64排螺旋CT增強(qiáng)及灌注掃描在肝硬化、小肝癌診斷中的應(yīng)用研究.pdf

1、背景與目的:
　　 臨床上,慢性肝臟疾病長期發(fā)展的結(jié)果會導(dǎo)致肝硬化,肝硬化程度直接危及到患者的身體健康甚至生命。因此,對肝硬化進(jìn)行合理有效的評估分析對其治療有著積極的作用。由于肝臟具有強(qiáng)大的自身代償功能,當(dāng)早期肝硬化處于代償期時可沒有任何臨床癥狀而被忽略。隨著肝硬化程度的進(jìn)一步發(fā)展和惡化,將會導(dǎo)致小肝癌的形成。研究表明,肝硬化結(jié)節(jié)成瘤是一個多階段的復(fù)雜過程,從再生結(jié)節(jié)(regenerative nodule,RN)-低度不典型結(jié)

2、節(jié)增生(low-grade dysplasticnodule,1-DN)-高度不典型結(jié)節(jié)增生(high-grade dysplastic nodule,h-DN)-含微癌灶的異常增生結(jié)節(jié),最后形成小肝癌。因此小肝癌(Small HepatocellularCarcinoma,SHCC)的早期發(fā)現(xiàn)、對其背景肝肝功能的準(zhǔn)確評估及預(yù)測,對改善患者的預(yù)后有顯著地臨床意義。臨床上小肝癌通常是指單個結(jié)節(jié)直徑<3cm或兩個結(jié)節(jié)直徑之和≤3cm的肝癌。

3、本題應(yīng)用64排螺旋CT研究目的如下:①探討64排螺旋CT單、雙動脈期掃描的優(yōu)劣勢。②正常肝與不同程度肝硬化肝臟灌注參數(shù)間差異和聯(lián)系。③正常肝與不同病理分型小肝癌之間灌注參數(shù)間的差異和聯(lián)系。④不同病理分型小肝癌與其背景肝有無聯(lián)系。通過以上幾方面的研究,以期獲得更多、更準(zhǔn)確的小肝癌及其背景肝的影像學(xué)信息,為臨床提供較為客觀的參考依據(jù)。
　　 材料與方法:
　　 1.研究對象
　　 1.1選擇經(jīng)臨床、生化及影像學(xué)檢查無

4、異常的健康志愿者17例做為對照組。
　　 1.2,選擇自2008.5～2010.3經(jīng)64排螺旋CT增強(qiáng)掃描及結(jié)合臨床可疑為小肝癌73例。行雙動脈期(含早、晚)增強(qiáng)掃描的38例,單動脈期的35例。其中背景肝為輕度肝硬化26例,中度肝硬化17例,重度肝硬化11例。經(jīng)手術(shù)病理證實為小肝癌的高分化23例,中分化19例,低分化11例。
　　 2.儀器及設(shè)備
　　 美國GE公司64排lightspeed VCT機(jī)；AW4.3

5、工作站；perfusion-3.0灌注軟件包的肝臟腫瘤灌注(liver tumor perfusion)軟件。
　　 3.掃描方法
　　 3.1肝臟多期增強(qiáng)掃描方法
　　 受檢者禁食4～8h,通過肘靜脈建立靜脈通道,并于掃描前5分鐘飲水800～1000ml。采用管電壓:120kV；管電流:自動毫安秒；轉(zhuǎn)速:每轉(zhuǎn)0.8s；螺距:0.984:1；層厚:5mm；準(zhǔn)直:64×0.625mm。掃描范圍為自膈肌水平至腎臟下極

6、,平掃發(fā)現(xiàn)脾臟體積明顯增大者,增強(qiáng)掃描時應(yīng)掃描至脾臟下極。受檢者取仰臥位,均先行平掃,使用非離子型對比劑(歐乃派克,350mgI/ml)90ml,經(jīng)肘靜脈以4ml/s流率高壓注入,采用智能追蹤技術(shù)(Smart Prep)觸發(fā)掃描,取腹主動脈為靶血管,監(jiān)測點(diǎn)位于主動脈膈頂層面,于注射造影劑10s后啟動監(jiān)測系統(tǒng),當(dāng)監(jiān)測閾值達(dá)100HU時啟動掃描,本研究中有38例采用了雙動脈期增強(qiáng)掃描,動脈早期在造影劑注射后20s左右,動脈晚期在動脈早期基礎(chǔ)

7、上延遲15s,門脈期再延30s,延遲期再延遲60s進(jìn)行掃描。35例采用了單動脈期增強(qiáng)掃描,動脈期在監(jiān)測閾值達(dá)150HU時啟動掃描,門脈期再延遲30s,延遲期再延遲60s進(jìn)行掃描。將掃描所得原始數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)重建,重建層厚0.625mm,重建間隔1.2mm,再將重建數(shù)據(jù)傳至工作站(Advantage Windows4.3.GE MedicalSystems),采用多種后處理方法進(jìn)行圖像三維重建。
　　 3.2 CT灌注(CT per

8、fusion,CTP)掃描方法
　　 禁食4～8小時,空腹,飲水800～1000ml,平臥位,對患者常規(guī)采用腹帶加壓以減少呼吸運(yùn)動偽影,掃描期間囑患者平靜淺慢小口呼吸,選取腫瘤灌注層面(盡量包括腹主動脈、門靜脈主干或其分支最大面積層面),而后經(jīng)前臂靜脈團(tuán)注非離子型對比劑(碘佛醇320mgI/ml)45ml,速度4ml/s對選取層面做連續(xù)動態(tài)增強(qiáng)掃描。根據(jù)肝腫瘤灌注協(xié)議(livet tumor perfusion),采用軸掃(ax

