縱裂入路的外科策略.pdf

1、顱內(nèi)縱裂是兩側(cè)大腦半球間的自然間隙，通過縱裂間隙進(jìn)行手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的一部分。然而，在縱裂入路的應(yīng)用過程中，也產(chǎn)生了許多與入路相關(guān)的并發(fā)癥，且腦深部腫瘤的全切率、術(shù)后的死亡率以及腫瘤的復(fù)發(fā)率也不盡人意。出現(xiàn)不良手術(shù)效果的原因除與腫瘤自身的性質(zhì)、腫瘤與周圍組織的粘連程度及腫瘤的大小和質(zhì)地等密切相關(guān)外，還與術(shù)者對入路解剖的熟悉程度和嫻熟的顯微外科技巧密切相關(guān)，而術(shù)前和術(shù)中周密的外科策略更是提高縱裂入路手術(shù)效果的前提，有關(guān)這方面的文獻(xiàn)目前國內(nèi)外

2、少有報(bào)道。 該課題通過對縱裂入路及其相關(guān)結(jié)構(gòu)的顯微解剖、磁共振在計(jì)劃縱裂入路中的應(yīng)用及臨床應(yīng)用的實(shí)際效果等方面的研究，旨在為經(jīng)縱裂入路處理腦深部病變提供周密的外科策略，以進(jìn)一步提高腦深部腫瘤的治療效果。 第一部分 上矢狀竇旁橋靜脈的顯微解剖及其側(cè)支循環(huán)的建立 目的 上矢狀竇旁橋靜脈是經(jīng)縱裂入路首先要遇到的障礙物，如果術(shù)前不能明確橋靜脈的位置，術(shù)中不能很好地保護(hù)橋靜脈，不僅會影響手術(shù)操作，更會因靜脈性腦梗

3、塞等并發(fā)癥直接影響患者的預(yù)后。該研究通過上矢狀竇旁橋靜脈的顯微解剖，旨在尋找經(jīng)縱裂入路常見的最佳位置，同時探討術(shù)中保護(hù)橋靜脈的可能方法；另外，通過了解顱內(nèi)存在病變情況下，上矢狀竇旁橋靜脈側(cè)支循環(huán)的建立模式，為預(yù)防經(jīng)縱裂入路術(shù)后發(fā)生靜脈性腦梗塞提供影像學(xué)依據(jù)。 方法 在15具血管經(jīng)彩色乳膠灌注的尸頭上檢查橋靜脈的分布、走行、管徑、引流范圍及其注入點(diǎn)的變化等，并回顧性分析影響上矢狀竇血流的30例腦膜瘤患者手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)

4、果和臨床資料。 結(jié)論 由于上矢狀竇旁橋靜脈的走行及匯入有較多的變化，而且每一個體間都存在較大的差異，因此術(shù)前通過DSA或MRV明確橋靜脈的走行、管徑、匯入點(diǎn)的變化、靜脈竇的血流以及側(cè)支循環(huán)的建立模式，對外科計(jì)劃經(jīng)縱裂入路以及處理侵及上矢狀竇的腫瘤是十分必要的。 第二部分 重T2加權(quán)翻轉(zhuǎn)磁共振成像在鞍區(qū)及鞍旁腫瘤中顯示視路的作用 目的 通過重T2加權(quán)翻轉(zhuǎn)磁共振成像(T2RMRI)，術(shù)前更詳

5、細(xì)地了解鞍區(qū)及鞍旁腫瘤與周圍神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)間的關(guān)系，尤其是與視路的關(guān)系，為中線區(qū)腫瘤的術(shù)前策略提供影像學(xué)基礎(chǔ)。 方法 研究22例術(shù)前有視力障礙的鞍區(qū)及鞍旁腫瘤患者的T2RMRI及常規(guī)T1加權(quán)成像，T2RMRI的序列參數(shù)TR/TE是5800/220毫秒，T1加權(quán)的序列參數(shù)TR/TE是600/20毫秒，層厚是3mm。 結(jié)論 通過T2RMRI可以了解鞍區(qū)及鞍旁腫瘤與視路等神經(jīng)結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，為中線區(qū)腫瘤手術(shù)的術(shù)

