多關(guān)節(jié)腫痛

1、病例摘要,患者，女性，54歲腰痛6年余，多關(guān)節(jié)腫痛5年余，加重1周伴左下肢腫脹2天。2012年5月14日入院,病例摘要,2006年勞累及久坐后出現(xiàn)腰背部困痛不適，未診治。2007年勞累或受涼后出現(xiàn)雙膝、雙手第3、4近端指間關(guān)節(jié)疼痛，雙膝為著，伴有晨僵，約數(shù)分鐘。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右膝“關(guān)節(jié)腔穿刺抽液”治療（具體過(guò)程不詳），2009年于山大二院行右側(cè)腘窩囊腫切除術(shù)。來(lái)院1周前勞累后左膝關(guān)節(jié)腫痛加重，于當(dāng)?shù)卦\所行“放血”治療，2天后伴

2、有同側(cè)小腿腫脹，行走受限。,無(wú)雙側(cè)腹股溝區(qū)疼痛、臀區(qū)痛、胸肋關(guān)節(jié)痛及足跟痛，無(wú)夜間腰痛及翻身困難有脫發(fā)，無(wú)光過(guò)敏、面部紅斑、皮疹及反復(fù)低熱有牙齒塊狀脫落及眼炎，無(wú)口干、眼干及雙側(cè)腮腺腫大無(wú)雷諾現(xiàn)象、手指皮膚變硬無(wú)四肢肌痛、肌無(wú)力有反復(fù)口腔潰瘍，無(wú)生殖器潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑,病例摘要,病例摘要,既往史：絕育術(shù)后個(gè)人史：（-）家族史：（-）,T 38.2℃ R 19次/分 P 91次/分 Bp 97/61mmHg

3、H156 cm W61.8kg 全身未見(jiàn)皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？谇徽衬す饣?。心肺腹無(wú)異常體征。脊柱呈生理性彎曲，前屈、后伸及側(cè)彎無(wú)受限，各棘突及椎旁無(wú)壓痛，腰骶部壓痛陽(yáng)性，枕墻試驗(yàn)（-），胸廓擴(kuò)展：3cm，Schober試驗(yàn)（-），指地試驗(yàn)（-），右側(cè)“4”字試驗(yàn)（+），左側(cè)未能完成。雙手第3、4近端指間關(guān)節(jié)可見(jiàn)骨性膨大，腫脹（-）， 壓痛（++），雙手第3、4遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)畸形，右膝關(guān)節(jié)腫脹（+）

4、壓痛（+），可觸及骨擦感，左膝關(guān)節(jié)色紅，局部皮溫高，腫脹（+++），壓痛（++），屈曲受限，腘窩可觸及一大小約4*4cm的包塊，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，余關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯腫脹、壓痛及功能障礙。左下肢膝關(guān)節(jié)以下踝關(guān)節(jié)以上，色紅，皮溫高，重度可凹性水腫。,入院查體,輔助檢查,血常規(guī),尿常規(guī)：正常便常規(guī)：正常便潛血：弱陽(yáng)性,輔助檢查,ESR、CRP及D-二聚體,肝功能、腎功、血脂、心肌酶、甲狀腺功能、肝炎抗原抗體、HIV、抗-TP：未見(jiàn)明顯異常電解質(zhì)

5、：K：2.8mmol/L（2012-5-14） 3.8mmol/L(2012-5-17)血糖：6.5mmol/L 糖化血紅蛋白正常 血培養(yǎng)正常PPD陰性,輔助檢查,唾液流率試驗(yàn) 基礎(chǔ)0.2mL/min 刺激后1.5mL/min淚液分泌試驗(yàn) 右眼20mL/5min 左眼15mL/5min抗ɑ-胞襯蛋白抗體陰性HLA-B27 陰性,輔助檢查,輔助檢查,抗CCP、ANA、AKA、EN

6、As 及狼瘡系列：陰性（2012-5-21山西省人民醫(yī)院）RF：20.8 IU/ml （2012-5-23我院 ）,輔助檢查,胸片：兩肺、心、膈未見(jiàn)明顯異常。雙側(cè)腮腺造影：右側(cè)腮腺導(dǎo)管粗細(xì)不均，請(qǐng)結(jié)合臨床；左側(cè)腮腺造影符合干燥綜合征骨盆正位片：骨盆骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及雙手正位片：雙膝關(guān)節(jié)退行性改變，雙手腕骨退行性改變？請(qǐng)結(jié)合臨床心電圖：竇性心律，正常心電圖,輔助檢查,腹部彩超：脂肪肝（輕度）雙下肢動(dòng)靜脈彩超：雙下

