山東省農(nóng)村肺結(jié)核病人延遲治療及對(duì)DOTS策略的依從性研究.pdf

1、背景 結(jié)核病是嚴(yán)重危害全球人群健康的公共衛(wèi)生問題之一。隨著艾滋病的流行和病人對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥性的增加，結(jié)核病人數(shù)量在全球仍然表現(xiàn)為增長趨勢(shì)。我國是世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，80﹪的病人在農(nóng)村。結(jié)核病是我國農(nóng)村因病致貧、因病返貧的主要疾病之一。 現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS策略)是世界衛(wèi)生組織向全世界推薦的最有效和實(shí)現(xiàn)全球結(jié)核病控制的綜合性措施。雖然通過在全球?qū)嵤〥OTS策略，在控制結(jié)核病方面取得了顯著進(jìn)步，但仍有

2、很多因素影響了DOTS策略的實(shí)施效果。 從結(jié)核病控制的角度來看，目前全球研究的焦點(diǎn)集中在如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人和如何進(jìn)一步提高DOTS策略實(shí)施質(zhì)量兩個(gè)方面。在結(jié)核病控制中，能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和確診病人，病人是否能夠遵循DOTS策略治療原則，堅(jiān)持完成治療是提高結(jié)核DOTS策略實(shí)施質(zhì)量，保證結(jié)核病控制效果的兩個(gè)關(guān)鍵因素。我國在DOTS策略實(shí)施過程中也存在病人不依從和延遲治療的問題。如何提高病人發(fā)現(xiàn)率，特別是農(nóng)村病人的發(fā)現(xiàn)率，如何促進(jìn)規(guī)范治療，切

3、實(shí)提高DOTS策略的實(shí)施效果將是下一階段我國結(jié)核病控制工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一。 本研究的主要目的是通過分析山東省農(nóng)村肺結(jié)核病人的求醫(yī)行為和在DOTS策略下的治療行為，研究病人延遲治療的程度及影響因素，以及病人對(duì)DOTS策略的依從性及其影響因素，從而揭示山東省農(nóng)村結(jié)核病控制體系中存在的問題，為進(jìn)一步完善結(jié)核病防治體制，提高DOTS策略的實(shí)施效果和質(zhì)量，建立結(jié)核病防治可持續(xù)發(fā)展機(jī)制提出有科學(xué)依據(jù)的干預(yù)措施和建議。研究方法本課題為定量和定

4、性研究相結(jié)合的案例研究，從2004—2007年分兩個(gè)階段分別完成延遲治療和依從性的研究。 根據(jù)地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平在山東省選取7個(gè)縣作為研究現(xiàn)場(chǎng)。選擇在7個(gè)縣結(jié)核病防治所登記的正在治療或在調(diào)查前一年內(nèi)已經(jīng)完成治療的農(nóng)村新發(fā)涂陽肺結(jié)核病人為調(diào)查對(duì)象。延遲治療研究共調(diào)查247名肺結(jié)核病人，依從性研究共調(diào)查404名病人。同時(shí)選擇縣結(jié)核病防治所的負(fù)責(zé)人，門診醫(yī)生和村衛(wèi)生室的醫(yī)生進(jìn)行關(guān)鍵人物訪談，以了解他們對(duì)農(nóng)村肺結(jié)核病人求醫(yī)和治療行為

5、的認(rèn)識(shí)。 本研究的資料主要來自現(xiàn)有文獻(xiàn)資料的整理和分析，病人面對(duì)面調(diào)查和關(guān)鍵人物訪談。所有的現(xiàn)場(chǎng)資料收集工作都由山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心的老師和研究生負(fù)責(zé)完成。資料采用Intercooled STATA 9．0軟件進(jìn)行分析，主要采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，單因素統(tǒng)計(jì)分析和多因素10giStic回歸和線性回歸方法對(duì)定量資料進(jìn)行分析。采用歸納描述和典型案例的方法分析定性數(shù)據(jù)。研究結(jié)果農(nóng)村肺結(jié)核病人對(duì)結(jié)核病知識(shí)的知曉率較低，從家人、親戚

6、和朋友處獲得有關(guān)的防治知識(shí)是其知識(shí)來源的主要渠道。健康教育并沒有發(fā)揮提高病人結(jié)核病防治知識(shí)的作用。 咳嗽是50﹪以上農(nóng)村肺結(jié)核病人主要的最初癥狀。58﹪的病人在出現(xiàn)癥狀時(shí)首先選擇去村衛(wèi)生室就診。離家近是病人在出現(xiàn)癥狀后選擇初次就診機(jī)構(gòu)最主要的主觀原因?；橐鰻顩r、經(jīng)濟(jì)狀況和初始癥狀嚴(yán)重程度與病人選擇不同首次就診機(jī)構(gòu)有顯著性聯(lián)系。已婚病人可能更容易選擇村衛(wèi)生室以上的機(jī)構(gòu)，有借債的病人更傾向于去村衛(wèi)生室就診，而初始癥狀較輕，如咳嗽、盜

