多層螺旋CT冠狀靜脈系統(tǒng)形態(tài)特征及其在心臟電生理治療中應(yīng)用價(jià)值研究.pdf

1、近年來，多心腔起搏，射頻消融等心臟電生理治療的廣泛開展使心臟冠狀靜脈系統(tǒng)的解剖倍受關(guān)注。在多心腔起搏治療中，需要在左室側(cè)壁尋找合適的冠狀靜脈插入電極達(dá)到左室起搏的目的，盡管這種經(jīng)冠狀靜脈放置左室起搏電極的成功率較高，但是仍有約10～15％的患者電極置入失敗，其原因是冠狀靜脈竇(CoronarySinus，CS)的解剖變異使電極插入困難或者左室側(cè)壁缺乏合適的放置電極的靜脈。術(shù)前掌握冠狀靜脈的解剖有利于左室起搏的定位。另外，冠狀靜脈竇表面有

2、心肌組織覆蓋且沿心中靜脈(Middlecardiacvein，MCV)及左室后靜脈(Posteriorveinofleftventricle，PVLV)分布，這些心肌有傳導(dǎo)興奮的作用，如這些肌組織與心室連接，則構(gòu)成心房與心室之間的異常連接及電傳導(dǎo)，即心外膜旁路(epicardilaccessorypathway，EpiAP)。研究發(fā)現(xiàn)，約2/3的病例最佳消融靶點(diǎn)2mm內(nèi)有伴行的冠狀動(dòng)脈，在此點(diǎn)消融常可造成冠狀動(dòng)脈損傷而產(chǎn)生心肌梗死等嚴(yán)重

3、并發(fā)癥。因此，在EpiAP的射頻消融中，掌握冠狀靜脈與伴行冠狀動(dòng)脈的位置關(guān)系非常重要。 以往，顯示冠狀靜脈的方法主要是冠狀靜脈造影，心臟超聲，及電子束CT等。臨床上尚無術(shù)前無創(chuàng)顯示冠狀靜脈系統(tǒng)形態(tài)特征及動(dòng)-靜脈關(guān)系的理想方法。近年來，多層螺旋CT被廣泛地應(yīng)用于血管病變的顯示中，并成為無創(chuàng)評價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的重要工具。然而，國內(nèi)外罕有文獻(xiàn)報(bào)道其在冠狀靜脈系統(tǒng)的應(yīng)用。我們的研究目的是通過對比不同注射速率對冠狀靜脈成像質(zhì)量的影響，優(yōu)化6

4、4層CT冠狀靜脈成像的注藥方案；通過MSCT冠狀靜脈成像與傳統(tǒng)冠狀靜脈造影的對比，探討MSCT顯示冠狀靜脈形態(tài)特征及動(dòng)靜脈關(guān)系的準(zhǔn)確性；進(jìn)一步研究國人大樣本的冠狀靜脈形態(tài)學(xué)特征，探討MSCT在電生理治療中的應(yīng)用價(jià)值并為心電生理治療器械的自主開發(fā)提供基礎(chǔ)資料。 材料與方法:1、選擇進(jìn)行冠狀動(dòng)脈64層CT體檢者26例，隨機(jī)分為年齡及性別組成一致的A、B兩組。采用西門子SOMOTOMSENSATION64層螺旋CT機(jī)。首先在冠狀靜脈竇

5、所在層面行小劑量同層動(dòng)態(tài)跟蹤掃瞄，根據(jù)冠狀靜脈竇及主動(dòng)脈增強(qiáng)的時(shí)間-密度曲線，確定冠狀循環(huán)時(shí)間。然后，采用對比劑團(tuán)注智能跟蹤觸發(fā)技術(shù)進(jìn)行冠狀靜脈MSCT增強(qiáng)掃描。觸發(fā)感興趣區(qū)位于主-肺動(dòng)脈窗水平之降主動(dòng)脈內(nèi)，閾值為100HU，觸發(fā)后延遲時(shí)間為機(jī)架的固有延遲時(shí)間加冠狀循環(huán)時(shí)間減2秒。對比劑流速分別為3.5ml/s及4.5ml/s。對比劑用量分別為70.69±7.54ml和83.5±7.40ml，注藥完畢后以等速生理鹽水沖洗。將原始數(shù)據(jù)重建

