山東省流動(dòng)人口肺結(jié)核病人求醫(yī)行為及治療管理現(xiàn)狀與對(duì)策研究.pdf

1、背景：20世紀(jì)80年代后，結(jié)核病疫情有所回升，再次成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生焦點(diǎn)問(wèn)題之一。中國(guó)是22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核病人數(shù)僅次于印度而居世界第二位。近年來(lái)，隨著DOTS策略的實(shí)施及各級(jí)政府的日漸重視，中國(guó)結(jié)核病疫情得到一定程度控制。盡管如此，在結(jié)核病控制領(lǐng)域，中國(guó)仍面臨著諸多嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，流動(dòng)人口結(jié)核病控制就是面臨的重要挑戰(zhàn)之一。2009年，中國(guó)流動(dòng)人口數(shù)量已升至2.11億。未來(lái)30年，中國(guó)將形成5億城鎮(zhèn)人口、5億流動(dòng)遷移人口、5億

2、農(nóng)村人口“三分天下”的格局。由于經(jīng)濟(jì)收入低、工作和生活條件差、文化程度低、健康觀念差等原因，流動(dòng)人口結(jié)核病疫情相對(duì)較為嚴(yán)重。流動(dòng)人口數(shù)量的迅速增加是結(jié)核病疫情再次攀升的重要原因之一。流動(dòng)人口肺結(jié)核病人多居無(wú)定所，流動(dòng)性大，難以堅(jiān)持規(guī)則治療，治療管理相對(duì)困難，造成耐藥結(jié)核病比例增加，并增加傳播的幾率，給區(qū)域結(jié)核病控制造成諸多困難。流動(dòng)人口結(jié)核病控制已經(jīng)成為中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃中亟待解決的問(wèn)題之一。當(dāng)前結(jié)核控制主要依靠及早發(fā)現(xiàn)病例和完治病人，

3、以阻斷傳播和減少發(fā)病。早發(fā)現(xiàn)要求病例在接觸衛(wèi)生系統(tǒng)后能及時(shí)被識(shí)別為可疑癥狀者并迅速轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)以確診并治療。病人求醫(yī)過(guò)程的任何環(huán)節(jié)延誤將增加其傳播的幾率，導(dǎo)致病人死亡率的提高。因此，能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人是流動(dòng)人口結(jié)核病控制工作成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。病人被確診后，需要對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核病人進(jìn)行治療管理，對(duì)涂陽(yáng)肺結(jié)核病人進(jìn)行重點(diǎn)管理，以最大限度地確保病人完成規(guī)則療程。若治療管理不善，會(huì)降低病人治療成功率，導(dǎo)致耐藥病人數(shù)量增加，降低病人治愈率，并進(jìn)一

4、步增加社會(huì)傳播幾率。因此，能否對(duì)病人治療實(shí)施有效管理是流動(dòng)人口結(jié)核病控制又一關(guān)鍵過(guò)程。但是，現(xiàn)有研究中缺乏對(duì)流動(dòng)人口求醫(yī)行為及相關(guān)因素的系統(tǒng)研究，未見(jiàn)對(duì)流動(dòng)人口求醫(yī)行為路徑的分析，也未見(jiàn)對(duì)流動(dòng)人口肺結(jié)核病人治療管理領(lǐng)域的專題調(diào)查。為此，本研究選擇流動(dòng)人口肺結(jié)核病病人診治過(guò)程中求醫(yī)行為及治療管理兩個(gè)重要過(guò)程進(jìn)行深入研究。
　　 目的：探索流動(dòng)人口肺結(jié)核病人求醫(yī)行為障礙、治療管理現(xiàn)狀及存在問(wèn)題，為提高病人發(fā)現(xiàn)及治療管理效果提供相關(guān)政

