及隊列研究等文章；微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術與傳統(tǒng)人工全髖關節(jié)置換術臨床療效比較的RCT文章。
　　 3.按照隨機對照試驗的質量評價標準嚴格評價各個相關納入研究的方法學質量，評價條目包括對隨機方法、隨機分配方案隱藏、盲法實施和失訪的描述。各個納入研究的真實性根據(jù)Jadad

8、質量評價表進行評價，記分為1-7分，1-3分為低質量，4-7分為高質量。
　　 4.在嚴格質量評價后，對收集的各相關研究進行資料數(shù)據(jù)提取，主要是結局測量指標的數(shù)據(jù)提取，采用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan5.0統(tǒng)計軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度(Relative Risk，RR)表示，計量資料采用加權均數(shù)差(Weighted Mean Difference，WMD)表示，兩者均給出95％可信區(qū)間(Confi

9、dence Interval，CI)。各研究合并前先分析臨床異質性，若干預措施不同，則采用亞組分析。研究間統(tǒng)計學異質性檢驗采用卡方檢驗，以α=0.1為檢驗水準。無統(tǒng)計學異質性時采用固定效應模型分析。如存在統(tǒng)計學異質性，則采用隨機效應模型進行分析。對無法行定量合成或者極低事件發(fā)生率的測量指標，則通過描述進行定性評價。
　　 結論
　　 1、術前麻醉評估顯示與死亡密切相關的因素是神志狀況、心功能分級、ASA評估及腎功能不傘。

10、結果顯示：神志差的患者發(fā)生死亡的幾率是神志無異?；颊叩?.453倍；心功能異?；颊甙l(fā)生死亡的幾率是無心功能患者的9.564倍；ASA評估異常患者的死亡幾率是正?；颊叩?.234倍；腎功能不全患者的死亡幾率是正?；颊叩?.623倍。
　　 2、同期多關節(jié)置換與分期多關節(jié)置換在病死率上無統(tǒng)計學差異；術后十年隨訪，感染占死亡率首位，腦血管意外占第二位，心、腎衰竭占第三位。術后5年存活率90％，10年存活率71％，15年存活率48％。十

11、年后存活率下降十分明顯。
　　 3、同期多關節(jié)置換組的失血量多于分期多關節(jié)置換組，同期多關節(jié)置換組術后血紅蛋白下降值比分期多關節(jié)置換組明顯，同期多關節(jié)置換組手術時間比分期多關節(jié)置換組手術時間要長，同期多關節(jié)置換組的住院費用要低于分期多關節(jié)置換組。
　　 4、髖關節(jié)置換術前，同期多關節(jié)置換組的Harris評分與分期多關節(jié)置換組無顯著性差異；術后Harris評分，同期多關節(jié)置換組要優(yōu)于分期多關節(jié)置換組。
　　 5、膝

12、關節(jié)置換術前，同期多關節(jié)置換組的Hss評分與分期多關節(jié)置換組無顯著性差異；術后膝關節(jié)Hss評分，同期多關節(jié)置換術后膝關節(jié)Hss評分優(yōu)于分期多關節(jié)置換。
　　 6、同期多關節(jié)置換組的術后日常生活行走能力(ADL)與分期多關節(jié)置換組無顯著差異。術后五年92％患者為正常步態(tài)，術后10年79％患者為正常步態(tài)，術后15年只有60％忠者為正常步態(tài)。
　　 7、同期多關節(jié)置換組的術后總并發(fā)癥的發(fā)生率與分期多關節(jié)置換組術后總體并發(fā)癥的發(fā)

13、生率沒有明顯的差異。進行單因素分析，同期多關節(jié)置換組的術后感染及深靜脈栓塞(DVT)的發(fā)生率高于分期多關節(jié)置換組。
　　 8、微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術組和傳統(tǒng)全髖關節(jié)置換術組手術期并發(fā)癥無顯著差異。從具體的因素來考慮，微創(chuàng)髖關節(jié)置換術的假體周圍骨折發(fā)生率高于傳統(tǒng)的髖關節(jié)置換術；而脫位及內科疾病并發(fā)癥，則明顯低于后者。而其它并發(fā)癥如：感染、DVT、血腫、假體松動及皮膚壞死，兩組間無顯著性差異。
　　 9、微創(chuàng)全髖關節(jié)術組患者