大腸表淺型病變臨床流行病學(xué)和組織病理學(xué)的回顧性研究.pdf

1、背景與目的： 西方國(guó)家一直認(rèn)為大腸癌(colorectalcancer，CRC)是由大腸腺瘤性息肉演變而來的，而事實(shí)也說明在切除大腸腺瘤性息肉之后大腸癌的發(fā)病率明顯減少，這樣為腺瘤一癌變提供充分可信的依據(jù)，并為大腸癌是由明顯的肉眼所見的息肉緩慢發(fā)展而來這一概念提供了支持，且為臨床篩查和預(yù)防大腸癌奠定了基礎(chǔ)。 但是近年來日本學(xué)者提出一種新的大腸癌發(fā)生機(jī)制，即“de-novo”學(xué)說，該學(xué)說認(rèn)為，大腸癌可以由正常粘膜直接演變而

2、來不經(jīng)過腺瘤。他們報(bào)道了一種特殊類型的大腸腫瘤-表淺型病變，該病變具有直徑小，重度不典型增生的發(fā)生率較高的特點(diǎn)，而且該病變一旦發(fā)現(xiàn)惡變迅速向粘膜下侵潤(rùn)，具有較高的癌變潛能。 對(duì)于表淺型病變的發(fā)生率和臨床價(jià)值一直是西方國(guó)家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。美國(guó)學(xué)者認(rèn)為表淺型病變只是一些小的隆起型息肉，對(duì)于日本學(xué)者報(bào)道的表淺型病變的重度不典型增生的發(fā)生率比隆起型的要高，這一點(diǎn)他們認(rèn)為是美國(guó)病理學(xué)家與日本病理學(xué)家診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同。因此，我們研究的目的就是通過

3、檢測(cè)表淺型病變?cè)谖以喝巳褐械陌l(fā)病率，說明表淺型病變?cè)谖覈?guó)有一定的感染人群；通過對(duì)表淺型病變和隆起型病變的臨床特征的比較，探討兩者病變流行病學(xué)和組織病理學(xué)之間的差異。 大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterallyspreadingtumor，LST)為一種特殊類型的表淺型腫瘤，以側(cè)向發(fā)展為特征。它的的概念由日本學(xué)者工藤造英于1993年首先提出，其概念曾十分混亂。于1998年重新總結(jié)LsT病變定義為直徑≥10mm、呈側(cè)向擴(kuò)展而非垂直生長(zhǎng)的

4、一類表淺型病變，。LST在內(nèi)鏡下分為顆粒型LST(LST-G)及非顆粒型LST(LST-NG)，前者又分顆粒均一型(homogencoustype)和結(jié)節(jié)混合(nodular-mixedtype)，后者分為扁平隆起型(flatelevatetype，F(xiàn)LST)和假凹陷型(pseudodepressedtype，PLST)。據(jù)日本的一些大宗研究報(bào)道，LST與大腸癌有關(guān)，LST合并大腸癌占LST的8.4％～52.5％，經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察表明，LST

5、病交可在3年內(nèi)發(fā)展為進(jìn)展期大腸癌。近年來隨著染色內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)韓英教授和南方醫(yī)院對(duì)LST均有病例報(bào)道，但是與隆起型病變?cè)谂R床和組織病理學(xué)上的異同，國(guó)內(nèi)卻沒有報(bào)道，因此我們將LST病變與直徑≥10mm的隆起型腫瘤從形態(tài)學(xué)和臨床病理學(xué)角度作一比較，以期對(duì)臨床診治有所幫助。 隆起型病變我們?cè)谄胀▋?nèi)鏡下很容易發(fā)現(xiàn)，而且可以根據(jù)病變大小和外觀來決定治療方式，但是表淺型病變，在普通內(nèi)鏡下僅表現(xiàn)為粘膜顏色輕微改變(發(fā)紅或蒼白)、血

6、管網(wǎng)消失、易出血、腸粘膜無名溝中斷、病變周圍白斑中央凹陷、粘膜表面凹凸不整、腸壁輕度變形等，不容易發(fā)現(xiàn)，很容易漏診，因此我們必須要通過黏膜染色技術(shù)結(jié)合放大內(nèi)鏡(highmagnificationchromoscopiccolonoscopy，HMCC)，觀察病變腺管開口來檢出這類病變。對(duì)于放大內(nèi)鏡的靈敏性、特異性和臨床診斷價(jià)值并沒有具體的報(bào)道，因此，我們通過放大內(nèi)鏡對(duì)大腸表淺型病變腺管開口的研究，探討放大內(nèi)鏡對(duì)表淺型病變的診斷價(jià)值。

7、 方法： 一般資料：2001年1月1日至2005年12月31日在我科常規(guī)接受腸鏡檢查的患者。腸道準(zhǔn)備為50g復(fù)方甘露醇粉，加水200ml口服，半小時(shí)內(nèi)再飲水2500～3000ml，或加行清潔灌腸至排清水樣便。排除家族性多發(fā)性腺癌(Famllialadenomarousployposis，F(xiàn)AP)、遺傳性非息肉性結(jié)腸直腸癌(Hereditarynonpolyposiscolorectalcancer，HNPCC)、炎性腸病(I

