多層螺旋CT冠狀靜脈系統(tǒng)形態(tài)特征及其在心臟電生理治療中應用價值研究.pdf

1、近年來，多心腔起搏，射頻消融等心臟電生理治療的廣泛開展使心臟冠狀靜脈系統(tǒng)的解剖倍受關注。在多心腔起搏治療中，需要在左室側壁尋找合適的冠狀靜脈插入電極達到左室起搏的目的，盡管這種經冠狀靜脈放置左室起搏電極的成功率較高，但是仍有約10～15％的患者電極置入失敗，其原因是冠狀靜脈竇(CoronarySinus，CS)的解剖變異使電極插入困難或者左室側壁缺乏合適的放置電極的靜脈。術前掌握冠狀靜脈的解剖有利于左室起搏的定位。另外，冠狀靜脈竇表面有

2、心肌組織覆蓋且沿心中靜脈(Middlecardiacvein，MCV)及左室后靜脈(Posteriorveinofleftventricle，PVLV)分布，這些心肌有傳導興奮的作用，如這些肌組織與心室連接，則構成心房與心室之間的異常連接及電傳導，即心外膜旁路(epicardilaccessorypathway，EpiAP)。研究發(fā)現，約2/3的病例最佳消融靶點2mm內有伴行的冠狀動脈，在此點消融?？稍斐晒跔顒用}損傷而產生心肌梗死等嚴重

3、并發(fā)癥。因此，在EpiAP的射頻消融中，掌握冠狀靜脈與伴行冠狀動脈的位置關系非常重要。 以往，顯示冠狀靜脈的方法主要是冠狀靜脈造影，心臟超聲，及電子束CT等。臨床上尚無術前無創(chuàng)顯示冠狀靜脈系統(tǒng)形態(tài)特征及動-靜脈關系的理想方法。近年來，多層螺旋CT被廣泛地應用于血管病變的顯示中，并成為無創(chuàng)評價冠狀動脈病變的重要工具。然而，國內外罕有文獻報道其在冠狀靜脈系統(tǒng)的應用。我們的研究目的是通過對比不同注射速率對冠狀靜脈成像質量的影響，優(yōu)化6

4、4層CT冠狀靜脈成像的注藥方案；通過MSCT冠狀靜脈成像與傳統(tǒng)冠狀靜脈造影的對比，探討MSCT顯示冠狀靜脈形態(tài)特征及動靜脈關系的準確性；進一步研究國人大樣本的冠狀靜脈形態(tài)學特征，探討MSCT在電生理治療中的應用價值并為心電生理治療器械的自主開發(fā)提供基礎資料。 材料與方法:1、選擇進行冠狀動脈64層CT體檢者26例，隨機分為年齡及性別組成一致的A、B兩組。采用西門子SOMOTOMSENSATION64層螺旋CT機。首先在冠狀靜脈竇

5、所在層面行小劑量同層動態(tài)跟蹤掃瞄，根據冠狀靜脈竇及主動脈增強的時間-密度曲線，確定冠狀循環(huán)時間。然后，采用對比劑團注智能跟蹤觸發(fā)技術進行冠狀靜脈MSCT增強掃描。觸發(fā)感興趣區(qū)位于主-肺動脈窗水平之降主動脈內，閾值為100HU，觸發(fā)后延遲時間為機架的固有延遲時間加冠狀循環(huán)時間減2秒。對比劑流速分別為3.5ml/s及4.5ml/s。對比劑用量分別為70.69±7.54ml和83.5±7.40ml，注藥完畢后以等速生理鹽水沖洗。將原始數據重建

6、成橫斷面圖像及三維圖像。比較不同速率組冠狀靜脈竇，心大靜脈(Greatcardiacvein，GCV)，心中靜脈，左室后靜脈及毗鄰冠狀動脈左室后支(Posteriorleftventricularbranch，LP)、左旋支(Leftcircumflexartery，LCX)、后降支(Posteriordescendingartery，PDA)的CT值，顯示率及顯示程度評分。統(tǒng)計學分析分別采用t檢驗，χ2檢驗及非參數Mann-Whitn

7、ey檢驗。 2、收集同期行MSCT掃描與選擇性冠狀靜脈造影(Coronaryvenography，CVG)的患者46例，觀察MSCT顯示的CS及其分支的走行，以CVG為金標準，計數CS及其各分支的顯示率，測量CS口、MCV口和PVLV口的直徑，測量冠狀靜脈各主要分支間的距離，分析MSCT與CVG測量值間的相關性。 3、收集進行冠狀動脈CTA檢查的患者300例，通過增加對比劑量及增加延遲時間使冠狀靜脈充分顯影。觀測冠狀靜脈

8、竇及其屬支的形態(tài)、位置、數目、直徑、角度及與相鄰冠狀動脈的位置關系。 結果:1、兩組冠狀靜脈及毗鄰動脈內的CT值分別為137.31±31.07HU～236.55±70.34HU和165.02±56.07HU～283.71±56.63HU。4.5ml/s組各血管CT值均高于3.5ml/s組，其中GCV、MCV、PVLV及LP的兩組間CT值有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。 2、兩組冠狀靜脈的顯示合格率均為100％。3.5ml/

9、s組及4.5ml/s組LP顯示率分別為84.6％(11/13)、100％(12/12)，PDA顯示率分別為61.54％(8/13)、83.33％(10/12)。兩組間各血管的顯示率差異均無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。 3、兩組冠狀靜脈及冠狀動脈的總體顯示程度存在顯著差異(p＜0.05)。4.5ml/s組冠狀靜脈及冠狀動脈的平均分值分別為2.96，2.53，優(yōu)于3.5ml/s組的對應值(分別為2.75和2.18) 4、以冠

10、狀靜脈造影為對照，MSCT中CS及其各主要分支的顯示率為100％。所示的CS及其分支的走行與CVG一致，在顯示冠狀靜脈及毗鄰動脈的走行及位置關系上優(yōu)于冠狀靜脈造影。兩種方法的冠狀靜脈直徑測量值呈高度線性正相關，相關系數分別為0.89(CS)，0.83(MCV)，0.95(PV-LV)，(P＜0.001)。 5、所有患者均可見CS，GCV，MCV，絕大多數患者可見1-3支PVLV，SCV及左房斜靜脈(Marshallsvein，M

11、V)顯示率分別為18.7％，8％。MCV多成直角匯入冠狀靜脈竇。永存左上腔靜脈畸形引流3例，冠狀靜脈竇憩室1例。 6、不同年齡、性別或有無冠狀動脈疾患組的CSO前后徑，MCV及PV值無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。男、女性在CSO上下徑線上存在統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。 7、冠狀動脈分布呈右優(yōu)勢型277例，左優(yōu)勢型15例，均衡型8例。PDA與MCV相交96例，占32％。PDA與MCV伴行189例，占63％。LP與CS伴行

12、146例(48.7％)。LCX與CS伴行122例(40.67％)，LCX與MCV相交15例(5％)，LCX與PVLV相交104例(34.67％)。 結論:1、在其他掃描參數一致的情況下，對比劑注射速率3.5ml/s可基本滿足顯示冠狀靜脈主要分支的需要。注射速率4.5ml/s組的冠狀靜脈及伴行冠狀動脈的顯示情況總體上優(yōu)于注射速率3.5ml/s組，應根據患者耐受性及臨床需要合理的選擇對比劑注射速率。 2、MSCT在顯示冠狀靜