超聲彈性成像定量參數(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的臨床意義.pdf

1、研究背景:
　　 甲狀腺結(jié)節(jié)指甲狀腺內(nèi)局部硬度、結(jié)構(gòu)發(fā)生異常的組織。甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病是常見的甲狀腺疾病，女性發(fā)病率高于男性，且隨年齡增長結(jié)節(jié)發(fā)生率逐步增加。有文獻報道，甲狀腺結(jié)節(jié)大部分是良性病變，約2.7％～17％是惡性。惡性結(jié)節(jié)的治療手段主要是手術(shù)治療。臨床診斷的首要目的是確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)，制定合理的治療方案，減少不必要的手術(shù)和降低手術(shù)并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。但甲狀腺惡性腫瘤多起病隱匿，生物學(xué)特性多變，臨床、影像學(xué)及細胞學(xué)特

2、征與良性病變存在交叉，因此現(xiàn)有的術(shù)前評價甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的方法存在一定的誤診率。
　　 目前，甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別手段多集中在影像學(xué)技術(shù)、細針穿刺細胞學(xué)檢查。影像學(xué)技術(shù)作為一種非侵入性的檢查手段，包括CT、MRI、核素掃描法、PET顯像與超聲。CT、核素掃描、PET顯像放射性較強，無法適用于孕婦，而MRI、PET檢查價格昂貴。在所有影像學(xué)檢查手段中，超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性最高，幾乎達100％，能發(fā)現(xiàn)直徑1～2mm的病灶，

3、對＜2mm的小病灶檢出率明顯高于CT、MRI及核素顯像。因此，超聲檢查因其無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟、無放射性，已得到廣泛應(yīng)用，成為甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的首選檢查方法。
　　 常規(guī)灰階超聲與彩色多普勒超聲，二者為診斷提供了形態(tài)學(xué)與血流動力學(xué)的信息?；译A超聲可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、形態(tài)、位置、包膜、內(nèi)部回聲（囊實性、鈣化）、與鄰近組織的關(guān)系等特征。彩色多普勒超聲可提供結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊的血流情況，包括血流分布、豐富程度、血流速度。隨著超聲儀器分辨率

4、的不斷提高，小病灶的發(fā)現(xiàn)率有了明顯提高。但是甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)構(gòu)的多源性，導(dǎo)致了圖像的復(fù)雜性，良、惡性結(jié)節(jié)之間的圖像征象往往存在一些重疊，影響診斷準(zhǔn)確性。
　　 常規(guī)的超聲檢查一般只提供了形態(tài)學(xué)的診斷信息作為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的依據(jù)，無法提供結(jié)節(jié)的硬度，因此在甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷方面還存在一定的局限性。近年來發(fā)展起來的超聲彈性成像技術(shù)，能較為準(zhǔn)確的反映結(jié)節(jié)硬度，這是對傳統(tǒng)超聲的一種很好的補充，彌補了常規(guī)影像模式不能直接提供組織彈性的

5、不足，且具有無創(chuàng)、簡便等優(yōu)點，已在許多領(lǐng)域顯示了它的優(yōu)越性，具有廣闊的應(yīng)用前景。該技術(shù)應(yīng)用于對乳腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，已取得了較好的效果。同時在甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性鑒別方面取得一定的效果。
　　 在甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評價中，結(jié)節(jié)的硬度與其內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，硬度的增加與其惡性風(fēng)險升高有著正相關(guān)的聯(lián)系，甲狀腺大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)比良性結(jié)節(jié)內(nèi)的組織硬度高。超聲彈性成像能直接反映被測組織的彈性（即硬度）方面的信息?，F(xiàn)階段超聲彈性成像有三種類

6、型，分為壓迫性、間歇性及振動性。三種類型各有優(yōu)勢，由于甲狀腺位置表淺，探頭可以直接對其施加壓力而獲得彈性信息，壓迫性彈性成像更適合甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷。目前國內(nèi)外關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病超聲彈性成像研究多集中于彈性評分標(biāo)準(zhǔn)，彈性成像定量參數(shù)的研究尚未深入開展，尚需要大量的研究來佐證。
　　 國內(nèi)外有文獻報道彈性應(yīng)變率(strainratio)在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值，但未得到統(tǒng)一的最佳診斷界點。同時，很少有采用病灶區(qū)彈性應(yīng)變值（ROI

