骶管注射療法的藥物配伍穩(wěn)定性及臨床運(yùn)用規(guī)范化研究.pdf

1、目的
　　 1.模擬臨床用量,研究骶管注射療法常用藥物配伍的穩(wěn)定性,克服臨床實(shí)際操作中存在的盲目性和主觀性,為臨床安全配伍提供理論支持；骶管注射所致并發(fā)癥多是由于局麻藥劑量過(guò)大,配伍用藥過(guò)多,不熟悉局部解剖以及穿刺過(guò)深等所致,由此避免此類操作可減少骶管注射療法并發(fā)癥的發(fā)生率。
　　 2.糖皮質(zhì)激素是骶管注射療法中最常用的藥物之一,也是最易濫用導(dǎo)致諸多臨床意外發(fā)生的藥物。糖皮質(zhì)激素具有保鈉排鉀作用,大劑量應(yīng)用可致血鉀降低,

2、導(dǎo)致低鉀血癥。如果激素用量太大或藥物的刺激性太強(qiáng),易在椎管內(nèi)形成高滲透壓或刺激,對(duì)神經(jīng)根造成化學(xué)性刺激和脫水變性,甚至不可逆損傷,還可引起前列腺增生、過(guò)敏性皮炎、肝臟腫大和哮喘等。為此,考察糖皮質(zhì)激素在骶管注射療法中常用配伍的穩(wěn)定性,為規(guī)范化的藥物配伍供依據(jù)。
　　 3.骶管注射療法是從麻醉學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的,普遍認(rèn)為骶管注射治療腰椎間盤突出癥的作用機(jī)理是通過(guò)糖皮質(zhì)激素注入硬膜外腔直接阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路,阻斷化學(xué)刺激因子對(duì)神經(jīng)根

3、的刺激及抑制無(wú)菌性炎癥,消除水腫及抑制粘連而達(dá)到治療目的,以致臨床上有人隨意加大局麻藥或糖皮質(zhì)激素的用量,以期增加臨床療效。另外,不少學(xué)者認(rèn)為注入大量的等滲藥液,對(duì)硬膜外腔產(chǎn)生一定的沖擊力和壓力,有可能達(dá)到鈍性的無(wú)創(chuàng)傷性分離粘連,推移對(duì)神經(jīng)根壓迫的突出椎間盤,起到所謂的“液體刀”作用。更有甚者聲稱中藥制劑如丹參注射液、紅花注射液等,在骶管注射療法中的作用好過(guò)糖皮質(zhì)激素,完全可以取代之!通過(guò)觀測(cè)骶管注射療法對(duì)腰椎間盤突出癥的臨床療效,以期

4、探究通過(guò)增加麻醉藥或糖皮質(zhì)激素用量、注入大量等滲性藥液或丹參注射液、紅花注射液,其療效是否優(yōu)于糖皮質(zhì)激素。
　　 方法:
　　 1.將骶管注射療法常用藥物配伍按照基本藥物組、西藥組、中藥組和中西醫(yī)藥物組等依次分為13個(gè)小組。基本藥物組為局麻藥(2％利多卡因、2％普魯卡因)與糖皮質(zhì)激素(地塞米松注射液)配伍,西藥組為基本藥物與不同西藥(維生素B、碳酸氫鈉注射液等)之間的配伍,中藥組為基本藥物與不同中藥注射劑(丹參注射液、紅

5、花注射液等)之間的配伍,中西醫(yī)藥物組為基本藥物與不同西藥和中藥注射劑之間的配伍。在室溫下,分別配制各組藥液后,各自在0min、30min、1.0h、2.0h、4.0h時(shí)觀察其外觀、pH值、紫外吸光度及不溶性微粒變化,詳細(xì)的檢測(cè)方法及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)2005版的中華人民共和國(guó)藥典(二部)附錄ⅣA,ⅥH,IXC。
　　 2.本課題組在進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)時(shí),曾選用醋酸強(qiáng)的松龍懸濁液進(jìn)行配伍,發(fā)現(xiàn)懸濁液本身較容易影響到對(duì)溶液微粒數(shù)等的觀察,且考慮到本

6、研究所涉及的配伍組別多,所以全采用水劑的地塞米松注射液進(jìn)行配伍穩(wěn)定性研究,且所配伍的地塞米松注射液的劑量也是固定的。為此,參照上述骶管注射療法中常用的藥物配伍組方,把研究對(duì)象按照糖皮質(zhì)激素的不同劑量、不同劑型及中西醫(yī)藥物配伍分為7個(gè)小組進(jìn)一步進(jìn)行專項(xiàng)研究。在室溫下,分別配制各組藥液后,測(cè)定在0min、30min、1.0h、2.0h、4.0h時(shí)各組的外觀、pH值及紫外吸收度變化,并采用高效液相色譜法測(cè)定各組配伍液中糖皮質(zhì)激素的變化。

7、>　　 3.把90例腰椎間盤突出癥的患者,隨機(jī)分為生理鹽水組(A組)、地塞米松低劑量組(B組,地塞米松注射液5mg)、地塞米松高劑量組(C組,地塞米松注射液20mg)、曲安奈德低劑量組(D組,曲安奈德注射液5mg)、曲安奈德高劑量組(E組,曲安奈德注射液20mg)和丹參注射液組(F組,丹參注射液5ml)；每組各15例,各個(gè)組別的性別、年齡、病程、突出部位分布等一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),說(shuō)明各個(gè)組別具有較好的均衡性。每

