超聲定位可疑淋巴結取樣在早期乳腺癌手術中的臨床研究.pdf

1、迄今為止，腋窩淋巴結有無轉移仍然是判斷乳腺癌預后和指導術后選擇輔助治療的最重要的指標之一。評價腋窩淋巴結狀態(tài)的金標準是腋窩淋巴結清掃術（axllary lymph node dissection，ALND），但其可造成上肢水腫、疼痛、感覺及功能障礙等并發(fā)癥，因此ALND也是乳腺癌術后并發(fā)癥的主要原因之一。前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）目前作為評估腋窩淋巴結狀態(tài)的微創(chuàng)活檢技術，近年來研究進

2、展非常迅速，諸多研究報道其假陰性率在5-10％。假陰性率的問題仍然需要慎重對待，進一步降低假陰性率以更加準確的提供腋淋巴結分期目前仍是臨床需要解決的重要課題。
　　已有部分研究試圖通過術前超聲檢查來判定腋窩淋巴結有無轉移，期望在術前就能準確的評估腋淋巴結的狀態(tài)，從而降低SLNB的假陰性率，同時避免不必要的腋窩清掃術。部分研究運用超聲引導可疑淋巴結細針穿刺細胞學檢查或空芯針穿刺活檢的方法，亦有研究單獨用超聲引導的可疑淋巴結活檢代替S

3、LNB，但結果不一，假陰性率較高，結果不能令人滿意。
　　目前的SLNB的原理是基于淋巴管道的引流，在部分患者中，由于瘤細胞堵塞原有淋巴通道，使得核素或染料無法在已有轉移的淋巴結內聚集，從而導致前哨淋巴結活檢出現假陰性。
　　基于以上情況，我們運用術前超聲判定并定位可疑淋巴結，術中行亞甲藍示蹤的方法行SLNB，從而使基于淋巴引流的SLNB與基于影像學改變的的可疑淋巴結取樣結合起來，以期能降低判定腋窩淋巴結狀態(tài)的假陰性率，提高

4、判定腋窩淋巴結狀態(tài)的準確率。
　　目的：
　　探討早期乳腺癌更為合理的外科腋窩處理的方法，明確腋窩可疑淋巴結取樣結合SLNB替代單純SLNB時假陰性率是否明顯降低，從而為臨床應用提供依據。
　　方法：
　　1.1 資料及入組條件自2010年01月1日～2013年07月01日完成了入組病例216例。入組病例的一般資料:年齡26～68歲。臨床Ⅰ期76例，Ⅱ期140例。腫瘤部位:外上象限96例，外下象限54例，中央區(qū)4

5、2例，內上象限12例，內下象限10例。其中行改良根治術196例，保乳術20例。病例入組標準:(1)符合美國癌癥聯合委員會(AJCC)乳腺癌分期第六版臨床Ⅰ期或Ⅱa期女性乳腺癌;(2)乳腺單原發(fā)灶;(3)術前臨床檢查腋淋巴結陰性;(4)患側腋窩未接受過手術或放療;(5)非妊娠哺乳期;(6)未行術前治療;(7)患者知情同意，并簽署知情同意書。
　　1.2 腋窩淋巴結解剖學分組方法采用腋窩淋巴結外科學分組方法，分為胸小肌外側組（即Ⅰ水平

6、組，也稱低位組，位于胸小肌外下側，相當于前后群的全部、外側群和中央群的大部）、胸小肌后組（即Ⅱ水平組，也稱中位組，位于胸小肌深面，相當于部分外側群及中央群）、胸小肌內側組（即Ⅲ水平組，也稱高位組，位于胸小肌內側，相當于尖群）。
　　1.3 研究步驟術前先行B超檢查，根據超聲圖像和探及淋巴結的位置判斷最有可能發(fā)生癌轉移的淋巴結為可疑淋巴結。并在超聲引導下對該1～2枚淋巴結進行鉤絲穿刺定位。術前10分鐘于病灶周圍或乳暈區(qū)皮下注射亞甲蘭

7、4ml，術中沿藍染淋巴管找到藍染淋巴結為前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN），如果可疑淋巴結與SLN一致則一并取出。如兩者不一致再沿導絲將可疑淋巴結取出?？梢闪馨徒Y和SLN做冰凍切片病理檢查，任何一個淋巴結癌轉移陽性則行腋淋巴清除手術，均為陰性也做了至少清除levelⅡ水平的腋淋巴切除。根據患者病變條件與意愿行全乳切除或者保乳手術，術后按規(guī)范行個體化輔助治療，包括化療、放療、內分泌治療以及生物治療。術后對SLN、

8、可疑淋巴結以及腋窩其余的淋巴結分別送蘇木精-伊紅（Hematoxylin-Eosin staining，H-E）染色病理檢查，比較SLNB配合可疑淋巴結活檢同單純SLNB預測腋淋巴結狀態(tài)的準確性和假陰性率的差異。
　　1.4 統(tǒng)計學分析兩種淋巴結活檢方法的假陰性率差異用Fisher's精確概率法檢驗。
　　結果：
　　藍色染料法SLN檢出率為99.1％(214/216)，其中每例檢出SLN1～5枚不等，平均2.3枚。S

9、LN均位于胸小肌外側組?？梢闪馨徒Y檢出率為100％。其中每例檢出可疑淋巴結1～2枚不等，平均1.3枚，均位于胸小肌外側組。其中82例術中證實可疑淋巴結即為SLN。術后病理證實，腋窩淋巴結陰性143例，腋窩淋巴結陽性71例，其中SLN(+)63例，SLNB配合可疑淋巴結活檢(+)69例。SLNB總成功率為99.1％(214/216)，SLNB8例假陰性，假陰性率11.3％(8/71)，敏感性88.7％(63/71)，準確率96.3％(20

10、6/214)。SLNB配合可疑淋巴結活檢預測腋淋巴結狀態(tài)有2例假陰性，敏感性97.2％(68/71)，準確率99.1％(212/214)。SLNB配合可疑淋巴結活檢預測腋淋巴結狀態(tài)的假陰性率較SLNB降低，兩種方法間有顯著性差異。(P=0.031).
　　結論：
　　我們的研究結果初步顯示可疑淋巴結取樣結合SLNB預測早期乳腺癌腋窩淋巴結狀態(tài)優(yōu)于單純SLNB，且以亞甲藍作為示蹤劑配合B超引導下可疑淋巴結定位相對操作簡單，具有