7、A值）判定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的相關(guān)報道。
　　 本研究以甲狀腺結(jié)節(jié)為研究對象，以術(shù)后病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，第一部分采用ROC曲線評價超聲彈性成像中彈性應(yīng)變率在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價值，同時確定最佳診斷界點。
　　 第二部分采用ROC曲線評價病灶區(qū)彈性應(yīng)變值在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價值，同時確定最佳診斷界點。由于彈性圖像評分已成為彈性成像評價甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)手段，且敏感性較高，將彈性評分分別與彈性應(yīng)變率、病灶區(qū)彈性應(yīng)變值（

8、ROIA值）聯(lián)合。再比較彈性應(yīng)變率、病灶區(qū)彈性應(yīng)變值(ROIA值)、彈性評分聯(lián)合彈性應(yīng)變率、彈性評分聯(lián)合病灶區(qū)彈性應(yīng)變值四者在評價甲狀腺結(jié)節(jié)的差異性。旨在獲得一種簡便而有效的方法來鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。
　　 研究目的:
　　 1、探討超聲彈性成像定量參數(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病診斷中的臨床意義。
　　 2、評價彈性應(yīng)變率、病灶區(qū)彈性應(yīng)變值、彈性應(yīng)變率聯(lián)合彈性評分、病灶區(qū)應(yīng)變值（ROIA值）聯(lián)合彈性評分四種方法在甲狀

9、腺結(jié)節(jié)性疾病中的應(yīng)用價值。
　　 資料與方法:
　　 1.研究對象
　　 (1)2010年2月至2011年7月因甲狀腺結(jié)節(jié)疾病患者中選取的病例共224例，男61例，女163例，年齡4～77歲，平均45.21±12.31歲。共有233個結(jié)節(jié)，全部結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)病理證實。
　　 (2)結(jié)節(jié)的納入標(biāo)準(zhǔn):患者甲狀腺功能正常，且同時不伴有自發(fā)免疫性甲狀腺疾病;選擇適合行彈性成像的結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)周圍有2-3倍正常組織）。<

10、br>　　 2.儀器與方法
　　 (1)使用HitachiHIVision900、HitachiVisionPreirus彩色超聲診斷儀器，具有實時組織彈性成像（RTE）技術(shù)及測定彈性應(yīng)變率軟件，頻率為6.0～13.0MHz線陣探頭?；颊呷フ砥脚P，充分暴露頸部，先對甲狀腺行灰階超聲，在獲得較理想的灰階圖像上疊加彩色多普勒超聲。如多發(fā)性結(jié)節(jié)，則篩選合適的結(jié)節(jié)，然后行超聲彈性成像，進行檢查時，手持探頭在病變部位作輕微振動，盡量使病

11、變組織位于探頭中央部分，且顯示屏上顯示的壓放指數(shù)保持在3-4之間，彈性圖像穩(wěn)定持續(xù)3-4s，并能清晰反映各層次組織的硬度為宜。
　　 (2)第一部分:測定彈性應(yīng)變率及ROIA值，選擇正常甲狀腺組織的彈性成像區(qū)域為均勻的綠色為對照，與病灶為同一層次。將甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性應(yīng)變率、ROIA值與病理結(jié)果對照進行統(tǒng)計學(xué)分析，計算以各個彈性應(yīng)變率為界點時的診斷敏感性及特異性;以敏感性為縱坐標(biāo)，1-特異性為橫坐標(biāo)繪制ROC曲線，選擇最佳診斷界點

12、。
　　 第二部分，先采用4分法對甲狀腺結(jié)節(jié)行彈性評分，根據(jù)病灶區(qū)顯示的不同顏色（即不同相對硬度），病灶內(nèi)50％以上顯示為綠色，定義為以綠色為主，50％以上顯示為藍色，定義為以藍色為主，將彈性圖像評為0～4分（見表1）:
　　 最后將彈性評分、彈性應(yīng)變率、ROIA值進行聯(lián)合，分為2組（彈性評分與彈性應(yīng)變率、彈性評分與ROIA值）對甲狀腺結(jié)節(jié)行鑒別診斷。最后彈性應(yīng)變率、ROIA值、聯(lián)合后二組共四組進行敏感性、特異性、準(zhǔn)確性

13、、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、比數(shù)積的比較。
　　 3.統(tǒng)計學(xué)方法
　　 使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性組與惡性組。先計算彈性圖像評分的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及比數(shù)積。應(yīng)用ROC曲線尋找彈性應(yīng)變率、ROIA值的最佳診斷界點，并分別得到四組相應(yīng)的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及比數(shù)積。再根據(jù)已

