維持血透患者代謝性酸中毒與微炎癥、營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系.pdf

1、目的：代謝性酸中毒(Metabolic acidosis，MA)是導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝的重要因素。維持血液透析患者在透析間期多數(shù)存在不同程度的MA。這部分人群當(dāng)中的間歇性MA與營(yíng)養(yǎng)狀況間的關(guān)系目前仍不甚清楚。微炎癥在血透患者中相當(dāng)常見(jiàn)，雖然有人報(bào)道腹透患者中微炎癥與MA相關(guān)，但在血透患者中兩者是否相關(guān)仍不清楚。炎癥是否介導(dǎo)MA引起營(yíng)養(yǎng)不良的中間環(huán)節(jié)也有待闡明。 本研究通過(guò)橫斷面調(diào)查和糾正酸中毒的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)以探討維持血液透析患者中

2、MA、微炎癥及營(yíng)養(yǎng)狀況三者間的相互關(guān)系。 材料與方法： (1)第一部分：維持血透患者代謝性酸中毒與營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系-橫斷面研究入選44例維持血液透析患者，采血行動(dòng)脈血?dú)夥治?，并測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(白蛋白、前白蛋白、血脂、轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白)，以及血常規(guī)，甲狀旁腺素，KT/V等，同時(shí)進(jìn)行人體學(xué)測(cè)量(干體重、體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍)及營(yíng)養(yǎng)不良--炎癥(malnutrition-inflammation score，

3、MIS)評(píng)分。按照透析前HCO<'-><,3>將患者分為兩組：高HCO<'-><,3>組(≥20mmol/L)和低HCO<'-><,3>組(<20mmol/L)。比較兩組間上述營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)有無(wú)差別。在兩組內(nèi)分別就血?dú)夥治鲋笜?biāo)與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)行相關(guān)分析。最后合并兩組資料在上述指標(biāo)間行相關(guān)分析。 (2)第二部分：維持血液透析患者微炎癥與營(yíng)養(yǎng)狀況、代謝性酸中毒的關(guān)系-橫斷面研究本部分入選39例維持血液透析患者，按照血hs-CRP水平分為兩組：高

4、CRP組(hs-CRP≥12mg/L，19例)和低CRP組(hs-CRP<12mg/L，20例)。比較兩組間營(yíng)養(yǎng)狀況及酸堿平衡狀況有無(wú)不同，并在炎癥因子(IL-6、hs-CRP)與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)間行相關(guān)分析，以探討維持血液透析患者微炎癥、營(yíng)養(yǎng)不良及代謝性酸中毒三者間的相互關(guān)系。 (3)第三部分：糾正酸中毒對(duì)維持血透患者營(yíng)養(yǎng)狀況及微炎癥的影響——前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)本部分入選30例透析前HCO<'-><,3><21mmo

5、l/L的維持血液透析患者，首先檢測(cè)其基線狀態(tài)，檢測(cè)指標(biāo)同第二部分，然后將這些患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組患者給予碳酸氫鈉片口服糾正酸中毒，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整劑量；對(duì)照組繼續(xù)當(dāng)時(shí)治療，不予堿性藥物。3個(gè)月后復(fù)查前述指標(biāo)，比較兩組間營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、炎癥標(biāo)記物有無(wú)差別。 結(jié)果：(1)第一部分結(jié)果：低HCO<'-><,3>組透析前血尿素氮較高HCO<'-><,3>組升高(p<0.01)，兩組間總蛋白、白蛋白、前白蛋白、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白

6、、血脂、MIS及人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)均無(wú)顯著差異；③低HCO<'-><,3>組血總鈣較高HCO<'-><,3>組降低，磷較高HCO<'-><,3>組升高(p<0.01)，iPTH差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性；④相關(guān)分析顯示透析前血HCO<'-><,3>與RBC、Hct、血總鈣正相關(guān)，與平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度、透析前血尿素氮負(fù)相關(guān)(p<0.05)；⑤低HCO<'-><,3>組內(nèi)相關(guān)分析顯示透析前血HCO<'-><,3>與膽固醇

