骶管注射療法中激素種類(lèi)、濃度及堿化溶液選擇的安全性研究.pdf

1、目的:
　　 一、糖皮質(zhì)激素是骶管注射療法中最常用的藥物之一，也是最易濫用導(dǎo)致諸多臨床意外發(fā)生的藥物。糖皮質(zhì)激素具有保鈉排鉀的作用，易導(dǎo)致鈉水潴留，以及引起肝臟腫大和哮喘等不良反應(yīng)，不同的激素引起以上不良反應(yīng)的程度不同。為此，考察不同的糖皮質(zhì)激素在骶管注射療法中的安全性十分必要。但既往文獻(xiàn)多為臨床病例的報(bào)道或不同激素臨床療效的對(duì)比研究，基礎(chǔ)研究匱乏。故本課題組設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)一主要研究臨床常用激素潑尼松、地塞米松、及曲安奈得硬膜外腔注射

2、對(duì)SD大鼠腎上腺皮質(zhì)功能及形態(tài)學(xué)的影響，為規(guī)范化的激素安全選擇與藥物配伍提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。
　　 二、骶管注射療法是從麻醉學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，普遍認(rèn)為骶管注射治療腰椎間盤(pán)突出癥的作用機(jī)理是通過(guò)糖皮質(zhì)激素注入硬膜外腔直接阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路，阻斷化學(xué)刺激因子對(duì)神經(jīng)根的刺激，并抑制無(wú)菌性炎癥，消除水腫及抑制粘連而達(dá)到治療目的，以致臨床上有人隨意加大局麻藥或糖皮質(zhì)激素的用量，以期增加臨床療效。關(guān)于麻藥用量的安全性已有相關(guān)的深入研究，且已得到

3、臨床醫(yī)師的重視，但關(guān)于激素的用量，由于其部分不良反應(yīng)并非立即出現(xiàn)，比如對(duì)血糖、血脂及電解質(zhì)的影響等，需要經(jīng)過(guò)數(shù)天甚至數(shù)周才有一定變化，故有許多醫(yī)師盲目加大激素的用量，甚至將兩種激素一起使用，對(duì)于激素的用量沒(méi)有嚴(yán)格的控制。針對(duì)以上情況設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)二主要研究硬膜外腔注射不同濃度潑尼松對(duì)SD大鼠血糖、血脂及股骨頭形態(tài)學(xué)的影響，為硬膜外注射激素的濃度選擇提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。
　　 三、目前，注射不同的復(fù)合藥物用于臨床治療各種頑固性疼痛已成為疼痛治

4、療的常用方法之一。且運(yùn)用肌電圖等檢查手段對(duì)骶管注射前后患者神經(jīng)、肌肉功能進(jìn)行的研究，已進(jìn)一步證實(shí)了骶管內(nèi)藥物注射療法是肯定的。常用的復(fù)合藥液一般多從神經(jīng)根阻滯、炎癥消除、血管擴(kuò)張、粘連剝離及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等角度考慮，但也有學(xué)者從改變骶管內(nèi)環(huán)境的pH值角度著手，在治療藥液中加入適量的碳酸氫鈉直接提高pH值，通過(guò)減輕局部組織酸中毒，降低H+和局部致痛物質(zhì)的生成，以增強(qiáng)治療效果。根據(jù)pH值的分配學(xué)說(shuō)，如果pH值越大，則離解度越小，非離子狀態(tài)的局麻藥

5、物濃度就會(huì)愈高，繼而抵達(dá)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)揮作用的非離子局麻藥物明顯增多，最終使局麻藥物的起效時(shí)間和阻滯完全時(shí)間均明顯縮短。這種堿化溶液療法從臨床報(bào)道看來(lái)也的確取得了不錯(cuò)的效果。但是此堿性液體是否會(huì)對(duì)硬膜外腔內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不利影響，尚缺乏基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的支持，故本課題組設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)三初步地探索硬膜外腔注射堿化溶液對(duì)SD大鼠神經(jīng)根功能及組織學(xué)的影響，為硬膜外注射堿化溶液提供依據(jù)。
　　 方法:
　　 一、將健康雄性SD大鼠60只，隨機(jī)分為