5、策依據(jù)。具體研究目的包括：研究流動(dòng)人口肺結(jié)核病人求醫(yī)行為及其障礙因素，構(gòu)建流動(dòng)人口肺結(jié)核病人求醫(yī)行為模型；研究流動(dòng)人口肺結(jié)核病人治療管理現(xiàn)狀及影響因素；評(píng)價(jià)流動(dòng)人口肺結(jié)核病人求醫(yī)行為及治療管理中存在的主要問(wèn)題；針對(duì)性地提出促進(jìn)流動(dòng)人口肺結(jié)核病人及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療管理的策略。
　　 方法：采用定量、定性調(diào)查，并結(jié)合文獻(xiàn)資料，從多角度分析流動(dòng)人口肺結(jié)核病人求醫(yī)行為、治療管理現(xiàn)狀及存在問(wèn)題。綜合考慮調(diào)查前1年內(nèi)登記涂陽(yáng)流動(dòng)人口病人數(shù)量、經(jīng)

6、濟(jì)水平及地理位置等方面因素，在山東省抽取了7個(gè)地級(jí)市的12個(gè)縣(市、區(qū))作為樣本研究現(xiàn)場(chǎng)。選擇在12個(gè)縣(市、區(qū))結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)登記的正在接受治療或調(diào)查前半年內(nèi)完成治療的流動(dòng)人口肺結(jié)核病人作為研究對(duì)象，共對(duì)314名符合標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行了調(diào)查。此外，還從12個(gè)樣本地區(qū)中選擇6個(gè)縣(市、區(qū))開(kāi)展了定性訪談，定性訪談對(duì)象包括選中6個(gè)縣(市、區(qū))結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、大夫、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)生、衛(wèi)生所(室)醫(yī)生及流動(dòng)人口肺結(jié)核病人，以了解他們對(duì)流動(dòng)人

7、口肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)(求醫(yī))障礙及治療管理問(wèn)題的認(rèn)識(shí)。研究資料來(lái)源包括統(tǒng)計(jì)年鑒資料、文獻(xiàn)資料、病人面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查以及關(guān)鍵人物定性訪談?，F(xiàn)場(chǎng)資料收集工作由經(jīng)培訓(xùn)合格的山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院部分老師和研究生及山東省結(jié)核病防治中部分工作人員承擔(dān)完成。使用EPIDATA6.04軟件建庫(kù)錄入資料，采用SPSS13.0軟件分析資料，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析、t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)、Mann-Whitney U、Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)等方法進(jìn)行單因素分

8、析，采用logistic回歸方法進(jìn)行多因素分析。采用描述性分析方法分析定性數(shù)據(jù)。
　　 結(jié)果：對(duì)流動(dòng)人口肺結(jié)核病人結(jié)核核心知識(shí)點(diǎn)認(rèn)知分析結(jié)果顯示，“肺結(jié)核病的傳播途徑”、“肺結(jié)核病是由什么原因引起”、“肺結(jié)核病主要癥狀”、“是否知道國(guó)家對(duì)肺結(jié)核病人治療的免費(fèi)政策”等知識(shí)點(diǎn)知曉率均低于75％，90％以上病人認(rèn)為結(jié)核病是可以治愈的；文化程度、家庭類型等是影響病人結(jié)核病認(rèn)知水平的因素。流動(dòng)人口肺結(jié)核病人就診延遲天數(shù)中位數(shù)為10天，平均

9、數(shù)為18.84天，就診延遲率為40.8％；確診延遲天數(shù)中位數(shù)為8天，平均數(shù)為15.62天，確診延遲率為44.6％；治療延遲天數(shù)中位數(shù)為1天，平均數(shù)為2.51天，治療延遲率為65.6％。家庭總收入低的病人就診延遲比例高于家庭總收入高的病人；來(lái)自貧困/低保戶病人就診延遲比例高于非貧困/低保戶病人；每周工作天數(shù)在5天以上的病人就診延遲比例高于工作5天及以下病人；有醫(yī)療保險(xiǎn)的病人就診延遲比例低于無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)病人；到達(dá)最近鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道衛(wèi)生院時(shí)間在30