7、肢動(dòng)脈硬化斑塊形成，左側(cè)腘窩囊腫，右側(cè)股總靜脈返流雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂側(cè)關(guān)節(jié)面骨質(zhì)密度增高并可見(jiàn)多發(fā)小囊狀結(jié)構(gòu),病例特點(diǎn)總結(jié),中年女性，慢性病程，病史6年腰痛特點(diǎn)：久坐及勞累后腰背部困痛不適，休息后緩解，無(wú)夜間痛及翻身困難，無(wú)背部僵直感，無(wú)足跟痛。多關(guān)節(jié)腫痛：累及雙手第3、4近端指間關(guān)節(jié)，雙膝關(guān)節(jié)，勞累或遇冷后加重，伴有晨僵，持續(xù)約數(shù)分鐘，活動(dòng)后緩解。病程中伴有牙齒塊狀脫落、反復(fù)口腔潰瘍及眼炎病史。查體：脊柱呈生理

8、性彎曲，前屈、后伸及側(cè)彎無(wú)受限，各棘突及椎旁肌肉無(wú)壓痛，腰骶部壓痛陽(yáng)性，枕墻試驗(yàn)（-），胸廓擴(kuò)展：3cm，Schober試驗(yàn)（-），指地試驗(yàn)（-），右側(cè)“4”字試驗(yàn)（+），左側(cè)未能完成。雙手第3、4近端指間關(guān)節(jié)可見(jiàn)骨性膨大，腫脹（-），壓痛（++），雙手第3、4遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)畸形，右膝關(guān)節(jié)腫脹（+）壓痛（+），可觸及骨擦感，左膝關(guān)節(jié)色紅，局部皮溫高，腫脹（+++），壓痛（++），屈曲受限，腘窩可觸及一大小約4*4cm的包塊，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，

9、余關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯腫脹、壓痛及功能障礙。左下肢膝關(guān)節(jié)以下踝關(guān)節(jié)以上，色紅，皮溫高，重度可凹性水腫。,主要治療,入院后給予 口服洛索洛芬鈉60mg/次 2次/日，頭孢哌酮舒巴坦2g/次 1次/8h，莫西沙星0.4g/次 1次/日，地塞米松5mg/次 1次/日 連用7天后?？垢腥局委?。 目前治療為：地塞米松5mg/次 1次/日，洛索洛芬鈉60mg/次 2次/日，白芍總苷膠囊0.6g/次 3次/日 邁之靈 0.4g/次 2次/日，活血及保護(hù)胃

10、粘膜等對(duì)癥支持治療。,目前病情,患者主訴：腰部困痛不適如前，左膝關(guān)節(jié)疼痛及左小腿腫脹較前明顯減輕。 查體：生命征平穩(wěn)，脊柱呈生理性彎曲，前屈、后伸及側(cè)彎無(wú)受限，各棘突及椎旁肌肉無(wú)壓痛，腰骶部壓痛陽(yáng)性，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（-）。雙手第3、4近端指間關(guān)節(jié)可見(jiàn)骨性膨大，腫脹（-）壓痛（+），雙手第3、4遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)畸形，右膝關(guān)節(jié)腫脹（-）壓痛（+），左膝關(guān)節(jié)腫脹（ ± ），壓痛（++），屈曲略受限，腘窩可觸及一大小約4*4cm的

11、包塊，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，余關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯腫脹、壓痛及功能障礙。雙下肢未見(jiàn)水腫。,擬診討論,左下肢軟組織感染 強(qiáng)直性脊柱炎？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？ 骨關(guān)節(jié)炎？ 干燥綜合癥？,1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn),① 下腰背痛持續(xù)至少3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕 ② 腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限③ 胸廓擴(kuò)張度小于同年齡和

12、性別的正常值④ 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級(jí) 具備④并附加①～③條中的任何1條可確診為AS 患者骶髂關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂側(cè)關(guān)節(jié)面骨質(zhì)密度增高并可見(jiàn)多發(fā)小囊狀結(jié)構(gòu)。 結(jié)論：尚不能診斷AS,2009年ASAS推薦的中軸型SPA的分類標(biāo)準(zhǔn),起病年齡<45歲和腰背痛≥3個(gè)月的患者，加下述中1種： ① 影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎加≥1個(gè)下述SPA特征

13、 ② HLA-B27陽(yáng)性加≥2個(gè)下述的其他SPA特征 其中影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎： ①M(fèi)RI提示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性（急性）炎癥，高度提示與SPA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或 ②明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變（1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)） SPA特征包括：①炎性背痛②關(guān)節(jié)炎③起止點(diǎn)炎（跟腱）④眼葡萄膜炎⑤指（趾）炎⑥銀屑?、呖肆_恩病、潰瘍性結(jié)腸炎⑧對(duì)NSAIDS反應(yīng)良好⑨SPA家族史⑩ HLA-B27陽(yáng)性 ⑾ CRP升高,