7、汗的病人，首次就診機(jī)構(gòu)更傾向于選擇村衛(wèi)生室。 在沒考慮病人重復(fù)就診的情況下，病人到縣結(jié)核病防治所接受治療前平均就診機(jī)構(gòu)為2個(gè)，病人的求醫(yī)行為并不是呈線性發(fā)展的，縣醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室是病人求醫(yī)過程中最主要的就診機(jī)構(gòu)，但病人也會(huì)到藥店和私人診所尋求醫(yī)療服務(wù)。多因素分析結(jié)果表明病人所在的縣城和首診機(jī)構(gòu)與病人求醫(yī)行為的復(fù)雜性有顯著性關(guān)系。山東省農(nóng)村肺結(jié)核病人就診延遲的中位數(shù)天數(shù)為10天，衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的中位數(shù)天數(shù)為24天，衛(wèi)生系統(tǒng)

8、延遲是造成病人延遲治療的主要原因。初始癥狀的嚴(yán)重程度會(huì)對(duì)病人是否能夠及時(shí)就診產(chǎn)生顯著性影響，癥狀重的病人往往能夠及時(shí)尋求醫(yī)療服務(wù)。性別、病人的經(jīng)濟(jì)狀況、病人獲取結(jié)核病知識(shí)的來源與病人就診延遲天數(shù)長短存在顯著性聯(lián)系。女性病人表現(xiàn)較短的就診延遲時(shí)間；病人經(jīng)濟(jì)狀況越差，從出現(xiàn)癥狀到首次就診的間隔時(shí)間就越長；主要從家庭，朋友或醫(yī)生那里獲得有關(guān)結(jié)核病知識(shí)的病人，其就診延遲的天數(shù)比健康宣傳是主要來源的病人的延遲天數(shù)要短。病人所在縣城、性別、家庭人口

9、數(shù)和首診機(jī)構(gòu)與病人的衛(wèi)生系統(tǒng)延遲時(shí)間長短有顯著性聯(lián)系。女性病人雖然能夠在出現(xiàn)癥狀后及時(shí)就診，但在求醫(yī)過程中卻表現(xiàn)出長的衛(wèi)生系統(tǒng)延遲時(shí)間。家庭人口數(shù)越多的病人，其衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的時(shí)間越短。首診機(jī)構(gòu)為縣醫(yī)院的病人，其衛(wèi)生系統(tǒng)延遲時(shí)間要明顯短于到村衛(wèi)生室的病人的時(shí)間。 在依從性研究中發(fā)現(xiàn)，有37﹪的病人表示患結(jié)核病之后有自卑情緒，或能感覺到朋友或村里人對(duì)自己態(tài)度的轉(zhuǎn)變。有恥辱感的病人在四個(gè)縣的分布是有顯著性差異的，蒼山和章丘病人感覺到恥

10、辱感的比例要比其他兩縣高。這可能與當(dāng)?shù)氐奈幕⑸鐣?huì)風(fēng)俗和結(jié)核病的健康教育等因素有關(guān)。女性病人有恥辱感的比例要比男性病人高，但恥辱感的產(chǎn)生在年齡和文化程度方面并沒有表現(xiàn)出差異。 病人在接受DOTS策略治療后，有46﹪的病人在強(qiáng)化期治療階段就表現(xiàn)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，而且沒有表現(xiàn)出性別和年齡上的差異。但有近60﹪的病人在治療過程中有副反應(yīng)，其中71﹪的病人在服藥第1個(gè)月期間出現(xiàn)副反應(yīng)。超過60﹪以上的病人表示在治療過程中沒有縣結(jié)核病防治所或

11、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員到家中了解治療情況，缺乏足夠的人員、必須的經(jīng)費(fèi)和交通工具是衛(wèi)生服務(wù)提供方認(rèn)為造成訪視比例低的主要原因。 有21﹪的病人在治療期間是在村醫(yī)監(jiān)督下服藥的，而且縣城間的差異是顯著的。有22﹪的病人是在其家庭成員監(jiān)督下服藥的，縣城之間，病人類型之間均沒有表現(xiàn)出顯著性差異，但62﹪的家庭成員沒有接受過任何培訓(xùn)。有67﹪的病人在DOTS治療過程中能夠按照治療原則的要求，每個(gè)月到縣結(jié)防所規(guī)律取藥，但仍有33﹪的病人在治療過程中

