結(jié)膜下植入羊膜治療兔眼中度堿燒傷的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、隨著化學(xué)工業(yè)的發(fā)展，化學(xué)性眼燒傷有逐年增多的趨勢，眼化學(xué)燒傷約占眼外傷的10％左右，占整個工業(yè)件危害的5％～20％.其中又以堿燒傷為多見。堿性物質(zhì)因能與組織細(xì)胞中的脂質(zhì)發(fā)生皂化反應(yīng)，形成的化合物具有脂和水雙溶特點(diǎn)，所以能夠很快的穿透上皮組織和角膜基質(zhì)，并繼續(xù)向深部滲透；燒傷后的1周，即在角膜愈合的過程中，再生組織釋放膠原酶，又可進(jìn)一步引起眼部損害，導(dǎo)致角膜潰瘍、角膜穿孔等；而隨著結(jié)膜的愈合，又可發(fā)生瞼球粘連、瞼外翻等，因此堿性物質(zhì)與其他

2、物質(zhì)導(dǎo)致的眼部燒傷相比，具有組織損傷更嚴(yán)重，易遺留后遺癥，預(yù)后不佳的特點(diǎn)，其治療一直是困擾眼科醫(yī)師的一個棘手的問題。
　　 堿燒傷根據(jù)燒傷后的組織反應(yīng)一般可分為輕、中、重三種不同程度的燒傷。輕度：多由稀釋的弱堿引起。眼瞼與結(jié)膜輕度充血水腫，角膜上皮有點(diǎn)狀損害或水腫。數(shù)日后消退，上皮修復(fù)，不留瘢痕，無明顯并發(fā)癥，視力多不受影響。中度：多由較稀的堿引起。瞼皮膚可起水泡或糜爛，結(jié)膜水腫，并有小片缺血壞死灶；角膜混濁水腫，上皮層完全脫落

3、，形成白色凝固層。嚴(yán)重影響視力，治愈后會遺留角膜斑翳。重度：多由強(qiáng)堿引起。結(jié)膜出現(xiàn)廣泛的缺血性壞死，角膜全層呈灰白或者呈瓷白色渾濁。由于組織壞死，角膜基質(zhì)層溶解，出現(xiàn)角膜潰瘍或穿孔，堿可立即滲入前房，引起葡萄膜炎、繼發(fā)件青光眼和白內(nèi)障等。角膜穿孔愈合后會形成前粘性角膜白斑、角膜葡萄種等。結(jié)膜的缺損愈合時可造成瞼球粘連，最終引起視功能或眼球的喪失。此外眼瞼、淚道的燒傷還可引起眼瞼畸形，眼瞼閉合不全、淚溢等并發(fā)癥。
　　 目前臨床上

4、將眼部堿燒傷的病程分為4期：即刻、急性期、早期修復(fù)期、晚期修復(fù)期，而治療也是針對各個期的病理生理特點(diǎn)進(jìn)行的。燒傷即刻的處理包括局部沖洗，清除固體致傷物，前房穿刺，取出失活組織等：急性期(0-7天)的處理包括使用人工淚液、表皮生長因子等促進(jìn)上皮愈合，使用維生素C、枸櫞酸、糖皮質(zhì)激素減少潰瘍支持修復(fù)，另外減輕患者痛苦預(yù)防炎癥、青光眼、感染及結(jié)膜疤痕等并發(fā)癥；早期修復(fù)期(7-21天)的處理包括促進(jìn)上皮修復(fù)、減少潰瘍、支持修復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥等，其

5、用藥同急性期，但激素需減量使用或停用；晚期修復(fù)期(21天至數(shù)月)的處理包括促進(jìn)上皮愈合、眼表重建，防止并發(fā)癥。以上治療措施多為藥物治療，而針對堿燒傷的手術(shù)方法(穿透性角膜移植術(shù)、傘板層的角膜移植術(shù)、等)多用于治療后期堿燒傷所導(dǎo)致的并發(fā)癥。
　　 近年來，羊膜在眼科領(lǐng)域的應(yīng)用日趨成熟。羊膜移植亦成為治療角膜堿燒傷較為有效的手段之一。羊膜位于胎盤最內(nèi)層，無血管、神經(jīng)和淋巴，光滑而有彈性，是人體最厚的基底膜。人們發(fā)現(xiàn)羊膜具有抑制炎癥、