14、結(jié)論：AS？,1987年ACR分類標(biāo)準(zhǔn),以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎可診斷RA，條件1-4必須持續(xù)至少6周,結(jié)論：尚不能診斷RA,ACR/EULAR 2009年RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng),受累關(guān)節(jié)數(shù)分值 （0~5分） 1           中大關(guān)節(jié)

15、 0 2~10     中大關(guān)節(jié) 1 1~3       小關(guān)節(jié) 2 4~10     小關(guān)節(jié)

16、 3 >10       至少一個(gè)為小關(guān)節(jié) 5血清學(xué)抗體檢測(cè) （0~3分） RF或抗CCP均陰性 0 RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性 2 RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性 3滑膜炎持續(xù)時(shí)間 （0~1分）

17、 <6周 0 ≧6周 1急性期反應(yīng)物 （0~1分） CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1

18、,分值＜6分 RA診斷不能成立,結(jié)論：該患者分值為5分，不能診斷：RA,美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年修訂標(biāo)準(zhǔn),手OA分類標(biāo)準(zhǔn) 1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)酸、發(fā)僵 2.10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，有骨性膨大的關(guān)節(jié)≥2個(gè) 3.掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè) 4.遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大＞2個(gè) 5.10個(gè)指間關(guān)節(jié)中畸形關(guān)節(jié)≥1個(gè) 滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條即可診斷手OA 10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第

19、二、三遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié) 結(jié)論：手關(guān)節(jié)炎診斷明確,美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年修訂標(biāo)準(zhǔn),膝OA分類標(biāo)準(zhǔn) 臨床標(biāo)準(zhǔn) 1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛 2.有骨擦音 3.晨僵時(shí)間≤30min 4.年齡＞38歲 5.有骨性膨大 滿足1+2+3+4條或1+2+5條或1+4+5條者可診斷為膝OA 結(jié)論：雙膝骨關(guān)節(jié)炎診斷明確,2002年干燥綜合征國(guó)際分

20、類（診斷）標(biāo)準(zhǔn),1.口腔癥狀2.眼部癥狀3.眼部體征4.組織學(xué)檢查5.唾液腺受損：腮腺造影（＋） 6.自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）（雙擴(kuò)散法） 牙齒塊狀脫落，反復(fù)口腔潰及眼炎病史結(jié)論：尚不能診斷干燥綜合征,困 惑,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 不能診斷強(qiáng)直性脊柱炎 不典型骨關(guān)節(jié)炎 雙手、雙膝骨關(guān)節(jié)炎診斷明確 干燥綜合征 診斷依據(jù)不足,診斷是什么？可以用一種病解釋所有癥狀嗎？,1.強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)C

21、T表現(xiàn)是什么？ 骶髂關(guān)節(jié)炎1966年紐約標(biāo)準(zhǔn)分為0級(jí)～I(xiàn)V級(jí)[2]。0級(jí)：正常。I級(jí)(可疑改變)：髂骨關(guān)節(jié)面模糊，局灶性骨質(zhì)疏松及軟骨下骨質(zhì)輕度糜爛，關(guān)節(jié)間隙正常。II級(jí)：輕度異常，關(guān)節(jié)面模糊，可見(jiàn)小的、局限性的侵蝕，小囊型變或局限性骨質(zhì)疏松和硬化，但不伴間隙的改變。III級(jí)：明顯異常，可出現(xiàn)明顯的軟骨下骨質(zhì)侵蝕、破壞和彌漫性硬化，明顯骨質(zhì)疏松或囊變，關(guān)節(jié)邊緣呈鋸齒狀，串珠狀，間隙增寬或變窄。IV級(jí)：嚴(yán)重異常

22、，全部關(guān)節(jié)呈嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、硬化和骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)部分或完全融合。此標(biāo)準(zhǔn)為X線平片分級(jí)，而CT結(jié)果中可能提高一兩個(gè)診斷級(jí)別，CT與X線平片區(qū)別在于細(xì)微征象的顯示率較高，故對(duì)疑診患者盡早行CT檢查，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)病變。,相關(guān)資訊,相關(guān)資訊,2.女性強(qiáng)直性脊柱炎的特點(diǎn)？女性與男性強(qiáng)直性脊柱炎對(duì)比研究 林小軍 蘇茵 結(jié)果：男性以腰骶部及髖關(guān)節(jié)疼痛起病多見(jiàn)，而女性則以外周關(guān)節(jié)痛起病多見(jiàn)（P0.05)，免疫指標(biāo)如免疫球蛋白，