綜合干預(yù)措施下耐多藥肺結(jié)核診療服務(wù)評(píng)價(jià)研究.pdf

1、研究背景:
　　 耐多藥結(jié)核病(Multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB)是由至少對(duì)兩種有效抗結(jié)核藥物——利福平和異煙肼同時(shí)耐藥的結(jié)核分支桿菌感染引起的疾病。我國(guó)是世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，同時(shí)也是27個(gè)耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。我國(guó)耐多藥肺結(jié)核控制工作長(zhǎng)期存在著發(fā)現(xiàn)率低、診斷和治療不及時(shí)，治療不規(guī)范，治療依從性差，患者治療疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等問題。由于這些問題的存在，我國(guó)耐藥結(jié)核病控

2、制面臨著巨大的挑戰(zhàn)。中國(guó)疾控中心和蓋茨基金會(huì)合作的結(jié)核病控制項(xiàng)目試圖通過在試點(diǎn)地區(qū)實(shí)施一系列綜合干預(yù)措施，探索建立一種與醫(yī)保相結(jié)合的醫(yī)院及疾控系統(tǒng)合作新模式，為完善我國(guó)耐多藥結(jié)核病控制規(guī)劃提供思路及經(jīng)驗(yàn)。改善耐多藥肺結(jié)核診療服務(wù)的措施在其中占有很重要的地位，其中包括對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、治療管理和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的干預(yù)。
　　 研究目的:
　　 本研究將從耐多藥肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、治療管理以及疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)三個(gè)方面對(duì)綜合干預(yù)措

3、施實(shí)施后的耐多藥肺結(jié)核診療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，為進(jìn)一步完善耐多藥結(jié)核病控制規(guī)劃提供建議。
　　 研究方法:
　　 本研究根據(jù)全國(guó)各省耐藥肺結(jié)核基線調(diào)查數(shù)據(jù)、結(jié)核病控制工作水平和社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件等，選擇河南開封市、江蘇連云港市、重慶永川區(qū)和內(nèi)蒙古呼和浩特市作為項(xiàng)目地區(qū)，評(píng)價(jià)各項(xiàng)目地區(qū)綜合干預(yù)措施實(shí)施一年期間的耐多藥肺結(jié)核診療服務(wù)。
　　 收集每個(gè)項(xiàng)目地區(qū)地市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院和縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)有關(guān)耐多藥肺結(jié)核可疑者篩查、耐多藥

4、肺結(jié)核治療的項(xiàng)目常規(guī)監(jiān)測(cè)資料，分析耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況及影響因素，評(píng)估項(xiàng)目市醫(yī)院治療耐多藥肺結(jié)核患者的及時(shí)性、規(guī)范性和患者治療的依從性。在每個(gè)項(xiàng)目地區(qū)選擇定點(diǎn)醫(yī)院為研究現(xiàn)場(chǎng)，調(diào)查納入項(xiàng)目治療滿6個(gè)月的患者。通過結(jié)構(gòu)化問卷收集患者治療信息，分析患者在項(xiàng)目治療的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)場(chǎng)共調(diào)查耐多藥肺結(jié)核患者73例。此外，本研究還訪談了項(xiàng)目地區(qū)地市級(jí)和縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)項(xiàng)目工作人員，定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)人、醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室人員，管理患者的村醫(yī)等關(guān)鍵人物，共訪談3

5、9人。
　　 常規(guī)監(jiān)測(cè)資料、機(jī)構(gòu)表等定量資料在Excel中整理儲(chǔ)存，使用SPSS18.0對(duì)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析和統(tǒng)計(jì)推斷，使用的統(tǒng)計(jì)方法包括秩和檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、生存分析和廣義線性模型等。訪談資料根據(jù)錄音整理成Word格式，使用Nvivo7軟件分析。
　　 研究結(jié)果:
　　 1.耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)
　　 項(xiàng)目總體篩查率達(dá)到83.93％，開封、連云港和重慶三地篩查率均在90％以上?？焖僭\斷技術(shù)檢出MDR-

6、TB患者檢出率為6.22％，呼和浩特快診MDR-TB患者檢出率僅為2.95％，明顯低于其他三地。
　　 總體上，結(jié)防機(jī)構(gòu)來源的涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)時(shí)間間隔為7天，呼和浩特發(fā)現(xiàn)時(shí)間間隔為14天，明顯長(zhǎng)于其余三地。50.19％的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)間間隔在7天之內(nèi)，呼市這一比例只有11.33％。送痰、快速診斷和信息反饋時(shí)間間隔分別為2、5、0天，呼和浩特的信息反饋時(shí)間為5天，明顯長(zhǎng)于其他地區(qū)。
　　 2.耐多藥肺結(jié)核患者治療管理