6、新生血管生成、促進(jìn)上皮細(xì)胞修復(fù)重建眼表、抑制結(jié)膜下的瘢痕形成的諸多作用，經(jīng)久不愈的角膜上皮缺損和潰瘍可通過一層人羊膜覆蓋而得到有效的控制。羊膜的這些作用與它的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是分不開的：1、羊膜無血管基質(zhì)可以防止纖維瘢痕組織形成、控制排斥反應(yīng)發(fā)生；2、厚的基底膜能夠?yàn)榻悄ど掀さ男迯?fù)提供基底膜，促進(jìn)上皮細(xì)胞遷移，加強(qiáng)基底上皮細(xì)胞粘附及分化，在防止上皮細(xì)胞凋亡上也有重要作用；3、羊膜基質(zhì)對成纖維細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞因子的水平具有調(diào)節(jié)作用，它通過成纖維細(xì)胞抑

7、制TGF-β1的表達(dá)，而TGF-β1是一種在傷口愈合過程中調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞活性的細(xì)胞因子，因此羊膜能夠重建正常上皮表型，消除炎癥和瘢痕化；4、羊膜可使鞏膜表面形成一層膠原膜類似一層屏障，這可能是其可以抑制結(jié)膜下瘢痕形成的機(jī)制?，F(xiàn)有的研究及臨床治療多將羊膜覆蓋于堿燒傷后的角膜表面，觀察其對角膜修復(fù)的保護(hù)和促進(jìn)作用，但是對受損結(jié)膜的研究較少。在既往的電鏡研究中可見羊膜的一維空間內(nèi)眾多纖維交織成網(wǎng)狀而形成無數(shù)網(wǎng)孔結(jié)構(gòu)，網(wǎng)孔間隙0.5～15μm。

8、有研究者推斷羊膜三維空間內(nèi)側(cè)是由膠原纖維和網(wǎng)狀纖維相互纏繞組成的一個立體交叉的纖維網(wǎng)架，在膠原蛋白分子上嵌有蛋白多糖和糖蛋白，這種結(jié)構(gòu)類似于海綿，我們猜想堿燒傷后將羊膜植入結(jié)膜下，羊膜可吸附堿性物質(zhì)，從而減少堿性物質(zhì)對結(jié)膜的刺激和損傷，同時羊膜還可起到物理屏障減少堿性物質(zhì)滲入，起到保護(hù)眼表及全眼球的作用，另外上述的羊膜的一些已經(jīng)認(rèn)可的抗炎、抗纖維增生、抑制結(jié)膜下瘢痕形成等作用又可減少燒傷后瞼球粘連等眼瞼畸形的發(fā)生。為證實(shí)以上猜想，作者設(shè)

9、計(jì)了本實(shí)驗(yàn)，將大塊羊膜置于球結(jié)膜下，觀察該方法對眼部堿燒傷的治療作用和對角膜及結(jié)膜的保護(hù)作用。
　　 目的：探索結(jié)膜下植入羊膜方式治療兔眼堿燒傷的可行性研究。比較使用結(jié)膜下植入羊膜聯(lián)合藥物治療與單獨(dú)藥物治療的療效差別。檢驗(yàn)羊膜對結(jié)膜的保護(hù)作用。
　　 方法：48只(2.5kg～3.0kg)同性別的健康無眼疾的新西蘭大白兔。隨機(jī)分為2組，每組24只。A組處理：氧氟沙星眼液 滴眼3/d；地塞米松眼液滴眼3/d，；10％枸櫞酸

10、納滴眼，3/d；結(jié)膜下注射維生素C+慶大霉素2萬單位即刻；1周后停用地塞米松滴眼液；B組處理：氧氟沙星眼液滴眼3/d，地塞米松眼液，滴眼3/d；10％枸櫞酸納 滴眼，3/d，結(jié)膜下注射維生素C+慶大霉素2萬單位，即刻，并在結(jié)膜下植入羊膜；一周后停用地塞米松。觀察在燒傷后第1天、第3天、第5天、第10天、第14天、第21天、第30天兩組的角膜透明度、結(jié)膜充血程度、眼部瘢痕及角膜新生血管的分級，另取兩只健康無眼疾的新西蘭大白兔建立堿燒傷模型