10、分鐘以內(nèi)的病人就診延遲比例低于30分鐘及以上病人；初始癥狀輕度和中度的病人就診延遲比例高于初始癥狀重度病人；結(jié)核病認(rèn)知水平低的病人就診延遲比例高。低年齡組病人確診延遲比例高于高年齡組病人；每周工作天數(shù)在5天以上的病人確診延遲比例高于工作5天及以下病人；距離結(jié)防機(jī)構(gòu)較近的病人確診延遲比例低于距離在20公里及以上的病人；輕度初始癥狀病人確診延遲比例高于重度初始癥狀病人；首診單位為衛(wèi)生所(室)的病人確診延遲比例高于衛(wèi)生院及其以上級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)

11、構(gòu)；經(jīng)濟(jì)狀況差的病人確診延遲比例高。個(gè)人年收入低的病人治療延遲比例高于年收入高的病人；有親人陪伴的病人出現(xiàn)治療延遲比例低于無(wú)親人陪伴病人；確診癥狀為中度、重度病人出現(xiàn)治療延遲比例高于確診癥狀輕度病人；與初始癥狀相比，確診時(shí)癥狀加重的病人出現(xiàn)治療延遲的比例比未加重病人低；認(rèn)為結(jié)核病可以治愈的病人出現(xiàn)治療延遲比例低于認(rèn)為不可以治愈的病人；知道結(jié)核病免費(fèi)治療政策病人出現(xiàn)治療延遲比例低于不知道免費(fèi)政策病人。咳嗽是近70％流動(dòng)人口肺結(jié)核病人主要的

12、初始癥狀。有48.73％的病人在出現(xiàn)初始癥狀后選擇縣級(jí)及以上機(jī)構(gòu)首診，32.8％的病人選擇衛(wèi)生所(室)首診。文化程度、家庭債務(wù)情況以及初始癥狀與流動(dòng)人口肺結(jié)核病人首診機(jī)構(gòu)選擇有關(guān)。小學(xué)及以下和初中文化程度患者選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院首診比例低于高中文化程度者；家庭有債務(wù)的病人去衛(wèi)生所(室)首診比例高于無(wú)債務(wù)患者；無(wú)咯血/血痰者選擇衛(wèi)生所(室)首診比例高于咯血/血痰者。病人到達(dá)結(jié)核病防治所前(含結(jié)防所)，最少就診1次，最多就診9次，平均就診2.

13、96次，平均就診了2.44個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。病人求醫(yī)過(guò)程就診機(jī)構(gòu)主要涉及衛(wèi)生所(室)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院、縣(市、區(qū))醫(yī)院、縣(市、區(qū))以上醫(yī)院、結(jié)防所等。病人首診機(jī)構(gòu)與病人求醫(yī)過(guò)程的復(fù)雜程度相關(guān)。病人求醫(yī)路徑與病人確診延遲相關(guān)，隨著整個(gè)求醫(yī)路徑涉及機(jī)構(gòu)數(shù)量的增加，確診延遲天數(shù)(中位數(shù))有延長(zhǎng)的趨勢(shì)。病人化療前接受宣傳教育率為81.5％。對(duì)病人督導(dǎo)管理方式分析結(jié)果顯示，全程督導(dǎo)化療占58.3％，強(qiáng)化期督導(dǎo)化療占13.7％，全程管理占1.0

14、％，自服藥比例為27.1％。病人督導(dǎo)化療率為72.0％，供方因素是影響病人督導(dǎo)化療的重要因素；此外，病人工作情況(包括工作類型、工作時(shí)間)也是影響病人接受督導(dǎo)化療的因素。有92.0％的患者自己保管藥品，有8.0％的患者將藥物交給基層醫(yī)生保管。醫(yī)生趨利動(dòng)機(jī)及病人對(duì)歧視的懼怕是造成醫(yī)生保管藥物比例低的原因。37.6％的病人表示在治療過(guò)程中有縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生到住處訪視，39.8％的病人表示在治療過(guò)程中有基層防保醫(yī)生到住處訪視。兩級(jí)醫(yī)生訪視比例