12、有不規(guī)律取藥的情況，其中45﹪的病人是在治療2個(gè)月以后首次出現(xiàn)不規(guī)律取藥的情況。多因素分析結(jié)果表明，性別、文化程度、是否有恥辱感、是否知道正確的治療時(shí)間和服藥是否有人監(jiān)督對(duì)病人規(guī)律取藥行為有顯著性影響。女性病人更容易出現(xiàn)不規(guī)律取藥的情況；文化程度越高的病人越能按照治療原則規(guī)律取藥；在村醫(yī)下監(jiān)督的病人，其取藥的規(guī)律性要優(yōu)于自行服藥的病人；而知道DOTS治療需要多長時(shí)間的病人，其依從性要比不知道的病人好；有恥辱感的病人其規(guī)律取藥的行為要比沒

13、有恥辱感的病人差。 僅有20﹪的病人在DOTS治療過程中有漏服藥的情況。45﹪的病人出現(xiàn)漏服藥的時(shí)間是在強(qiáng)化期治療的2個(gè)月內(nèi)，而這一時(shí)間與病人出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)和病人自感癥狀明顯好轉(zhuǎn)的時(shí)間是一致的。病人自述的出現(xiàn)漏服藥情況的主要原因是藥物副反應(yīng)和沒有人提醒。多因素分析結(jié)果表明，年齡、文化程度、是否知道免費(fèi)政策、是否有副反應(yīng)和服藥是否有人監(jiān)督是影響病人按時(shí)服藥的顯著性因素。年輕病人更容易出現(xiàn)漏服藥的情況；文化程度高的病人其按時(shí)服藥的情

14、況要差于文化程度低的病人；有副反應(yīng)的病人更容易發(fā)生漏服藥的情況：而村醫(yī)監(jiān)督病人服藥能顯著減少漏服藥情況的發(fā)生。恥辱感并不會(huì)影響病人按時(shí)服藥的行為，反而在調(diào)查中從縣結(jié)防所人員和村醫(yī)那里了解到，有些病人患病后特別配合治療，想著能盡快把病治好。 結(jié)論與政策建議山東省農(nóng)村肺結(jié)核病人的求醫(yī)行為是一個(gè)非線性發(fā)展、多次就診的復(fù)雜過程，選擇不同的衛(wèi)生服務(wù)提供方與病人求醫(yī)行為的復(fù)雜性有顯著性關(guān)系。村衛(wèi)生室是病人出現(xiàn)咳嗽等主要癥狀后首先就診的衛(wèi)生機(jī)

15、構(gòu)，但絕大部分的病人被誤診為感冒。衛(wèi)生系統(tǒng)延遲是造成病人延遲治療的主要因素。選擇去村衛(wèi)生室就診與病人出現(xiàn)長的衛(wèi)生系統(tǒng)延遲有顯著性關(guān)系。大部分的病人在治療過程中缺乏監(jiān)督，村醫(yī)監(jiān)督病人服藥比例非常低，雖然家庭成員已經(jīng)參與到病人服藥管理中，但比例較低且大部分沒有接受過培訓(xùn)。無論從規(guī)律取藥還是從按時(shí)服藥角度分析，農(nóng)村肺結(jié)核病都存在對(duì)DOTS策略不依從的情況。在治療過程中監(jiān)督服藥可以顯著提高病人的治療依從性。本研究認(rèn)為成功實(shí)施DOTS策略的關(guān)鍵在

16、于強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)提供者在治療結(jié)核病中的責(zé)任，而不是病人。主要建議包括：應(yīng)建立長效的村醫(yī)培訓(xùn)機(jī)制，重點(diǎn)在于提高他們發(fā)現(xiàn)潛在肺結(jié)核病人的能力，并通過相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制建設(shè)，鼓勵(lì)村醫(yī)主動(dòng)的，有責(zé)任的參與結(jié)核病控制活動(dòng)；建立以病人為中心的結(jié)核病管理機(jī)制，轉(zhuǎn)變對(duì)DOTS策略的理解，采取靈活和有針對(duì)性的DOTS實(shí)施策略；建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的農(nóng)村結(jié)核病控制新機(jī)制，動(dòng)員社區(qū)參與，擴(kuò)大督導(dǎo)者范圍。在繼續(xù)加強(qiáng)村醫(yī)督導(dǎo)作用的同時(shí)，鼓勵(lì)家庭成員或其他負(fù)責(zé)任的志愿者參與