經(jīng)鎖骨下及股靜脈途徑置入冠狀竇電極在心電生理介入培訓(xùn)中運(yùn)用的臨床對(duì)比研究.pdf

1、本文主要從以下幾個(gè)部分進(jìn)行論述：
　　第一部分經(jīng)鎖骨下靜脈及股靜脈途徑置入冠狀竇電極安全性及有效性的比較
　　目的：
　　近年來(lái)，心律失常的介入診治取到飛速發(fā)展，電生理檢查(ElectrophysiologyStudy，EPS)及射頻消融(radio-frequency catheter ablation，RFCA)已成為臨床心律失常的常規(guī)診治方法，電生理醫(yī)師的培訓(xùn)也逐漸受到業(yè)內(nèi)的重視。EPS及RFCA常需放置冠狀靜脈

2、竇(Coronary Sinus，CS)電極，目前大部分電生理室選擇鎖骨下靜脈途徑(Subclavian Vein Access，SVA)或股靜脈途徑(Femoral Vein Access，F(xiàn)VA)放置。經(jīng)鎖骨下靜脈置入電極存在以下不足:1.因鎖骨下靜脈穿刺缺乏直接的定位標(biāo)志，人群中鎖骨下靜脈走形變異較大，尤其是高齡患者，這個(gè)穿刺帶來(lái)較大的難度;同時(shí)，由于鄰近重要臟器，鎖骨下靜脈穿刺容易出現(xiàn)氣胸及血?dú)庑亍⒄`入鎖骨下動(dòng)脈等嚴(yán)重并發(fā)癥。受

3、鎖骨和肋骨之間解剖結(jié)構(gòu)的影響，穿刺點(diǎn)不易壓迫止血，當(dāng)鞘管誤入鎖骨下動(dòng)脈時(shí)可引起大出血，常需外科拔除，處理不當(dāng)可導(dǎo)致死亡。2.經(jīng)鎖骨下靜脈放置固定彎型冠狀竇電極，當(dāng)存在心房增大、冠狀竇開(kāi)口變異時(shí)，電極放置難度大。而穿刺股靜脈放置可控彎冠狀竇電極，在解剖上，由于遠(yuǎn)離重要臟器，可以避免上述嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)可調(diào)彎電極增加了電極操控能力，其在臨床中運(yùn)用越來(lái)越多。這兩種方式放置CS電極孰優(yōu)孰劣尚缺乏報(bào)道。我們展開(kāi)我們的研究比較兩種方法放置CS電極的

4、有效性及安全性。
　　對(duì)象和方法：
　　對(duì)象選取2010-01至2012-05于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心內(nèi)科行電生理檢查和/或射頻消融的患者，根據(jù)其冠狀竇電極置入方法分為兩組:鎖骨下靜脈組穿刺鎖骨下靜脈放置固定彎十極CS電極（321例）和股靜脈組穿刺股靜脈放置可調(diào)彎十極CS電極（320例）。
　　結(jié)果：
　　鎖骨下靜脈組中317例靜脈穿刺成功（穿刺成功率98.8％），3例術(shù)后胸片檢查發(fā)現(xiàn)氣胸，1例因誤置入鞘管到鎖骨

5、下動(dòng)脈而被迫停止手術(shù)，氣胸患者中1例因肺壓縮面積大于30％行閉式引流術(shù)，另2例經(jīng)保守治療后自行吸收，該組并發(fā)癥發(fā)生率為1.2％。該組320例置入鞘管的患者中307例成功置入冠狀竇電極，置入電極成功率為95.9％。13例(4.1％)電極放置失敗的改為經(jīng)股靜脈途徑，12例成功放置電極。
　　結(jié)論：
　　經(jīng)股靜脈及鎖骨下靜脈途徑放置冠狀竇電極均具有較高的成功率及低并發(fā)癥發(fā)生率，經(jīng)股靜脈途徑功率高于鎖骨下靜脈途徑，并可避免氣胸、血?dú)?/p>