6、前策略提供更為豐富的信息。 第三部分 經(jīng)縱裂入路處理大腦前動脈遠(yuǎn)段動脈瘤的外科策略-解剖及臨床研究 目的 手術(shù)處理大腦前動脈遠(yuǎn)段動脈瘤的主要問題是難于獲得載瘤動脈的近端控制。而胼下型大腦前動脈遠(yuǎn)段動脈瘤是指位于A3段下半的動脈瘤，此型動脈瘤要想獲得近端控制更為困難。該研究通過對大腦前動脈遠(yuǎn)段的顯微解剖，尤其是集中于A3段下半胼周與胼緣動脈間關(guān)系，旨在提出處理大腦前動脈遠(yuǎn)端動脈瘤的外科策略。 方法

7、 在10具血管經(jīng)彩色乳膠灌注的尸頭上檢查大腦前動脈遠(yuǎn)段區(qū)域的顯微解剖，了解胼周動脈胼下段與胼緣動脈及胼周動脈A2段與額極動脈的關(guān)系，并測量鼻根部與胼緣動脈起點(diǎn)處近端胼周動脈長軸延長線與額部交點(diǎn)(PC點(diǎn))間的距離。另外，模擬外科入路至大腦前動脈遠(yuǎn)段動脈瘤，并回顧性分析4例大腦前動脈遠(yuǎn)段動脈瘤的臨床治療結(jié)果。 結(jié)果與結(jié)論 此組4例均采用經(jīng)縱裂入路夾閉大腦前動脈遠(yuǎn)段動脈瘤，其中3例良好，1例因術(shù)中出血及術(shù)后腦水腫死亡。

8、胼周胼緣動脈結(jié)合部位于A3段的胼上段和胼下段分別占55％和45％，對于胼下型者，獲得載瘤動脈的近端控制較為困難。胼周動脈近端的胼下部幾乎平行于額部顱底行程。在尸頭標(biāo)本和T2RMRI正中矢狀位上，從鼻根部到PC點(diǎn)的平均距離分別是31.52mm和34.64mm。這提示要通過經(jīng)前縱裂入路接近PC點(diǎn)下方大腦前動脈遠(yuǎn)段的胼下動脈瘤并建立有效的控制僅有一有限的操作空間，當(dāng)在PC點(diǎn)上方入路時，在解剖和夾閉動脈瘤前要想建立有效的近端控制，切開胼胝體前端

9、是必要的。PC點(diǎn)是計(jì)劃胼下型大腦前動脈遠(yuǎn)段動脈瘤外科策略的重要外科標(biāo)志。 第四部分 額底經(jīng)縱裂入路處理三腦室腫瘤的外科策略-解剖研究 目的 終板是額底經(jīng)縱裂入路處理三腦室腫瘤的必經(jīng)通道。該研究通過了解終板區(qū)域的神經(jīng)、血管穿支和終板本身的顯微解剖以及額底經(jīng)縱裂入路處理三腦室前部病變的入路解剖，旨在為額底經(jīng)縱裂入路的臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。 方法 取15具血管經(jīng)彩色乳膠灌注的尸體頭顱，在放大

10、6～25倍的顯微鏡下首先模擬額底經(jīng)縱裂入路，而后觀察前交通動脈復(fù)合體和視路等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)與終板的關(guān)系，并測量入路中相關(guān)結(jié)構(gòu)間的距離。 結(jié)論 終板可以作為三腦室手術(shù)入路的靶點(diǎn)或標(biāo)志點(diǎn)；供應(yīng)終板的血管穿支主要分布于終板的外側(cè)，終板切開時可不受影響；額底經(jīng)縱裂入路易于保護(hù)垂體柄、下丘腦及血管穿支，能夠安全有效地處理鞍區(qū)及鞍上區(qū)三腦室前部的病變。 第五部分 經(jīng)胼胝體穹隆間入路處理三腦室腫瘤的外科策略-解剖及臨床