15、均較低，可能的原因是縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)生人員不足及經(jīng)費(fèi)有限。15.9％的病人在治療期間出現(xiàn)服藥不依從現(xiàn)象。婚姻狀況、化療前是否接受宣傳教育、免費(fèi)政策對(duì)治療激勵(lì)性評(píng)價(jià)、督導(dǎo)管理人員與流動(dòng)人口肺結(jié)核病人服藥依從性相關(guān)。在婚病人服藥依從率低于未婚病人；化療前未接受宣傳教育病人服藥依從率低于接受宣傳教育者；認(rèn)為免費(fèi)政策對(duì)治療沒(méi)有激勵(lì)作用的病人服藥依從率低于認(rèn)為有激勵(lì)作用者；由基層醫(yī)生監(jiān)督的患者服藥依從率顯著高于無(wú)人監(jiān)督者。在已經(jīng)終止治療的病人中，治療成

16、功率為80.5％。知道結(jié)核病治療療程的病人治療成功率高于不知道結(jié)核病治療療程的病人。
　　 結(jié)論：流動(dòng)人口肺結(jié)核病人結(jié)核知識(shí)認(rèn)知水平有待進(jìn)一步提高，病人文化程度及家庭類型等是影響其認(rèn)知水平的因素。確診延遲與就診延遲對(duì)延遲發(fā)現(xiàn)有近乎同等的影響，確診延遲率略高于就診延遲率。經(jīng)濟(jì)貧困是制約流動(dòng)人口肺結(jié)核病患者求醫(yī)行為的重要障礙因素之一；此外，工作時(shí)間、初始癥狀嚴(yán)重程度、衛(wèi)生服務(wù)地理可及性等因素對(duì)延遲發(fā)現(xiàn)也有重要影響。流動(dòng)人口肺結(jié)核病人

17、求醫(yī)行為過(guò)程復(fù)雜，需要多次就診、經(jīng)歷多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲得規(guī)則的抗結(jié)核治療。在首診時(shí)，衛(wèi)生所(室)將病人診斷為疑似結(jié)核病的比例非常低；文化程度、家庭債務(wù)情況以及咯血/血痰癥狀與流動(dòng)人口肺結(jié)核病人首診機(jī)構(gòu)選擇有關(guān)。對(duì)流動(dòng)人口開(kāi)展常規(guī)結(jié)核病健康教育有利于結(jié)核病人及時(shí)發(fā)現(xiàn)。未接受宣傳教育的病人服藥依從性顯著低于接受宣傳教育的病人，知道結(jié)核病規(guī)則治療療程的病人完成治療的比例高。有27.1％病人無(wú)任何督導(dǎo)管理，而是自服藥。自服藥病人治療效果要低于實(shí)

18、施督導(dǎo)管理的病人。基層醫(yī)生在病人發(fā)現(xiàn)中扮演著非常重要的角色，但事實(shí)上并未能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。流動(dòng)人口肺結(jié)核病人中，92.0％病人的藥品由病人自己保管；兩級(jí)醫(yī)生訪視比例均較低。流動(dòng)人口肺結(jié)核病人中，有16.0％的病人在整個(gè)治療過(guò)程中未能堅(jiān)持規(guī)律服藥。為提高流動(dòng)人口病人發(fā)現(xiàn)及治療管理效果，提出如下建議：⑴加大流動(dòng)人口結(jié)核病控制專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)傾斜性投入力度，對(duì)投入資金加以監(jiān)管，提高資金使用效率；⑵采取綜合幫困措施，打破“貧困-結(jié)核病衛(wèi)生服務(wù)利用低下