6、胸、誤入鎖骨下動(dòng)脈等嚴(yán)重并發(fā)癥。建議在電生理檢查和/或射頻消融中常規(guī)運(yùn)用。
　　第二部分經(jīng)鎖骨下靜脈及股靜脈放置冠狀竇電極學(xué)習(xí)曲線的比較
　　目的：
　　隨著電生理技術(shù)的發(fā)展、電生理手術(shù)的推廣，需要培養(yǎng)大批心電生理醫(yī)師，電生理培訓(xùn)也因此越來(lái)越受到重視。但射頻消融術(shù)式較多，受培訓(xùn)者培需要的訓(xùn)時(shí)間往往較長(zhǎng)，如何在不影響培訓(xùn)結(jié)果的前提下加快培訓(xùn)、縮短其學(xué)習(xí)曲線的具有重要價(jià)值。在電生理手術(shù)中，常需要放置冠狀竇電極，這也是受訓(xùn)者

7、培訓(xùn)的培訓(xùn)的重要課程，如何縮短其學(xué)習(xí)曲線可優(yōu)化培訓(xùn)。如同其他操作技術(shù)，新手在不斷的操作中積累經(jīng)驗(yàn)，需要一定數(shù)量的次數(shù)操作培訓(xùn)才能較為熟練。在導(dǎo)管室中，往往存在這種情況，病人心動(dòng)過(guò)速已經(jīng)發(fā)作，但是冠狀竇電極尚未置入，不能明確鑒別心動(dòng)過(guò)速類(lèi)型。而不少心動(dòng)過(guò)速又不易被誘發(fā)，冠狀竇電極的延遲放置將錯(cuò)失良機(jī)。目前關(guān)于冠狀竇電極放置學(xué)習(xí)曲線的資料較少，De Ponti R等報(bào)道通過(guò)3D高仿真模擬器學(xué)習(xí)，可縮短冠狀竇電極放置的學(xué)習(xí)曲線，但3D模擬器并

8、未得到廣泛使用，有無(wú)其他方法優(yōu)化培訓(xùn)呢？根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，可調(diào)彎電極增加了電極的可控性，操作者可較為容易地調(diào)整電極的走向，理論上可能優(yōu)化冠狀竇電極的放置、縮短學(xué)習(xí)曲線。本研究的主要目的是對(duì)比經(jīng)股靜脈及鎖骨下靜脈放置冠狀竇電極的學(xué)習(xí)曲線。
　　資料和方法：
　　1.1 研究對(duì)象
　　2012年1月至2014年9月，連續(xù)8名（7男，32±4.6歲）于我院進(jìn)行心電生理培訓(xùn)的醫(yī)師，他們先統(tǒng)一進(jìn)行同樣的學(xué)習(xí)課程、手術(shù)觀摩后進(jìn)行實(shí)踐

9、操作培訓(xùn)。根據(jù)病人的隨機(jī)結(jié)果，隨機(jī)通過(guò)鎖骨下靜脈及股靜脈進(jìn)行放置冠狀竇電極。入選試驗(yàn)的病人為同期于我院進(jìn)行電生理和/或射頻消融患者，其入選及排除條件如下述。術(shù)前檢測(cè)出凝血時(shí)間、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、常規(guī)心電圖、經(jīng)胸心臟超聲、胸部正側(cè)位片，予備皮、術(shù)前禁食，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。所有病人術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。
　　入選條件:1）我院行射頻消融或電生理手術(shù)患者;2）年齡在18-80歲之間;3)鎖骨下靜脈或股靜脈

10、入路可成功建立。
　　排除條件:1）年齡＜18歲或＞80歲;2）所經(jīng)血管存在狹窄或永存左上腔靜脈或冠狀靜脈竇開(kāi)口畸形。
　　1.2 主要器材
　　數(shù)字減影血管造影機(jī)(DSA)（Micro Maxx HFL386，西門(mén)子公司，德國(guó)）;
　　射線檢測(cè)儀RiranhaX及外置R100B散射線探頭（RTI公司，瑞典）;
　　固定彎冠狀竇十極電極(901533，APT Medical，Shenzhen，China);

11、
　　可調(diào)彎冠狀竇十極電極(901675，APT Medical，Shenzhen，China);
　　多功能監(jiān)護(hù)儀（PHLIPSMP50，PHLIPS公司，荷蘭）。
　　1.3 方法
　　受訓(xùn)過(guò)程:8位受訓(xùn)者先統(tǒng)一進(jìn)行理論課程、靜脈穿刺、電極放置的操作觀摩，然后進(jìn)行考核，考核通過(guò)后進(jìn)行實(shí)踐操作培訓(xùn)。
　　1)穿刺靜脈:
　　穿刺置管方法:
　　1.體位:患者去枕仰臥，穿刺鎖骨下靜脈時(shí)頭偏向?qū)?cè)

