梅毒孕婦不良妊娠發(fā)生率與影響因素及綜合防控策略研究.pdf

1、目的:
　　1.采用系統(tǒng)綜述和meta分析評價全球梅毒孕婦不良妊娠發(fā)生情況，并計(jì)算梅毒孕婦、正常孕婦中總不良妊娠及各個不良妊娠的發(fā)生率，為有效評估梅毒母嬰傳播(MTCT)干預(yù)項(xiàng)目效果及指導(dǎo)衛(wèi)生決策者今后合理分配衛(wèi)生資源提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
　　2.采用巢氏病例對照研究分析來自妊娠梅毒孕婦及配偶可能與先天性梅毒(CS)及不良妊娠結(jié)局(APOs)發(fā)生有關(guān)的風(fēng)險因素，為阻斷梅毒MTCT及預(yù)防APOs綜合干預(yù)策略的制定提供理論依據(jù)，同時為

2、今后醫(yī)生的臨床決策，患者妊娠選擇提供參考。
　　3.鑒于我國沒有規(guī)范的、可以借鑒的梅毒MTCT防控模式，本研究介紹2002～2012年《深圳市預(yù)防與控制梅毒MTCT項(xiàng)目》的開展情況，總結(jié)項(xiàng)目的成效和工作經(jīng)驗(yàn)，并運(yùn)用思辨的觀點(diǎn)分析現(xiàn)有梅毒防治方針和策略中存在不足，探索適合我國國情的梅毒MTCT綜合防控模式，為我國全面開展預(yù)防與控制梅毒MTCT工作提供決策依據(jù)。
　　方法:
　　1.按照PRISMA指南，檢索PubMed、

3、Cochrance Libraries、GoogleScholar、CBMdisc、CQVIP、CNKI、萬方資源數(shù)據(jù)庫。截止日期2013年8月30日。按照預(yù)先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)檢索、篩選、納入和分析文獻(xiàn)。采用廣義倒方差模型對各個研究報(bào)告的結(jié)果進(jìn)行合并，計(jì)算梅毒孕婦、正常孕婦中APOs的合并發(fā)生率及相應(yīng)的95％的可信區(qū)間(CI)。采用Cochran Q檢驗(yàn)和I2值評價納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性及其大小;Q檢驗(yàn)的p≤0.1提示研究結(jié)果存在異質(zhì)性;I2的值在

4、0～100％之間，值越小則異質(zhì)性越小。當(dāng)研究結(jié)果存在異質(zhì)性時(P≤0.1或I2＞50％)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(REM)分析，反之，采用固定效應(yīng)模型(FEM)。利用Begg秩相關(guān)法檢驗(yàn)納入的文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚（p＜0.1提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異）。采用亞組分析評估不同臨床特征下APOs的發(fā)生率并探討異質(zhì)性來源。采用t檢驗(yàn)、方差分析、Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)、Mann-Whitney U檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)比較不同組

5、的發(fā)生率，取α=0.05為統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)。
　　2.2007年起，深圳市承擔(dān)孕期保健檢查和分娩工作的90家醫(yī)療單位利用政府專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，于首次產(chǎn)前保健(ANC)時對全市轄區(qū)內(nèi)孕婦實(shí)行免費(fèi)梅毒和HIV血清學(xué)篩查。以確診感染梅毒的孕婦為研究對象，建立隨訪性隊(duì)列。依托隊(duì)列，前瞻性收集資料，直至妊娠結(jié)局確診。采用前瞻性巢氏病例對照研究分析妊娠梅毒孕婦中CS及APOs的風(fēng)險因素。以正常分娩者為對照組(GroupⅠ)，分娩CS為第1個病例組(Gro

6、upⅡ)，發(fā)生以下任何一項(xiàng)APOs(早產(chǎn)或低出生體重、死胎或死胎或流產(chǎn)、新生兒死亡)的梅毒孕產(chǎn)婦為第2個病例組(GroupⅢ)，即APOs組。采用比值比(OR)和95％CI衡量不同水平因素與CS及APOs的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。
　　3.介紹《深圳市預(yù)防與控制梅毒MTCT傳播項(xiàng)目》的開展情況，總結(jié)項(xiàng)目的成效和工作經(jīng)驗(yàn)，歸納梅毒MTCT的防控模式。以2002至2012年深圳市每年孕產(chǎn)婦梅毒篩查率、陽性率、失訪率、繼續(xù)妊娠率、終止妊娠率、CS及A

7、POs的發(fā)生率、配偶通知率、配偶檢測率、配偶梅毒陽性率、梅毒陽性配偶治療率等資料作為項(xiàng)目成效的評價指標(biāo)。采用統(tǒng)計(jì)圖和統(tǒng)計(jì)表描述2002～2012年各個指標(biāo)的分布情況。應(yīng)用趨勢卡方檢驗(yàn)分析相應(yīng)指標(biāo)隨年份的變化趨勢，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1.梅毒孕婦中不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率
　　初檢文獻(xiàn)4149篇，55篇符合研究標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)梅毒孕婦11498例，正常孕婦43575例。
　　梅毒孕婦中APOs

8、發(fā)生率:總APOs47.7％(95％CI:41.6％～54.0％)、CS20.6％(95％CI:16.4％～25.6％)、早產(chǎn)14.1％(95％CI:11.4％～17.3％)、低出生體重13.2％(95％CI:9.2％～18.5％)、死胎死產(chǎn)12.5％(95％CI:10.0％～15.5％)、自然流產(chǎn)6.6％(95％CI:4.7％～9.3％)、新生兒死亡6.6％(95％CI:4.1％～10.4％)。正常孕婦APOs發(fā)生率:總APOs13.

