系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動(dòng)脈高壓的臨床特征和預(yù)后的分析.pdf

1、背景與目的： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus， SLE)是一種臨床表現(xiàn)多樣，有多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病，幾乎每一個(gè)器官都可以受到累及。肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterial hypertension PAH)是累及到肺部小血管的疾病，其根本特點(diǎn)是肺循環(huán)阻力的不斷增加，最終導(dǎo)致了肺動(dòng)脈壓力升高以及右心功能衰竭甚至是死亡。肺動(dòng)脈高壓的定義是海平面靜息狀態(tài)下平均肺動(dòng)脈壓力(me

2、an pulmonary arterial pressure，MPAP)>25mmHg，或肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonaryarterial systolic pressurc,SPAP)>30mmHg，或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下平均肺動(dòng)脈壓力(MPAP)>30mmHg，前提條件是肺動(dòng)脈楔壓(pulmonary arterial wedge pressure)<15mmHg。在最新的2003年威尼斯會(huì)議制定的肺動(dòng)脈高壓診斷分類標(biāo)準(zhǔn)中，結(jié)締組織病(con

3、nective tissue disorder，CTD)合并的肺動(dòng)脈高壓是屬于動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓的一種，目前受到越來(lái)越多學(xué)者的重視。目前關(guān)于這方面的研究主要集中在系統(tǒng)性硬化合并肺動(dòng)脈高壓中，對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動(dòng)脈高壓的研究相對(duì)較少。 大部分系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動(dòng)脈高壓的患者癥狀較輕或者是無(wú)癥狀，很難在早期進(jìn)行診斷和治療。本研究采用病例．對(duì)照的方法，分析預(yù)測(cè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者容易合并肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)因素，為早期診斷提供決策依據(jù)。

4、 有多項(xiàng)研究表明系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動(dòng)脈高壓的預(yù)后不佳，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人診斷肺動(dòng)脈高壓之后2年的死亡率約為25﹪-50﹪，但是目前尚沒(méi)有中國(guó)南方地區(qū)地?cái)?shù)據(jù)。本研究主要通過(guò)回顧性資料，分析系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的預(yù)后情況，并找出影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動(dòng)脈高壓的預(yù)后危險(xiǎn)因素，以期可以在早期對(duì)這些因素進(jìn)行干預(yù)，改善預(yù)后。免疫反應(yīng)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生中起了很關(guān)鍵的作用，因此有其獨(dú)特的免疫抑制治療方法。本研

5、究著重研究免疫抑制治療對(duì)不同NYHA心功能分級(jí)患者的療效，以期為這部分患者的臨床治療提供依據(jù)。第一部分系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動(dòng)脈高壓的臨床特征方法： 病例選自1997年1月至2007年3月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院，出院診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動(dòng)脈高壓的患者。從病案室調(diào)出資料，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，記錄其最開(kāi)始發(fā)病的臨床資料。系統(tǒng)性紅斑狼瘡采用1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡的分類標(biāo)準(zhǔn)，排除的標(biāo)準(zhǔn)包括重疊綜

6、合征、妊娠婦女、藥物性狼瘡等。肺動(dòng)脈高壓采用歐洲心臟病協(xié)會(huì)2004年診斷指南所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，即心臟多普勒超聲測(cè)量SPAP>35mmHg，排除標(biāo)準(zhǔn)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人合并有先天性心臟病、門靜脈高壓、肺靜脈閉塞、慢性阻塞性肺疾病、左心衰竭等。按1∶2比例選擇診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡而無(wú)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者為對(duì)照組。記錄資料包括年齡、性別、主要的臨床癥狀和體征、主要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。采用病例一對(duì)照研究的方法，對(duì)各個(gè)研究因素采用逐步引入一剔除法，建立L

7、ogistic回歸模型，分析預(yù)測(cè)相關(guān)的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果： 1997年1月至2007年3月間，共有820例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。其中有40例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者被診斷患有肺動(dòng)脈高壓，在排除2例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并先天性心臟病，1例風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄后，共有37例有效病例，按照1∶2比例選擇有效病例78例作為對(duì)照。估計(jì)患病率為4.5﹪。 病例組在SLE發(fā)生后30.08±44.25月被診斷為肺動(dòng)脈高壓。 單因素分

8、析顯示，與系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)因素包括：雷諾現(xiàn)象、漿膜炎、蛋白尿、血尿、心悸氣促癥狀、診斷SLE時(shí)處于活動(dòng)期、RF因子陽(yáng)性、ACL-LgM陽(yáng)性、低C4、低蛋白血癥、心包積液。而多因素分析則顯示，與系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)因素包括：雷諾現(xiàn)象、診斷SLE時(shí)處于活動(dòng)期、心悸氣促癥狀、心包積液。結(jié)論： 雷諾現(xiàn)象、診斷SLE時(shí)處于活動(dòng)期、心悸氣促癥狀、心包積液是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

9、，對(duì)于這四個(gè)指標(biāo)陽(yáng)性的患者要盡早進(jìn)行心臟彩色多普勒篩查，以進(jìn)行早期診斷。 推薦SLE患者，無(wú)論有無(wú)心肺系統(tǒng)癥狀，診斷確立后至少3年內(nèi)應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查，篩選PAH等肺臟疾病。由于SLE相關(guān)PAH患者心電圖、胸片出現(xiàn)改變的比例較少(20﹪左右)，不作為篩選PAH的常規(guī)方法。 病例一對(duì)照研究第二部分系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動(dòng)脈高壓的預(yù)后因素的分析方法： 按照上述方法選擇系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動(dòng)脈高壓的患者，采用回顧性隊(duì)列研

10、究策略，對(duì)全部患者進(jìn)行隨訪。隨訪起點(diǎn)為SLE病人診斷PAH開(kāi)始，隨訪終點(diǎn)以死亡為陽(yáng)性結(jié)局，到隨訪終點(diǎn)未出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)局的患者定義為刪失病例，記錄總的隨訪時(shí)間。研究因素包括性別、年齡、病程、癥狀、在病程中出現(xiàn)的并發(fā)癥和器官損傷、各種實(shí)驗(yàn)室檢查、藥物治療等變量。采用Kaplan-Meier法刻畫(huà)生存曲線，用Log-rank法比較不同組之間的生存時(shí)間分布，Cox比例危險(xiǎn)率回歸模型分析影響預(yù)后的的因素。 結(jié)果： SLE-PAH患者中

11、有6例(16.2﹪)死亡(陽(yáng)性結(jié)局)，診斷PAH時(shí)的年齡是31.76±11.03歲，在診斷PAn后隨訪了11.92±13.02月。 對(duì)于NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)的患者一診斷PAH就使用免疫抑制治療加磷酸二酯酶抑制劑可以改善預(yù)后(Log-rnk檢驗(yàn)p=0.0123)；對(duì)于所有的SLE-PAH患者診斷后使用大劑量CTX(每月劑量>0.125g/m<'2>)可以改善預(yù)后(Log-rank檢驗(yàn)p=0.009)。 運(yùn)用COX回歸，單

12、因素分析顯示系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素有低補(bǔ)體C3、、NYHA心功能分級(jí)、右心房左右徑增大、右心房前后徑增大、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、診斷PAH時(shí)心輸出量低、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位，診斷PAH后使用大劑量CTX是保護(hù)性因素；使用COX多因素分析，去除混雜因素影響后，仍然顯示系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓預(yù)后有影響的因素有：診斷PAH后使用大劑量CTX、 YHA心功能分級(jí)。結(jié)論： 診斷PAH后使用大劑量CTX(每