6、5組，每組12只。前3組為實(shí)驗(yàn)組，其中第1組為潑尼松組，硬膜外腔注射醋酸潑尼松+利多卡因+生理鹽水，比例為1ml∶2ml:17ml;第2組為地塞米松組，硬膜外腔注射地塞米松+利多卡因+生理鹽水，比例為1ml∶2ml:17ml;第3組為曲安奈得組，硬膜外腔注射醋酸曲安奈得+利多卡因+生理鹽水，比例為1ml∶2ml:17ml。第4組為對(duì)照組，硬膜外腔注射利多卡因+生理鹽水，比例為2ml:18ml，各組藥液用量均為1ml/kg/次。第5組為正

7、常組，僅參與麻醉，不做其他任何處理。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組硬膜外腔給藥每周1次，連續(xù)注射3周，注射及評(píng)估方法參照文獻(xiàn)介紹的硬膜外穿刺造模及評(píng)估方式，將藥液由腰椎5、6間隙注入到大鼠硬膜外腔。第4周統(tǒng)一時(shí)間段采取大鼠血液，離心后仔細(xì)收集上清，用大鼠皮質(zhì)醇(Cortisol)ELISA試劑盒檢測(cè)各組血清中皮質(zhì)醇含量。并取各組大鼠雙側(cè)腎上腺固定于10％中性福爾馬林溶液，常規(guī)方法脫水，石蠟包埋切片，HE染色，光學(xué)顯微鏡觀察并測(cè)量腎上腺皮質(zhì)厚度及束狀帶所

8、占的比例。所有數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析（One-wayANOVALSD法）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，比較各組大鼠血清皮質(zhì)醇含量均數(shù)，腎上腺皮質(zhì)厚度及束狀帶所占比例。
　　 二、將健康雄性SD大鼠60只，隨機(jī)分為5組，每組12只。前3組為實(shí)驗(yàn)組，分別為潑尼松低、中、高濃度組，其中潑尼松低濃度組的藥物配伍為醋酸潑尼松+利多卡因+生理鹽水，用藥比例為1ml∶2ml:17ml，潑尼松中濃度組的藥物

9、配伍為醋酸潑尼松+利多卡因+生理鹽水，用藥比例為2ml∶2ml:16ml，潑尼松高濃度組用藥配伍為醋酸潑尼松+利多卡因+生理鹽水，比例為4ml∶2ml:14ml。第4、5組分別為對(duì)照組和正常組。對(duì)照組硬膜外腔注射利多卡因+生理鹽水，比例為2ml:18ml，各組藥液用量均為1ml/kg/次。第5組為正常組，僅參與麻醉，不做其他任何處理。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組硬膜外腔給藥每周1次，連續(xù)注射3周，第1次治療前及每次治療后1周均取血1次，連續(xù)對(duì)比觀察各

10、組的血糖(GLU)、總膽固醇(CHO)、甘油三酯(TG)的變化，于第4周用過(guò)量的10％水合氯醛麻醉處死所有實(shí)驗(yàn)大鼠，取雙側(cè)股骨頭，福爾馬林溶液固定，脫鈣，清水浸泡過(guò)夜，梯度脫水，透明，浸蠟，包埋，切片，HE染色，光學(xué)顯微鏡下觀察。所有數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，采用SPSS13.0軟件數(shù)據(jù)的方差分析進(jìn)行分析。組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)之間采用多重比較方法（LSD方法）。用藥前的組間比較采用One-WayANOVA方差比較;用藥后同一時(shí)間點(diǎn)