6、成橫斷面圖像及三維圖像。比較不同速率組冠狀靜脈竇，心大靜脈(Greatcardiacvein，GCV)，心中靜脈，左室后靜脈及毗鄰冠狀動(dòng)脈左室后支(Posteriorleftventricularbranch，LP)、左旋支(Leftcircumflexartery，LCX)、后降支(Posteriordescendingartery，PDA)的CT值，顯示率及顯示程度評分。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析分別采用t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)及非參數(shù)Mann-Whitn

7、ey檢驗(yàn)。 2、收集同期行MSCT掃描與選擇性冠狀靜脈造影(Coronaryvenography，CVG)的患者46例，觀察MSCT顯示的CS及其分支的走行，以CVG為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)數(shù)CS及其各分支的顯示率，測量CS口、MCV口和PVLV口的直徑，測量冠狀靜脈各主要分支間的距離，分析MSCT與CVG測量值間的相關(guān)性。 3、收集進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的患者300例，通過增加對比劑量及增加延遲時(shí)間使冠狀靜脈充分顯影。觀測冠狀靜脈

8、竇及其屬支的形態(tài)、位置、數(shù)目、直徑、角度及與相鄰冠狀動(dòng)脈的位置關(guān)系。 結(jié)果:1、兩組冠狀靜脈及毗鄰動(dòng)脈內(nèi)的CT值分別為137.31±31.07HU～236.55±70.34HU和165.02±56.07HU～283.71±56.63HU。4.5ml/s組各血管CT值均高于3.5ml/s組，其中GCV、MCV、PVLV及LP的兩組間CT值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。 2、兩組冠狀靜脈的顯示合格率均為100％。3.5ml/

9、s組及4.5ml/s組LP顯示率分別為84.6％(11/13)、100％(12/12)，PDA顯示率分別為61.54％(8/13)、83.33％(10/12)。兩組間各血管的顯示率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。 3、兩組冠狀靜脈及冠狀動(dòng)脈的總體顯示程度存在顯著差異(p＜0.05)。4.5ml/s組冠狀靜脈及冠狀動(dòng)脈的平均分值分別為2.96，2.53，優(yōu)于3.5ml/s組的對應(yīng)值(分別為2.75和2.18) 4、以冠

10、狀靜脈造影為對照，MSCT中CS及其各主要分支的顯示率為100％。所示的CS及其分支的走行與CVG一致，在顯示冠狀靜脈及毗鄰動(dòng)脈的走行及位置關(guān)系上優(yōu)于冠狀靜脈造影。兩種方法的冠狀靜脈直徑測量值呈高度線性正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.89(CS)，0.83(MCV)，0.95(PV-LV)，(P＜0.001)。 5、所有患者均可見CS，GCV，MCV，絕大多數(shù)患者可見1-3支PVLV，SCV及左房斜靜脈(Marshallsvein，M

11、V)顯示率分別為18.7％，8％。MCV多成直角匯入冠狀靜脈竇。永存左上腔靜脈畸形引流3例，冠狀靜脈竇憩室1例。 6、不同年齡、性別或有無冠狀動(dòng)脈疾患組的CSO前后徑，MCV及PV值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。男、女性在CSO上下徑線上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。 7、冠狀動(dòng)脈分布呈右優(yōu)勢型277例，左優(yōu)勢型15例，均衡型8例。PDA與MCV相交96例，占32％。PDA與MCV伴行189例，占63％。LP與CS伴行

12、146例(48.7％)。LCX與CS伴行122例(40.67％)，LCX與MCV相交15例(5％)，LCX與PVLV相交104例(34.67％)。 結(jié)論:1、在其他掃描參數(shù)一致的情況下，對比劑注射速率3.5ml/s可基本滿足顯示冠狀靜脈主要分支的需要。注射速率4.5ml/s組的冠狀靜脈及伴行冠狀動(dòng)脈的顯示情況總體上優(yōu)于注射速率3.5ml/s組，應(yīng)根據(jù)患者耐受性及臨床需要合理的選擇對比劑注射速率。 2、MSCT在顯示冠狀靜