11、后觀察其自然轉(zhuǎn)歸。30天后處死實(shí)驗(yàn)動物，取組織行病理檢查。
　　 各種觀察指標(biāo)分級如下：角膜透明度分級：0級全角膜透明、眼內(nèi)結(jié)構(gòu)清楚可見；1級角膜輕度混濁，虹膜紋理不清，但能看清楚瞳孔緣，房水狀態(tài)可看清；2級瞳孔緣模糊不清，房水狀態(tài)無法看清，虹膜紋理不清；3級隱約看出虹膜顏色，余窺不清；4級看不到任何前房結(jié)構(gòu)。
　　 角膜新生血管分級：0級無新生血管；1級新生血管少于1個象限；2級新生血管1～2個象限，侵入角膜內(nèi)側(cè)小于4

12、mm；3級新生血管2～3個象限：4級新生血管3～4個象限，覆蓋整個角膜表面。
　　 結(jié)膜充血分級：0級血管正常；1級血管輕度充血，小于2個象限，不伴有球結(jié)膜水腫；2級血管充盈迂曲明顯.伴有球結(jié)膜水腫，面積大于2個象限；3級全部球結(jié)膜血管充血迂曲，伴有球結(jié)膜水腫和睫狀充血。
　　 眼部瘢痕分級：0級無粘連；1級輕度粘連，易被鈍性分離；2級輕到中度粘連，能夠分開；3級中到重度粘連，分開有難度；4級粘連緊密，分開時球結(jié)膜有破損

13、。
　　 結(jié)果：羊膜無脫出，且14天后羊膜植入處的羊膜基本溶解。燒傷后短時間內(nèi)未見新生血管生成，1周后均開始出現(xiàn)新生血管。燒傷后一天，兩組角膜透明度無顯著差異(Z=0.763，P=O.445)，兩組均未見新生血管長入，兩組結(jié)膜充血比較，A組明顯重于B組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-3.658，P=0.000)。燒傷后30天，燒傷后第30天角膜透明度兩組無顯著差異(Z=0.421，P>0.05)B組眼部結(jié)膜疤痕明顯輕于A組有顯著差異(

14、Z=-2.291，P=0.022)，角膜新生血管A組與B組無顯著差異(Z=0.406，P=0.685)。燒傷30天后取結(jié)膜組織，從光鏡下觀察該組織，可見B組結(jié)膜組織的纖維增生輕于A組：B組結(jié)膜組織層次清晰，上皮組織較完整，A組結(jié)膜組織層次不清，上皮修復(fù)不佳；且A組肌肉(眼外肌)組織緊縮，肌纖維收縮，B組肌肉(眼外肌)形態(tài)接近正常橫紋肌。比較兩組角膜的光鏡檢查，未見明顯差異，均呈現(xiàn)出角膜基質(zhì)大量炎癥細(xì)胞浸潤，PMN，淋巴細(xì)胞均較多，基質(zhì)水

15、腫，炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，未見使用羊膜組的角膜炎癥較A組減輕等現(xiàn)象。
　　 結(jié)論：結(jié)膜下植入羊膜后可有效的保護(hù)受損后的結(jié)膜，減輕炎癥，抑制纖維增生，預(yù)防瞼球粘連等眼瞼畸形的發(fā)生，嚴(yán)重的瞼球粘連及眼瞼畸形給后期進(jìn)行穿透性角膜移植手術(shù)帶來困難，預(yù)防瞼球粘連等眼部畸形可為堿燒傷后行角膜移植等復(fù)明手術(shù)提供的更好的條件。但是該方法對于角膜的保護(hù)作用不理想，可通過改進(jìn)操作方法(取較大的羊膜傘周剪開角鞏膜緣處的結(jié)膜，分離筋膜將羊膜置于結(jié)膜下同時覆蓋角