11、的組間比較由于需要考慮用藥前的因素，故采用協(xié)方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 三、雄性SD大鼠36只，隨機(jī)分為3組，每組12只。分別為實(shí)驗(yàn)組，即堿化溶液組，不加堿化溶液的對(duì)照組，以及正常組。堿化溶液組的藥物配伍為地塞米松+利多卡因+生理鹽水+碳酸氫鈉，用藥比例為1ml∶2ml:12ml∶5ml，對(duì)照組的藥物配伍為地塞米松+利多卡因+生理鹽水，用藥比例為1ml∶2ml:17ml，各組藥液用量均為1ml

12、/kg/次。正常組僅參與麻醉，不做其他任何處理。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組硬膜外腔給藥每周1次，連續(xù)注射3周。測(cè)量實(shí)驗(yàn)前及第4周大鼠對(duì)機(jī)械刺激縮爪閾值，與馬尾神經(jīng)傳導(dǎo)速度，并于第4周將經(jīng)電生理檢測(cè)完畢的大鼠取各組大鼠脊膜脊髓及神經(jīng)根固定于10％中性福爾馬林溶液，常規(guī)方法脫水，石蠟包埋切片，HE染色，光學(xué)顯微鏡觀察。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示。組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。用藥前的組間比較采用O

13、ne-WayANOVA方差比較。用藥后的組間比較由于需要考慮用藥前的因素，故采用協(xié)方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 一、第1、4、5組均分別與第2組、3組比較，血清皮質(zhì)醇差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。各組的腎上腺組織HE染色觀察測(cè)量顯示，2組和3組的束狀帶所占皮質(zhì)的比例與1、4、5組相比下降明顯(P＜0.01)。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中動(dòng)物死亡數(shù):第3周（即第2次注射后）潑尼松組死亡大鼠1只

14、，地塞米松組和曲安奈得組均先后死亡2只，均表現(xiàn)為腹部膨隆，尸檢發(fā)現(xiàn)腹部大量腹水，腸管脹氣，推測(cè)應(yīng)是鈉水潴留引起的心衰致死。對(duì)照組與正常組各有1只大鼠死于實(shí)驗(yàn)過(guò)程中麻醉藥物過(guò)量。
　　 二、(1)潑尼松高濃度組和中濃度組用藥后1周GLU即明顯高于其他各組;(2)高濃度組的血清CHO，TG均在用藥后1周其升高趨勢(shì)就開(kāi)始明顯高于其他各組，用藥后2周達(dá)到峰值，中濃度組CHO，TG用藥后2周其升高變化趨勢(shì)高于低濃度組、對(duì)照組和正常組，而低

15、濃度組相對(duì)于對(duì)照組和正常組也有輕微升高血清TG的作用;(3)高濃度組股骨頭出現(xiàn)空骨陷窩，骨小梁排列紊亂，變短變細(xì)的情況比中、低濃度組更多見(jiàn)、更嚴(yán)重。實(shí)驗(yàn)過(guò)程潑尼松低濃度組和高濃度組各有1只大鼠出現(xiàn)鈉水潴留且均死亡，對(duì)照組和正常組各有1只大鼠由于麻醉藥物過(guò)量致死。鈉水潴留的大鼠均表現(xiàn)為腹部膨隆，尸檢發(fā)現(xiàn)腹部大量腹水，腸管脹氣。
　　 三、實(shí)驗(yàn)前后各組大鼠機(jī)械刺激后肢縮爪閾值及馬尾神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組神經(jīng)根病理切

16、片也未見(jiàn)明顯損害改變。在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中堿化溶液組中的鈉水潴留發(fā)生率較其他組別高，有4只大鼠出現(xiàn)鈉水潴留，其中3只死亡，而對(duì)照組中有2只出現(xiàn)鈉水潴留且均死亡，正常組有1只大鼠由于麻醉藥物過(guò)量致死。鈉水潴留的大鼠均表現(xiàn)為腹部膨隆，尸檢發(fā)現(xiàn)腹部大量腹水，腸管脹氣，推測(cè)應(yīng)均為鈉水潴留引起的心衰致死。
　　 結(jié)論:
　　 一、硬膜外腔注射對(duì)全身影響大的長(zhǎng)效激素，如地塞米松和醋酸曲安奈得會(huì)引起雄性SD大鼠腎上腺皮質(zhì)功能減退，并導(dǎo)致腎上腺