11、研究 目的 胼胝體是兩側(cè)大腦半球間的主要連合通路，而穹隆是海馬結(jié)構(gòu)的主要傳出通路，目前經(jīng)胼胝體穹隆間入路的許多并發(fā)癥都與兩者的損傷有關(guān)。該研究通過對胼胝體血供和穹隆的顯微解剖，旨在最大限度暴露病變的同時，最小地?fù)p傷相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)；并通過對經(jīng)胼胝體穹隆間入路和正中矢狀位T2RMRI的研究以及6例顱咽管瘤臨床病例的應(yīng)用，旨在為經(jīng)胼胝體穹隆間入路處理三腦室病變的臨床應(yīng)用提供術(shù)前和術(shù)中策略。 方法 取15具血管經(jīng)

12、彩色乳膠灌注的尸體頭顱，在放大6～25倍的顯微鏡下模擬經(jīng)胼胝體穹隆間入路，并檢查供應(yīng)胼胝體血管的起源、行程、吻合、數(shù)目和管徑及穹隆的走行、位置和其與周圍神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)間關(guān)系。另在20名正常人T2RMRI正中矢狀位上尋找入路的標(biāo)志點(diǎn)，測量入路中相關(guān)結(jié)構(gòu)間距離，并分析6例顱咽管瘤病例的臨床治療結(jié)果。 結(jié)論 在經(jīng)胼胝體穹隆間入路時，熟悉胼胝體的詳細(xì)血供特征及穹隆的走行特點(diǎn)是十分重要的，術(shù)前通過DSA和MRI了解胼胝體的血供、透

13、明隔及穹隆的變化對入路的選擇和入路中避免重要結(jié)構(gòu)的損傷是十分必要的；由于個體間差異較大，且受病變的影響，因此，經(jīng)胼胝體穹隆間入路的外科策略應(yīng)因個體而異；T2RMRI對計(jì)劃經(jīng)胼胝體穹隆間入路可以提供更為豐富的信息。 第六部分 后縱裂經(jīng)胼胝體入路處理松果體區(qū)腫瘤的外科策略—解剖及臨床研究 目的 Galen靜脈及其屬支是手術(shù)處理松果體區(qū)病變時的主要障礙，其損傷可以引起一系列并發(fā)癥，因此，術(shù)中可能犧牲靜脈的數(shù)量

14、應(yīng)該降低到最小。該研究從外科入路的角度了解Galen靜脈及其屬支的匯入情況，旨在最大限度切除病變的同時，最小地?fù)p傷深靜脈系統(tǒng)；并通過對后縱裂經(jīng)胼胝體入路的解剖和臨床研究，旨在為松果體區(qū)病變提供切實(shí)可行的外科策略。 方法 取10具血管經(jīng)彩色乳膠灌注的成人尸體頭顱，在放大6～25倍顯微鏡下模擬后縱裂經(jīng)胼胝體入路，并檢測大腦深靜脈及其周圍的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，特別注意Galen靜脈及其屬支的引流管徑和引流范圍；另在20名正常人T2RMR

15、I正中矢狀位上檢查并尋找入路的標(biāo)志點(diǎn)，測量入路中相關(guān)重要結(jié)構(gòu)間的距離，并回顧性分析和比較后縱裂經(jīng)胼胝體入路與幕下小腦上入路處理的15例松果體區(qū)病變的臨床治療效果。 結(jié)論 對于松果體區(qū)腫瘤，要避免術(shù)中靜脈的梗塞，術(shù)前使用DSA或MRV了解深靜脈系統(tǒng)分支的構(gòu)成及管徑是十分重要的；松果體區(qū)腫瘤手術(shù)入路的選擇主要取決于腫瘤的部位和侵及的范圍，尤其要注意其與腦室系統(tǒng)、中線、胼胝體及Galen靜脈的關(guān)系，而術(shù)前T2RMRI和MRV或D