胰島素強(qiáng)化治療對(duì)體外循環(huán)患者消化器官保護(hù)的臨床研究.pdf

1、研究背景：
　　體外循環(huán)（Cardiopulmanory bypass,CPB）下心臟直視手術(shù)后，除了存在全身嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，還同時(shí)存在以極端應(yīng)急性高血糖為特征的超常水平的應(yīng)激反應(yīng)。以前對(duì)這種超常水平的嚴(yán)重應(yīng)急性高血糖認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為屬于正常的人體反應(yīng)，無需特殊調(diào)控；但最近研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于這種超常水平的嚴(yán)重應(yīng)急性高血糖的控制類似于炎癥反應(yīng)調(diào)控，既不能過于抑制，也不能過于寬松，適當(dāng)?shù)目刂瓶山档虲PB心臟手術(shù)患者及其它危重癥患者的相關(guān)臨床并

2、發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。受CPB的影響，CPB心臟手術(shù)后患者的各類手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它非CPB手術(shù)，這里消化道器官并發(fā)癥又是發(fā)生率和死亡率均相對(duì)較高的并發(fā)癥，因胃腸道的應(yīng)急性潰瘍、出血、穿孔后果嚴(yán)重（發(fā)生后死亡率可高達(dá)90％～94％），問題尤其較為突出。但胰島素強(qiáng)化治療（Intensive insulin therapy，IIT）對(duì)包括嬰幼兒的非糖尿病性患者心臟手術(shù)后消化器官的保護(hù)作用如何，卻未見報(bào)道。此外，IIT能否改善包括嬰幼兒

3、的非糖尿病性患者CPB手術(shù)的預(yù)后、改善的幅度及其具體的調(diào)控機(jī)制尚未見報(bào)道。
　　目的：
　　1.觀察IIT對(duì)包括包括嬰幼兒在內(nèi)的非糖尿病患者，在CPB條件下行心臟直視手術(shù)后，血糖的調(diào)控效果及炎癥因子表達(dá)的影響。
　　2.了解患者CPB條件下心臟直視手術(shù)后炎癥因子IL－1、6、10、TNF-α的水平以及炎癥核轉(zhuǎn)錄因子IκB和NF-κBp65（Nuclear factor-κB）的表達(dá)變化，通過對(duì)ITT與否的患者進(jìn)行對(duì)比觀

4、察，了解CPB后炎癥反應(yīng)的機(jī)制和IIT抑制炎癥反應(yīng)的機(jī)制。
　　3．觀察IIT對(duì)CPB手術(shù)患者血液中的粘附分子1表達(dá)以及血漿內(nèi)內(nèi)皮素-1、一氧化氮水平的影響，了解其調(diào)控機(jī)制，并觀察IIT對(duì)CPB后各消化臟器功能的調(diào)控以及預(yù)后的影響。
　　方法：
　　1．將2006.10～2007.05接受CPB心臟手術(shù)的200例患者（我院）隨機(jī)的分為胰島素強(qiáng)化治療組和普通對(duì)照治療組（常規(guī)治療），對(duì)照治療組對(duì)血糖不做任何控制，胰島素強(qiáng)化

5、治療組從開始手術(shù)即予以胰島素輸注治療，將患者手術(shù)過程中及記錄時(shí)間內(nèi)適當(dāng)血糖控制在70～150mg/dl；對(duì)照治療組和胰島素強(qiáng)化治療組又各自按年齡分為兒童組和成人組。
　　2．于七個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集患者血漿：手術(shù)麻醉前、CPB開始即刻以及CPB結(jié)束即刻、結(jié)束后6、12、24、48h（T1～T7）測(cè)定血糖、血漿胰島素的含量、血漿腫瘤壞死因子α（TNF-α）及白介素-1、6、10（IL-1、IL-6、IL-10）的含量；分別于CPB開始、結(jié)束

6、即刻于患者右心耳取約1.0g的組織，分析比較心肌胰島素受體的表達(dá),以及外周血單核細(xì)胞的核轉(zhuǎn)錄因子IκB和NF-κBp65（Nuclear factor-κB）的變化
　　3．在T1-T7測(cè)定、比較分析患者血漿一氧化氮（NO）和內(nèi)皮素（ET-1）含量以及粘附分子1（ICAM-1）表達(dá)。觀察T1-T7胃液、胃黏膜pH、胃液紅細(xì)胞以及促胃液素（Gastrin）的改變，檢查患者術(shù)后的肝功能、評(píng)估心臟功能，觀察患者的手術(shù)后住院時(shí)間、ICU停