8、nflammatoryboweldisease，IBD)和肉眼癌變。 內(nèi)鏡檢查和病理標(biāo)本制作方法內(nèi)鏡采用OlympusCF-Q240ZI放大電子腸鏡及OlympusCF-Q240I普通電子腸鏡，插入方法采用單人操作插入法，用0.4％靛胭脂紅(IndigoCarmine，IC)水溶液作染料，每次用5～20ml經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道噴灑染色。染色后放大內(nèi)鏡或普通內(nèi)鏡觀察病變。內(nèi)鏡切除或活檢標(biāo)本經(jīng)4％甲醛固定24小時(shí)，然后用蘇木精染色1分鐘。

9、所有內(nèi)鏡切除或活檢標(biāo)本都需經(jīng)過顯微鏡檢查，檢查后用石蠟包埋，病變切割成4mm薄片，去石蠟后用蘇木精和伊紅染色，實(shí)體顯微鏡觀察。 分類：根據(jù)內(nèi)鏡下病變大體形態(tài)將病變分為2類：隆起型和表淺型。表淺型病變有三種亞型：表淺隆起型(IIa)，表淺平坦型(IIb)和表淺凹陷型(IIc)。側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterspresdingtumor，LST)為表淺型大腸腫瘤一種特殊類型，其直徑≥10mm，側(cè)向爬行性生長(zhǎng)。 腺管開口分型采用工

10、藤分型分為5型：I，II，IIIs(小開口)，IIIL(大開口)，IV，Vi(規(guī)則的)，andVn(不規(guī)則的)。組織病理學(xué)按照世界衛(wèi)生組織(TheWordHealOrganization,WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 分析：采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，年齡、直徑兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，病變部位、病理組織學(xué)構(gòu)成比比較采用chi-squaretest，P≤0.05有顯著性差異。 結(jié)果： 1.在16457例接受腸鏡檢

11、查的患者中檢出94例LST病變患者(32例為L(zhǎng)ST-G，62例為L(zhǎng)ST-NG)，平均年齡59.56±11.60歲，485例直徑≥10mm隆起型腫瘤病變患者，平均年齡54.52±13歲。 2.LST病變和直徑≥10mm隆起型腫瘤病變發(fā)生于直腸、升結(jié)腸和回盲部的比例分別為42.6％vs.27.4％、14.7％VS.9.7％和4.4％VS.2.4％(P≤0.05)。LST-G和LST-NG發(fā)生于直腸、降結(jié)腸、升結(jié)腸和回盲部的比例分別為

12、53.1％VS.37.1％、6.3％VS.4.8％、15.5％VS.14.5％和6.3％VS.3.3％。 3.LST病變平均直徑為25.5±14.66mm，直徑≥10mm隆起型腫瘤病變平均直徑為17.8±11.03mm(P≤0.05)。LST病變直徑在20mm以上占60.6％，而≥10mm隆起型腫瘤病變直徑在20mm以下占69.5％(P≤0.05)。 4.LST病變腺管開口IV型占45.74％，直徑≥10mm隆起型腫瘤病

13、變腺管開口IIIL型占61.44％。LST病變和直徑≥10mm隆起型腫瘤病變?cè)诓±斫M織學(xué)中絨毛狀腺瘤，混合狀腺瘤，癌變和鋸齒狀腺瘤的構(gòu)成比分別為25.5％VS.12.8％，25.5％VS.23.3％，14.9％VS.9.1％，6.4％VS.5.6％(P≤0.05)。 5.14例LST惡性腫瘤病變中，早期癌變5例(5.32％)，44例直徑≥10mm隆起型惡性腫瘤病變中，7例為早期癌變(1.44％)。 6.16457例接受腸

14、鏡檢查的患者檢出隆起型大腸病變3135例(19.04％)，表淺型病變718例(4.36％)。表淺型病變發(fā)病年齡為53±17歲，隆起型病變發(fā)病年齡為50±16歲(P≤0.05)。表淺型病變直徑為6.9±9.4mm，隆起型病變直徑為8.3±7.3mm(P≤0.05)。 7.隆起型惡性腫瘤平均直徑為55±12mm，表淺型惡性腫瘤平均直徑為24±13.6mm(P≤0.05)。在直徑10～19mm和30mm～兩個(gè)組別中表淺型病變和隆起型病

15、變惡性腫瘤的構(gòu)成比分別為12.2％VS.4.8％和21.7％VS.18.6％(P≤0.05)。 8.隆起型與表淺型病變發(fā)生予直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸和回盲部的構(gòu)成比分別為25.9％vs.42.5％，32.5％vs.28.6％，8.4％vs.6.7％，16％vs.10.6％，10.6％vs.6.7％，6.6％vs.4.9％(P≤0.05)。 9.2547例隆起型病變行組織病理學(xué)檢查，腫瘤病變1416例(55.

16、6％)，癌15.放大內(nèi)鏡和腺管開口對(duì)診斷大腸表淺型腫瘤性病變的83.25％(164／197)，特異性97.07％(364／375)。 討論： 1.LST是大腸腫瘤的一類特殊形態(tài)病變，它的臨床組織病理學(xué)與隆起型腫瘤有顯著性差異。 2.表淺型病變?cè)谖覈?guó)有一定的發(fā)病率，它腸鏡下特征和組織病理學(xué)與大腸隆起型病變有顯著性差異，表淺型病變尤其是凹陷型病變惡性程度很高，應(yīng)引起高度重視。 3.放大內(nèi)鏡可以提高表淺型病變的