7、、甘油三酯、干體重正相關(guān)，與MIS負(fù)相關(guān)(p<0.05)。 (2)第二部分結(jié)果：①高CRP組血白蛋白均值較低CRP組低(42.14±2.59g/Lvs44.20±3.32g/L)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(p<0.05)，而兩組間血總蛋白、前白蛋白水平無(wú)顯著差異(p>0.05)，高CRP組肱三頭肌皮褶厚度(18.00±5.52mmvs 11.62±5.54mm)、上臂圍均較低CRP組高(p<0.05)；②高CRP組血總膽固醇、甘油三酯

8、、低密度脂蛋白較低CRP組高，高密度脂蛋白較低CRP組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(p<0.05)；③兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)包括pH值、堿剩余、堿儲(chǔ)、實(shí)際碳酸氫根、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根均未發(fā)現(xiàn)有明顯差異(p>0.05)；④IL-6僅與pH值明顯正相關(guān)(p=0.0478)，hs-CRP與所有動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)間均無(wú)顯著相關(guān)；⑤hs-CRP與肱三頭肌皮褶厚度間呈明顯正相關(guān)(p=0.0088，r=0.4140)，IL-6與肱三頭肌皮褶厚度(p=0.0133，r=0.

9、3931)、上臂圍(p=0.0292，r=0.3495)間呈明顯正相關(guān)；⑥hs-CRP與總膽固醇(r=0.6157，p=0.0000)、甘油三酯(r=0.5956，p=0.0001)、低密度脂蛋白(r=0.4331，p=0.0059)間明顯正相關(guān)，與高密度脂蛋白間無(wú)明顯相關(guān)(p>0.05)；⑦IL-6與iPTH間呈明顯正相關(guān)(r=0.3386，p=0.0350)，與鈣磷無(wú)明顯相關(guān)(p>0.05)。 (3)第三部分結(jié)果：

10、A．實(shí)驗(yàn)組自身前后比較結(jié)果：①干預(yù)后實(shí)際碳酸氫根均值較干預(yù)前升高3.81mmol/L(p<0.05)；②干預(yù)后前白蛋白較干預(yù)前降低0.06g/L，肱三頭肌皮褶厚度較干預(yù)前顯著升高(p<0.05)；③干預(yù)后網(wǎng)織紅細(xì)胞比例較干預(yù)前明顯升高(p<0.05)。平均紅細(xì)胞血紅蛋白量和平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度均有所下降，但是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白均無(wú)明顯改變(p>0.05)，血細(xì)胞壓積有所升高，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(p=0.0931)。鐵代謝指標(biāo)(

11、血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白)無(wú)顯著改變；④干預(yù)后高密度脂蛋白均值較干預(yù)前降低，總膽固醇均值較干預(yù)前升高(p<0.05)；⑤干預(yù)后血總蛋白、白蛋白、IL-6、hs-CRP、血尿素氮、肌酐、鈣、磷及鈣磷乘積均無(wú)顯著改變。 B．干預(yù)結(jié)束后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較結(jié)果：①實(shí)驗(yàn)組實(shí)際碳酸氫根均值較對(duì)照組升高3.63mmol/L(p<0.05)；②實(shí)驗(yàn)組干體重均值較對(duì)照組高8kg，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(p=0598)，干預(yù)后兩組間血尿素氮差異顯

12、著，實(shí)驗(yàn)組血尿素氮均值較對(duì)照組高(p<0.05)。實(shí)驗(yàn)組血肌酐均值也較對(duì)照組高215.79umol/L，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(p=0.0695)；③干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組血磷較對(duì)照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(p<0.05)，血鈣均值較對(duì)照組低，鈣磷乘積均值較對(duì)照組高，但差異均未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(p>0.05)；④干預(yù)后兩組間總蛋白、白蛋白、前白蛋白、紅系、鐵代謝指標(biāo)均無(wú)顯著差異。 結(jié)論：(1)維持血液透析患者中代謝性酸中毒與蛋白質(zhì)