14、獲得的最佳診斷界點將甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性組與惡性組，分別使用t檢驗及x2檢驗分析彈性應(yīng)變率、ROIA值在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的意義;使用x2檢驗分析聯(lián)合組1（彈性應(yīng)變率與彈性評分的聯(lián)合）、聯(lián)合組2（ROIA值與彈性評分的聯(lián)合）在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的意義。最后使用多個獨立樣本非參數(shù)檢驗分析彈性應(yīng)變率、ROIA值、聯(lián)合組1與聯(lián)合組2四組在評價甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性上有無差異。
　　 結(jié)果:
　　 1、全部甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)病理結(jié)果如

15、下:
　　 惡性組甲狀腺結(jié)節(jié)共105個:乳頭狀癌100個，濾泡癌1個，髓樣癌2個，肺腺癌轉(zhuǎn)移2個。
　　 良性組甲狀腺結(jié)節(jié)共128個:甲狀腺腺瘤29個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫96個，其他3個（鈣化結(jié)節(jié)、間質(zhì)纖維增生局灶膠原化伴鈣化、灶性淋巴結(jié)性甲狀腺炎）。
　　 2、第一部分:甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性應(yīng)變率情況如下:
　　 良性結(jié)節(jié)的彈性應(yīng)變率的均值為2.18±1.45;其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的彈性應(yīng)變率均值為2.23±1.

16、53，腺瘤的彈性應(yīng)變率均值為1.87±0.91。
　　 惡性結(jié)節(jié)的彈性應(yīng)變率均值為4.36±2.51;其中乳頭狀癌的彈性應(yīng)變率均值為4.31±2.48。
　　 彈性應(yīng)變率的t檢驗及x2檢驗結(jié)果顯示，鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)上的差異性均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與腺瘤的差異性無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.224)。
　　 根據(jù)敏感性為縱坐標(biāo)、1-特異性為橫坐標(biāo)繪制的ROC曲線，彈性應(yīng)變率鑒別良惡性結(jié)節(jié)的最佳

17、診斷界點為2.49，ROC曲線下面積(Az)為0.826。彈性應(yīng)變率越大，惡性結(jié)節(jié)的可能性越大。
　　 3、第二部分:甲狀腺結(jié)節(jié)的ROIA值的情況、4組的比較情況如下:
　　 良性結(jié)節(jié)的彈性應(yīng)變率的均值為0.0027±0.0014;其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的彈性應(yīng)變率均值為0.0027±0.0014;腺瘤的彈性應(yīng)變率均值為0.0029±0.0013。
　　 惡性結(jié)節(jié)的彈性應(yīng)變率均值為0.0012±0.0007;其中乳頭

18、狀癌的彈性應(yīng)變率均值為0.0012±0.0007。
　　 t檢驗及x2檢驗結(jié)果顯示，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)之間的ROIA值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與腺瘤ROIA值之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.627)。
　　 以敏感性為縱坐標(biāo)、1-特異性為橫坐標(biāo)繪制的ROC曲線分析結(jié)果如下，ROIA值鑒別良惡性結(jié)節(jié)的最佳診斷界點為0.00175，ROC曲線下面積(Az)為0.842。ROIA值越小，惡性結(jié)節(jié)的可能性

19、越大。
　　 聯(lián)合組1與聯(lián)合組2的x2檢驗結(jié)果顯示，鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)上的差異性有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。
　　 彈性應(yīng)變率、ROIA值、聯(lián)合組1（彈性圖像評分與彈性應(yīng)變率）、聯(lián)合組2（彈性圖像評分與ROIA值），此四組的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、比數(shù)積的比較情況見表2。
　　 表2甲狀腺結(jié)節(jié)五組參數(shù)的比較情況(％)
　　 Tab.2Comparisonofthefourgr

20、oups
　　 a:彈性圖像評分與彈性應(yīng)變率;b:彈性圖像評分與ROIA值
　　 敏感性特異性準(zhǔn)確性陽性預(yù)陰性預(yù)比數(shù)積
　　 測值測值
　　 結(jié)論:
　　 1、彈性成像中的彈性應(yīng)變率對甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷有一定的臨床應(yīng)用價值。
　　 2、ROIA值在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)亦有一定的臨床應(yīng)用價值。本研究結(jié)果顯示，彈性應(yīng)變率、ROIA值、彈性應(yīng)變率聯(lián)合彈性評分，ROIA值聯(lián)合彈性評分此四組的診斷能力均