9、7％(95％CI:12.0％～15.6％)、早產(chǎn)7.2％(95％CI:5.6％～9.3％)、低出生體重4.5％(95％CI:2.0％～10.0％)、死胎死產(chǎn)3.7％(95％CI:2.6％～5.1％)、自然流產(chǎn)2.3％(95％CI:1.8％～3.0％)、新生兒死亡2.0％(1.2％～3.3％)。
　　梅毒孕婦總APOs及各個APOs發(fā)生率均高于正常孕婦(P＜0.0001)。梅毒孕婦孕期未治療比正常孕婦總APOs增加63.1％(P＜0

10、.0001)，早產(chǎn)增加16.0％(P＜0.0001)，低出生體重增加18.9％(P＜0.0001)，死胎死產(chǎn)增加22.7％(P＜0.0001)，自然流產(chǎn)增加12.6％(P＜0.0001)，新生兒死亡增加14.2％(P＜0.0001)。梅毒孕婦孕28周后治療比正常孕婦總APOs增加50.7％(P＜0.0001)，早產(chǎn)增加10.4％(P＜0.0001)，低出生體重增加7.9％(P＜0.0001)，死胎死產(chǎn)增加17.6％(P＜0.0001)。

11、梅毒孕婦基線滴度≥1∶8比正常孕婦總APOs增加29.1％(P＜0.0001)，早產(chǎn)增加7.9％(P＜0.0001)，低出生體重增加4.9％(P＜0.0001)，死胎死產(chǎn)增加10.9％(P＜0.0001)，新生兒死亡增加14.0％(P＜0.0001)。
　　妊娠梅毒孕期未經(jīng)治療(x2=290.433,P=0.000)或基線滴度≥1∶8(x2=283.664，P=0.000)導(dǎo)致CS發(fā)生率高出22.0％和21.6％。CS的發(fā)生率隨妊

12、娠梅毒治療孕周延后而上升(x2=95.126,P=0.000)。
　　2.梅毒孕婦中先天性梅毒及不良妊娠結(jié)局的影響因素2007至2012年12月，合計(jì)篩查1771050例孕婦，確診感染梅毒的孕婦5369例，妊娠梅毒患病率為300/10萬(95％CI:290/10萬～310/10萬)。以4812(89.6％，4812/5369)例感染梅毒的孕婦為研究對象建立隨訪性隊(duì)列。最終2671例感染梅毒的孕婦及其配偶納入分析。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)

13、納入與排除病例的社會人口學(xué)特征存在差異(P=0.055～0.447)。GroupⅠ=2195例;GroupⅡ=96例(3.6％;95％CI:2.9％～4.4％);GroupⅢ=438例(16.4％;95％CI:15.0％～17.9％)。
　　母親年齡越大(OR=0.65;95％CI:0.51～0.82)、受教育越多(OR=0.65;95％CI:0.48～0.87)、有梅毒感染史(OR=0.28;95％CI:0.13～0.62)、戀

14、愛經(jīng)歷越多(OR=0.78;95％CI:0.64～0.97)、戀愛中安全套使用越頻繁(OR=0.70;95％CI:0.50～0.97)、首次妊娠年齡越大(OR=0.30;95％CI:0.16～0.55)、有人工流產(chǎn)或引產(chǎn)史(OR=0.50;95％CI:0.33～0.75)及父親年齡越大(OR=0.62;95％CI:0.50～0.76)、受教育越多(OR=0.66;95％CI:0.50～0.88)是CS的保護(hù)因素。母親未婚(OR=1.95

15、;95％CI:1.07～3.55)、缺乏ANC(OR=3.61;95％CI:2.36～5.53)、妊娠前6個月性伴數(shù)越多(OR=1.51;95％CI:1.01～2.25)、孕期推遲治療(OR=2.82;95％CI:1.99～3.99)、孕期首次治療結(jié)束到分娩的間隔時間＜4周(OR=16.67;95％CI:7.29～38.13)、孕期沒有完成治療(OR=14.68;95％CI:7.60～28.36)、TRUST滴度≥1∶8(OR=5.65

16、;95％CI:3.26～9.79)、早期梅毒(OR=23.24;95％CI:11.36～47.56)、非青霉素治療(OR=3.00;95％CI:1.35～6.67)及父親有吸毒史(OR=2.70;95％CI:1.01～7.22)、當(dāng)前感染梅毒(OR=4.14;95％CI:2.10～8.15)或梅毒感染狀況不明(OR=2.37;95％CI:1.34～4.18)是CS的危險因素。
　　母親受教育越多(OR=0.79;95％CI:0.6