9、ial)模式,進(jìn)行多期同層動態(tài)灌注掃描45s。掃描層厚5mm/4i(后重建到10mm/2i),掃描野:Large,電壓(Kv):120KV,電流(mA):60mA,軸掃得到200層5mm圖像。掃描所得圖像輸入工作站AW4.3(Advantage Windows4.3)進(jìn)行后處理。
　　 4.數(shù)據(jù)處理
　　 4.1雙動脈期增強(qiáng)掃描后的圖像處理
　　 圖像采集后常規(guī)重建肝臟的冠位、矢狀位,并對感興趣病灶采用容積再現(xiàn)(

10、Volume rendering,VR)、最大密度投影(Maximum intensity proiection,MIP)、加厚MIP等后處理方法將之重建出來。
　　 4.2灌注參數(shù)分析及灌注參數(shù)的計算
　　 將重建后的圖像傳送到AW4.3工作站,利用GE公司的perfusion-3.0中的去卷積模型肝臟灌注軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。在系列試圖上標(biāo)識腹主動脈和門靜脈主干或其分支作為供血動脈和流出靜脈,尺寸按2～6個像素放置,以避

11、免部分容積效應(yīng)。然后進(jìn)行閾值定義,一般為0～200HU左右,去除周圍骨、脂肪、空氣等組織的影響。最后進(jìn)行感興趣區(qū)ROI的選取,獲得時間密度-曲線(TDC)及灌注參數(shù):血流量(Blood Flow,BF)、血容量(Blood Volume,BV)、平均通過時間(Mean transit time,MTT)、表面通透性(Permeability Surface,PS)和肝動脈分?jǐn)?shù)(Hepatic Arterial Fraction,HAF)

12、。并根據(jù)所得數(shù)據(jù)計算出肝動脈灌注量(Hepatic arterial perfusion,HAP)HAP=BF×HAF。
　　 4.3感興趣區(qū)(ROI)的選擇:腹主動脈、門靜脈或其分支血管內(nèi)的ROI尺寸在2～6個像素間,肝實質(zhì)的ROI要避開大血管,盡量選取實質(zhì)部分,以免受到容積效應(yīng)的影響。病灶感興趣區(qū)(ROI)的選取應(yīng)盡量全面代表病變的實質(zhì)組織,不應(yīng)達(dá)到靶區(qū)邊緣,以免受部分容積效應(yīng)的影響,同時應(yīng)避開大血管及病灶壞死及囊變區(qū)。所有

13、值的測量均在研究期間重復(fù)3次,取其平均值。
　　 5.病理標(biāo)本的處理
　　 標(biāo)本切片觀察及照相由病理科協(xié)助完成。觀察HE染色切片,將小肝癌分為高分化、中分化、低分化三組。
　　 6.統(tǒng)計方法
　　 所有數(shù)據(jù)均用統(tǒng)計軟件包SPSS16.0處理。計量資料用(x)±s表示,參考值范圍采用95％可信區(qū)間。三組間比較采用單因素方差分析,方差齊者用LSD法進(jìn)行均數(shù)間多重比較,方差不齊者采用Games-Howell法,

14、以P<0.05代表有統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 結(jié)果:
　　 1.在38例行雙動脈期(早、晚)增強(qiáng)掃描的病例中共發(fā)現(xiàn)小肝癌病灶47個,其中早動脈期發(fā)現(xiàn)12個病灶呈中度強(qiáng)化,并見細(xì)小滋養(yǎng)血管供養(yǎng)病灶。晚動脈期發(fā)現(xiàn)30個病灶呈明顯強(qiáng)化,在門靜脈期及延遲期均呈稍低密度。而在35例行單動脈期增強(qiáng)掃描的病例中共發(fā)現(xiàn)病灶39個,其中動脈期發(fā)現(xiàn)33個明顯強(qiáng)化病灶。
　　 2.正常肝與不同程度肝硬化肝臟之間的灌注值存在明顯差異,隨著肝硬

15、化程度的加重,灌注值BF、BV逐漸變小,而灌注值MTT、HAF、Ps、HAP逐漸增大。
　　 3.灌注值HAF、HAP在正常肝與輕度、中度、重度肝硬化之間有明顯統(tǒng)計學(xué)差異,用LSD法對正常組合不同程度肝硬化組灌注值進(jìn)行兩兩比較結(jié)果顯示,灌注值HAF對正常組與中、重度肝硬化,輕度與中、重度肝硬化間；灌注值HAP對重度肝硬化與正常組、輕度肝硬化組之間有統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 4.小肝癌分化程度越低,BV、BF、PS、HAF、HA

16、P值越高,MTT值越低。
　　 5.PS對高、中分化小肝癌,HAF對高、中與低分化小肝癌,HAP對高、低分化小肝癌間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 6.本研究發(fā)現(xiàn):隨著肝硬化程度的加重,在其基礎(chǔ)上發(fā)生小肝癌的分化程度越低。
　　 結(jié)論:
　　 1.對小肝癌的早期檢出率而言,64排CT雙、單動脈期掃描各有優(yōu)劣勢,對小肝癌的檢出率無明顯差別。
　　 2.灌注掃描檢查可對肝硬化程度、小肝癌的分化程度做出有效預(yù)