12、，兩肩胛間摯一小枕，雙肩后展，使鎖骨中段抬高，頭稍偏向穿刺側(cè)再轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。
　　2.常規(guī)頸、胸、肩部皮膚消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)單。
　　3.2％利多卡因逐層局部浸潤(rùn)麻醉。
　　電極的放置:穿刺完成后經(jīng)血管鞘送入CS十極電極，我們常規(guī)使用左前斜(LAO45°)，操作者可根據(jù)需要調(diào)整為其他體位。
　　先將電極經(jīng)鞘管送入，到達(dá)右心房下部，右前斜位(RAO30°)時(shí)可看到在脊柱前緣有一透亮環(huán)，此為房室溝，透亮環(huán)的底部為冠狀竇口，

13、先順時(shí)針或逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)將電極送達(dá)透亮環(huán)的底部，然后再逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使電極指向左后，朝冠狀竇口內(nèi)推送，當(dāng)見(jiàn)導(dǎo)管呈特征性的上下跳動(dòng)時(shí)，提示電極已進(jìn)入冠狀竇口。后前位(AP)時(shí)，先將導(dǎo)管送達(dá)右心房的底部，電極頭端抵到三尖瓣環(huán)中下三分之一，至脊柱中點(diǎn)附近、高度在心影下緣上一個(gè)椎體，逆時(shí)鐘方向旋轉(zhuǎn)電極，見(jiàn)導(dǎo)管上下擺動(dòng)將電極進(jìn)一步送入至冠狀竇遠(yuǎn)端。LAO45°投照位，電極到達(dá)右心房的下部后，旋轉(zhuǎn)電極將其頭端垂直指向脊柱，向前推送電極，透射下見(jiàn)電

14、極呈特征性的上下跳動(dòng)，電極遠(yuǎn)端跨過(guò)脊柱，此時(shí)電極已進(jìn)入冠狀竇，繼續(xù)推送，電極走行無(wú)阻力呈U型，遠(yuǎn)端達(dá)到心影左緣，提示電極放置成功。放置過(guò)程中如有阻力，則退出少許，輕輕左右轉(zhuǎn)動(dòng)電極同時(shí)邊旋轉(zhuǎn)邊推送。應(yīng)注意電極的形狀，如彎曲不自然，表明電極前端有阻力，應(yīng)回撤導(dǎo)管。
　　如穿刺5次未成功或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或放置冠狀竇20分鐘未成功，則換由培訓(xùn)導(dǎo)師操作。每位受訓(xùn)者，每一種途徑均放置電極20-30次，每5次操作，劃分為一個(gè)階段。
　　結(jié)

15、果：
　　在第一階段兩種途徑操作時(shí)間為512.8±247.3 vs476.7±279.0s(SVA vsFVA，下同，p＞0.05)，曝光時(shí)281.5±123.3s vs253.9±155.9s(p＞0.05)，曝光量（586.5±269.5 uGym2 vs511.7±278.0uGym2，p＜0.05）。在第二階段兩種途徑操作時(shí)間為240.2±89.3s vs175.8±80.7s(SVA vs FVA，下同，p＞0.05)，

16、曝光時(shí)274.9±107.7 vs111.3±46.9s(p＞0.05)，曝光量150.1±59.6 Gym2 vs176.1±109.9Gym2(p＜0.05)。在第三階段:股靜脈途徑操作時(shí)間為154.2±55.8s vs110.5±43.4s(p＞0.05)，曝光時(shí)99.7±25.5s vs74.8±29.8 s(p＞0.05)，曝光量150.1±59.6vs101.7±38.3 uGym2(p＜0.05)。在第二及第三階段，經(jīng)股靜

17、脈途徑放置冠狀竇電極，受訓(xùn)者操作時(shí)間、曝光時(shí)間及曝光量小于經(jīng)鎖骨下靜脈。在熟練期兩種途徑操作時(shí)間為T(mén)PT94.7±26.5svs99.3±34.7s(non-significant NS)，曝光時(shí)間64.7±20.3s vs66.1±23.1s(NS)，曝光量85.2±31.3vs87.9±40.6 uGym2(NS)。操作時(shí)間下降一半所需的平均操作次數(shù)4.3±1.5 vs2.8±0.5(p＜0.05)，達(dá)到熟練水平所需的平均操作次數(shù)1