17、9～0.92)、有梅毒感染史(OR=0.61;95％CI:0.46～0.81)及父親的年齡越大(OR=0.86;95％CI:0.77～0.96)、受教育越多(OR=0.86;95％CI:0.75～0.98)是APOs的保護(hù)因素。母親未婚(OR=2.61;95％CI:1.91～3.58)、有吸毒史(OR=1.81;95％CI:1.01～3.26)、近2年性伴每增加1個(OR=1.39;95％CI:1.01～1.92)、缺乏ANC(OR=1

18、.79;95％CI:1.43～2.23)、孕期推遲治療(OR=1.27;95％CI:1.14～1.41)、孕期沒有完成治療(OR=3.20;95％CI:2.52～4.07)、孕期首次治療結(jié)束到分娩的間隔時間＜4周(OR=3.41;95％CI:2.67～4.35)、TRUST滴度≥1∶8(OR=1.47;95％CI:1.12～1.94)、早期梅毒(OR=26.95;95％CI:17.12～42.42)、非青霉素治療(OR=2.16;95％

19、CI:1.28～3.65)及父親有吸毒史(OR=2.44;95％CI:1.36～4.39)、當(dāng)前感染梅毒(OR=1.50;95％CI:1.14～1.98)或梅毒感染狀況不明(OR=2.06;95％CI:1.60～2.65)是APOs的危險因素。
　　3.深圳市梅毒MTCT干預(yù)項(xiàng)目及效果
　　孕產(chǎn)婦:2002～2013年，合計(jì)篩查2441237例孕產(chǎn)婦，篩查率為96.5％;篩查率從2002年的89.8％增至2012年的97.2

20、％(x2=11146.951，P=0.000);確診梅毒孕婦8455例，陽性率為350/10萬;2005年陽性率最高為520/10萬，2012年下降至220/10萬(x2=488.690,P=0.000);越來越多梅毒孕產(chǎn)婦在孕28周前就被確診，構(gòu)成比從2003年的49.4％增至2012年的64.4％(x2=47.746,P=0.000)，增幅為15％，為患者完成標(biāo)準(zhǔn)療程治療提供時間保障;感染梅毒的孕產(chǎn)婦中繼續(xù)妊娠率從2002年的44.

21、5％增至2012年的83.5％(x2=49.734,P=0.000);失訪率從2003年的18.9％降至2012年的2.1％(x2=53.329,P=0.000)。
　　感染梅毒孕產(chǎn)婦的配偶:66.4％接受了梅毒檢測，檢測率從2003年的21.3％增至2012年的86.3％(x2=42.942,=0.000);2006年后檢測率維持在70％以上;梅毒陽性率由2003年的36.4％下降至2012年的20.8％(x2=34.567，P

22、=0.000)，陽性配偶總體治療率為97.6％。
　　感染梅毒孕產(chǎn)婦的子女:總APOs發(fā)生率為31.4％;由2003年的52.7％下降至2012年的19.6％(x2=44.897，P=0.000);嬰兒19s-IgM陽性檢出率從2003年的19.1％下降到2012年的3.5％(x2=34.276，P=0.000); CS發(fā)病率從2002年的109.3/10萬活產(chǎn)兒下降至2012年的9.9/10萬活產(chǎn)兒（提前13年達(dá)到國家2020年

23、的目標(biāo)要求），隨年份呈下降趨勢(x2=198.941,P=0.000);全國CS發(fā)病率從2002年的5.9/10萬活產(chǎn)兒上升至2012年的97.4/10萬活產(chǎn)兒(x2=218.436,P=0.000)。深圳市CS發(fā)病率隨年份變化與全國CS發(fā)病率形成明顯的“剪刀叉”。
　　結(jié)論:
　　1.妊娠梅毒是一種嚴(yán)重危害母嬰健康的疾病，會造成圍產(chǎn)期胎兒大量發(fā)病和死亡，尤其對于孕期未治療或孕期治療延后或血清基線滴度≥1∶8的妊娠梅毒孕婦。

24、衛(wèi)生政策制定者應(yīng)該把消除梅毒MTCT作為一項(xiàng)優(yōu)先發(fā)展策略來考慮。
　　2.母親教育水平越高、有梅毒史及父親年齡越大、教育水平越高是CS和APOs的保護(hù)因素。母親年齡越大、戀愛經(jīng)歷越多、性交中安全套使用越頻繁、首次妊娠年齡越大、有人流或引產(chǎn)史也是CS的保護(hù)因素。母親未婚、有吸毒史、性伴越多、缺乏ANC、孕期治療延后或孕期未完成治療或孕期首次治療結(jié)束到分娩小于4周、TRUST基線滴度越高、早期梅毒感染、非青霉素治療及父親有吸毒史、當(dāng)前