17、組織學(xué)上的萎縮改變，而使用對(duì)全身影響較小的中效激素醋酸潑尼松不會(huì)引起此類(lèi)變化，可能是由于長(zhǎng)效激素的半衰期時(shí)間較長(zhǎng)，連續(xù)給藥導(dǎo)致藥物濃度蓄積過(guò)高，長(zhǎng)期抑制腎上腺的正常功能所致，也可能是由于不同的激素其效價(jià)不同引起。而且醋酸潑尼松引起鈉水潴留風(fēng)險(xiǎn)較低，故進(jìn)行硬膜外腔激素注射治療時(shí)，選用以局部效應(yīng)為主的中效制劑醋酸潑尼松，相對(duì)于對(duì)全身影響較大的長(zhǎng)效制劑地塞米松和醋酸曲安奈得而言更為安全。
　　 硬膜外激素注射還存在一些少見(jiàn)的、潛在的、

18、甚至嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)M織器官及其他系統(tǒng)等并發(fā)癥，如腦和脊髓梗塞、硬膜外血腫、椎間隙感染、月經(jīng)紊亂、過(guò)敏等。部分并發(fā)癥機(jī)制仍不清楚，有待進(jìn)一步探討。面對(duì)以上的不安全因素，應(yīng)該盡快制定一套標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化操作程序來(lái)指導(dǎo)臨床應(yīng)用。在以后的科研實(shí)踐中關(guān)注硬膜外注射的基礎(chǔ)研究，并在將來(lái)的臨床試驗(yàn)中運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)與時(shí)間評(píng)估終點(diǎn)，且長(zhǎng)期觀察臨床反應(yīng)的相關(guān)因素，并比較不同組別之間的效果差異，建議多個(gè)臨床中心聯(lián)合研究，集合有效的資料進(jìn)行循征醫(yī)

19、學(xué)分析，用科學(xué)的結(jié)論指導(dǎo)臨床應(yīng)用。
　　 二、高濃度潑尼松硬膜外腔注射對(duì)血糖、血脂產(chǎn)生不良影響，并使股骨頭產(chǎn)生類(lèi)似壞死的病理學(xué)變化，故行硬膜外腔類(lèi)固醇激素注射治療疼痛相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，對(duì)于糖尿病患者，肥胖或血脂較高的患者，以及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，主要靠單側(cè)股骨頭負(fù)重，應(yīng)力較為集中的患者應(yīng)慎用硬膜外類(lèi)固醇激素治療，并注意不可多次注射。在多次硬膜外腔注射的其他患者中，應(yīng)注意常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖、血脂、血小板及血漿黏度等這些對(duì)于激

20、素性股骨頭壞死防治有重要參考價(jià)值的便捷指標(biāo)。就目前的研究結(jié)果，硬膜外腔少次低濃度的激素使用是更為安全的選擇。
　　 三、堿化藥液組、常規(guī)硬膜外注射藥液的普通對(duì)照組在實(shí)驗(yàn)前后神經(jīng)根功能未發(fā)生明顯敏感或遲鈍的改變，也未見(jiàn)到明顯的神經(jīng)根組織學(xué)損害。表明本實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組的藥物組成并不會(huì)造成明顯的神經(jīng)根功能及組織學(xué)影響，是相對(duì)安全的藥物選擇，即堿化溶液骶管注射不會(huì)造成神經(jīng)根功能及組織學(xué)的有害影響，可作為安全的配方選擇。但由于長(zhǎng)效激素有易導(dǎo)