7、留時(shí)間、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、院內(nèi)感染及死亡率。
　　結(jié)果：
　　1．不同年齡及病種的200例患者被納入本研究，兩組患者在年齡、性別、體重、病種、術(shù)前心臟功能、術(shù)前肝臟功能等情況無顯著差異。在手術(shù)前誘導(dǎo)麻醉時(shí)間段內(nèi)，各組病例的血糖水平均無明顯變化，手術(shù)開始后變化趨勢(shì)呈雙相，對(duì)照組在CPB開始直到CPB結(jié)束血糖一直處于快速上升階段，然后開始降低；12h后再次上升并達(dá)到次高峰，隨后開始降低；整個(gè)手術(shù)過程及術(shù)后記錄時(shí)間內(nèi)，IIT組血

8、糖水平一直低于對(duì)照組。與血糖水平相反，IIT組胰島素水平自CPB開始一直高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者血漿胰島素水平在CPB后48h漸趨于正常（P＞0.05）。與CPB開始前相比，在CPB結(jié)束時(shí)所有患者的心肌胰島素受體表達(dá)量均增加顯著（P＜0.05）。CPB開始時(shí)各組之間的胰島素受體表達(dá)量差別并不顯著。而CPB結(jié)束時(shí)，對(duì)照組的心肌胰島素受體表達(dá)量顯著低于IIT組患者（P＜0.05）；與CPB開始前相比，CPB結(jié)束時(shí)患者外周血單核細(xì)

9、胞的NF-κBp65和IκB的表達(dá)量均顯著增加（P＜0.01）；與對(duì)照組相比，CPB開始前IT組的外周血單核細(xì)胞NF-κBp65表達(dá)量無顯著差別；CPB開始后各記錄時(shí)間點(diǎn)，與Control組相比，IIT組NF-κBp65表達(dá)量明顯較低（P＜0.05）。相反，CPB開始前兩組IκB的表達(dá)量無顯著差別；CPB開始后IIT組患者的IκB的表達(dá)量顯著高于Control組（P＜0.05或P＜0.01）。
　　2．CPB開始后患者的血漿NO含

10、量均開始呈下降趨勢(shì)，于CPB后6h達(dá)到最低（P＜0.05）；此后開始逐步回升，CPB后48h時(shí)趨近術(shù)前水平。CPB開始后，兩組患者的血漿ET-1含量即開始逐漸升高，于CPB后6h達(dá)最高（P＜0.01）；此后開始逐步下降，至CPB結(jié)束后48h時(shí)尚未達(dá)到術(shù)前水平。與Control組比較，在CPB結(jié)束后記錄時(shí)間內(nèi)IIT組的血漿NO和ET-1含量均有顯著差異（P＜0.05或P＜0.01）。
　　3．兩組患者的胃液pH、胃黏膜pH(phi)

11、在CPB開始時(shí)即略有下降，CPB結(jié)束后6h達(dá)到最低（P＜0.05或P＜0.01）；此后回升，CPB結(jié)束后48h時(shí)接近術(shù)前水平。兩組患者的胃液RBC以及促胃液素含量在CPB開始時(shí)即開始升高，CPB結(jié)束后6h達(dá)高峰（P＜0.01）；此后下降，至CPB結(jié)束后48h時(shí)尚未降至術(shù)前水平。與對(duì)照組相比，ITT組術(shù)后谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）峰值＞80IU/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）峰值＞80IU/L、肌酐（Cr）峰值＞221μmol/L的患者例數(shù)明顯減少，

12、并明顯縮短了患者呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)（P＜0.05）；ICU停留時(shí)間雖有所減少，院內(nèi)感染率和死亡率有所下降，但無顯著性差異。
　　結(jié)論：
　　1．CPB下心臟手術(shù)開始即胰島強(qiáng)化素治療可減弱NF-κBp65以及炎癥因子TNF-α和IL-1β、IL-6的表達(dá)，上調(diào)IκB和抑炎因子IL－10的表達(dá)，增加胰島素受體的表達(dá)，改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，起到抑制全身炎癥反應(yīng)和應(yīng)激性高血糖的作用。
　　2．胰島素強(qiáng)化治療可弱化C