7、　　 耐多藥肺結(jié)核患者總體納入率為70.78％。快診結(jié)果為耐多藥的肺結(jié)核的患者納入率為76.16％，高于快診結(jié)果為耐利福平的肺結(jié)核患者的納入率62.50％。新患者的納入率(55.22％)低于非新患者(76.70％)。家庭年收入在5000～10000元間的患者納入率高于家庭年收入低于5000元和家庭年收入高于10000元的患者。
　　 172例納入項(xiàng)目治療的耐多藥肺結(jié)核患者治療延遲為5天，長(zhǎng)于規(guī)定的時(shí)間。49.42％的患者治療延

8、遲在4天以內(nèi)。衛(wèi)生系統(tǒng)治療延遲和患者治療延遲分別為0天和7天。
　　 138例耐藥肺結(jié)核患者堅(jiān)持治療率由1月末的0.934下降至6月末的0.787?？焖僭\斷結(jié)果為單耐利福平的患者堅(jiān)持治療率低于耐多藥肺結(jié)核患者;無保險(xiǎn)的患者堅(jiān)持治療率低于有保險(xiǎn)的患者。不良反應(yīng)、死亡和經(jīng)濟(jì)困難是影響患者治療依從性的主要因素。
　　 3.耐多藥肺結(jié)核患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
　　 干預(yù)后耐多藥肺結(jié)核患者次均住院費(fèi)用為3819.49元，日均住院

9、費(fèi)用為97.84元，分別為干預(yù)前的52.51％和44.23％;患者住院藥品費(fèi)用所占比例由59.93％下降到26.59％。干預(yù)后患者的登記分類、定點(diǎn)醫(yī)院床位數(shù)和住院天數(shù)對(duì)患者住院費(fèi)用影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 耐多藥肺結(jié)核患者治療全療程的總費(fèi)用為23430.82元，直接醫(yī)療費(fèi)用為15166.68元，直接非醫(yī)療費(fèi)用為6056.00元，間接費(fèi)用為437.00元?；颊咧委熑煶痰闹苯俞t(yī)療費(fèi)用占患者2年家庭收入的比例為65.58％，有84.

10、90％的患者家庭的非食品支出占家庭總支出的比例超過40％，給家庭帶來了災(zāi)難性醫(yī)療支出。
　　 按照目前的補(bǔ)償方案，補(bǔ)償后患者全療程的總費(fèi)用為7659.14元，降低了67.31％。直接醫(yī)療費(fèi)用為1560.08元，降低了89.71％;直接非醫(yī)療費(fèi)用為4756.00元，僅降低了21.74％。如果沒有隨訪和注射期的項(xiàng)目補(bǔ)償，補(bǔ)償后患者全療程的總費(fèi)用為10759.14元，降低了54.08％;直接醫(yī)療費(fèi)用的中位數(shù)為3360.08元，降低了7

11、7.85％;直接非醫(yī)療費(fèi)用無變化，仍為6056.00元。
　　 按照目前的補(bǔ)償方案，補(bǔ)償后總費(fèi)用占兩年家庭收入的37.58％，與補(bǔ)償前相比下降了74％。雖然與補(bǔ)償前相比，造成災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭比例降低了約18％，但仍有65.75％的家庭因?yàn)橹委熌投嗨幏谓Y(jié)核而給家庭帶來了災(zāi)難性醫(yī)療支出。但是如果沒有隨訪和注射期的項(xiàng)目補(bǔ)償，補(bǔ)償后患者全療程總費(fèi)用占兩年家庭收入的比例為64.41％，造成家庭災(zāi)難性支出的家庭比例為82.19％。

12、>　　 結(jié)論與建議:
　　 中蓋結(jié)核病控制項(xiàng)目從耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、診斷、治療、管理和籌資等方面進(jìn)行了綜合性干預(yù)，改善了耐藥肺結(jié)核診療服務(wù)。但是在項(xiàng)目實(shí)施過程中還存在有的地區(qū)可疑者篩查率低、患者治療依從性差、保險(xiǎn)政策持續(xù)性差等問題。
　　 根據(jù)以上結(jié)論，本研究提出以下建議:
　　 1.推行項(xiàng)目實(shí)行的耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)策略，在醫(yī)院和結(jié)防機(jī)構(gòu)合作的基礎(chǔ)上使用快速診斷技術(shù)對(duì)涂陽肺結(jié)核患者進(jìn)行篩查。
　　

13、2.采用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案與個(gè)體化治療方案相結(jié)合的治療方法，保證定點(diǎn)醫(yī)院藥品的供應(yīng)和質(zhì)量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)督導(dǎo)員的培訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理不良反應(yīng)。
　　 3.進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)院和結(jié)防機(jī)構(gòu)之間的合作，特別要加強(qiáng)合作機(jī)構(gòu)間的信息溝通，在耐多藥肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、診斷、治療和管理的各個(gè)環(huán)節(jié)保證信息交流的暢通和及時(shí)。
　　 4.建立完善的可持續(xù)的耐多藥肺結(jié)核防治經(jīng)費(fèi)籌資機(jī)制，在項(xiàng)目結(jié)束后要保證城鄉(xiāng)三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)耐多藥肺結(jié)核