8、組患者均按照各自的組方配制成總液量為20ml的溶液給予骶管注射。治療前及治療后即刻、1周和2周均使用改良的日本矯形外科學(xué)會(huì)(M-JOA)腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。
　　 結(jié)果
　　 1.骶管注射療法模擬臨床時(shí),13個(gè)不同配伍組別在4 h內(nèi),其注射液的外觀、pH值、紫外吸收度均無(wú)顯著性改變；除基本藥物組、西藥組和中藥組的簡(jiǎn)單配伍組等共5組別的不溶性微粒符合2005年版《中國(guó)藥典》規(guī)定外,其余

9、8組配伍后不溶性微粒均不符合規(guī)定。
　　 2.丹參注射液和紅花注射液混合配伍后立即(0min)有大量黃白色沉淀物體生成；丹參注射液組和紅花注射液組各自配伍后也即有少量黃白沉淀產(chǎn)生,并且隨著放置時(shí)間延長(zhǎng)沉淀物增加明顯。其余各組配伍后液體澄明,未見(jiàn)明顯變色及沉淀物生成。
　　 3.除大劑量曲安奈德組出現(xiàn)較多肉眼可見(jiàn)的白色沉淀及中西醫(yī)藥物配伍組出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的大量棕色沉淀物外,其余各組別在4h內(nèi),其注射液的外觀、pH值、紫外吸收

10、度及高效液相色譜圖均無(wú)顯著性改變。
　　 4.用甲醇配置曲安奈德,在13.15處有較大的色譜峰,峰型完美,所以用甲醇配置樣品適合于曲安奈德的分析。分別于0min、30min和1 h、2 h、4 h進(jìn)樣,測(cè)得標(biāo)示量平均值為99.85％,RSD=0.92％(n=5),表明配伍液在4 h內(nèi)基本穩(wěn)定；但在配伍24h后可見(jiàn)曲安奈德注射液出現(xiàn)少量分解。
　　 5.治療前各組患者M(jìn)-JOA腰痛評(píng)分和VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.

11、05)；治療后即刻各組患者的VAS評(píng)分與治療前比較均有降低(P<0.05),但M-JOA評(píng)分與治療前比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；骶管注射治療后,糖皮質(zhì)激素各組的M-JOA評(píng)分與VAS評(píng)分比生理鹽水組和丹參注射液組降低明顯(P<0.01),但生理鹽水組和丹參注射液組、糖皮質(zhì)激素各劑量組之間的M-JOA評(píng)分與VAS評(píng)分相比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。
　　 6.骶管注射治療后1周,曲安奈德組的M-JOA評(píng)分與VAS評(píng)分降低程度

12、比地塞米松組明顯(P<0.05),但治療后2周,曲安奈德組與地塞米松組的M-JOA評(píng)分與VAS評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)。依據(jù)M-JOA腰椎疾患治療成績(jī)?cè)u(píng)分表評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),改善率顯示:各個(gè)組別改善率均達(dá)到優(yōu)良,尤其以糖皮質(zhì)激素各劑量組改善尤為明顯,這表明經(jīng)過(guò)治療后,絕大多數(shù)患者療效確切,腰椎功能和日常生活能力(ability of daily living,ADL)改善。
　　 結(jié)論
　　 1.骶管注射療法的藥物配伍越簡(jiǎn)

13、單越穩(wěn)定,不論是西藥還是中藥制劑隨著配伍藥物成分的增加其穩(wěn)定性降低,中西醫(yī)藥物更是不宜一起配伍使用。
　　 2.骶管注射療法的藥物配伍應(yīng)該嚴(yán)格遵循最低有效濃度和低劑量給藥的原則,不宜盲目通過(guò)加大藥物劑量來(lái)增強(qiáng)臨床療效。
　　 3.在骶管注射療法的藥物配伍中,隨糖皮質(zhì)激素混懸液的劑量增加其藥物配伍穩(wěn)定性下降,不論是水劑的地塞米松注射液,還是醋酸曲安奈德注射混懸液均不宜與中藥制劑配伍。中藥成分復(fù)雜,從眾多中藥中選出藥效肯定、

14、持久、無(wú)不良反應(yīng)且適宜眾多藥物配伍的藥物,還有待去探索研究。
　　 4.在骶管注射療法的藥物配伍中,糖皮質(zhì)激素混懸液之配伍液在4 h內(nèi)基本穩(wěn)定,但最好現(xiàn)配現(xiàn)用。
　　 5.腰椎間盤突出癥的骶管注射療法中,從臨床療效觀察中藥制劑的作用與生理鹽水無(wú)異,中藥制劑在本病的治療中仍屬一種輔助作用。目前臨床上用于腰椎間盤突出癥的骶管注射所用中藥種類較多,用中藥取代激素也是一個(gè)思路,但從本課題臨床觀察發(fā)現(xiàn)此類配伍還不夠成熟。