機(jī)械通氣新生兒銅綠假單胞菌定植或-和感染的流行病學(xué)研究.pdf

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-associated pneumonia，VAP)是指“患者在建立人工氣道(氣管插管或切開)及機(jī)械通氣48小時(shí)以后或撤機(jī)拔管后48小時(shí)以內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎?！?患兒一旦發(fā)生VAP,易造成脫機(jī)困難,住院時(shí)間延長(zhǎng),醫(yī)療費(fèi)用增加,嚴(yán)重者甚至可能威脅生命,造成死亡，是近年來(lái)全球新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）患兒死亡的主要原因。VAP的危害已引起了廣大臨床醫(yī)務(wù)人員和學(xué)者的廣泛關(guān)注，但VAP的發(fā)病機(jī)理尚不

2、十分清楚，歸納起來(lái)主要包括以下兩個(gè)方面：（1）患兒防御機(jī)制受損；（2）病原侵襲機(jī)會(huì)增加。病原通過(guò)內(nèi)源性途徑和外源性途徑侵襲下呼吸道，內(nèi)源性途徑可能是由于口咽部定植菌和胃腸反流內(nèi)容物的吸入造成，外源性途徑可能是外界環(huán)境污染或細(xì)菌生物被膜脫落碎片的吸入。銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA)是引起遲發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（通氣時(shí)間>4天）的常見病原體之一，由該菌引起的感染在NICU有很高的發(fā)病率和死亡率。目前，大部分

3、機(jī)械通氣患兒肺部感染被認(rèn)為是內(nèi)源性感染，但在治療、診斷和預(yù)防過(guò)程中，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員水平傳播造成的感染也不容忽視。關(guān)于機(jī)械通氣患兒PA定植或/和感染來(lái)源、途徑及相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究，國(guó)內(nèi)外少有報(bào)道。只有在充分了解VAP致病機(jī)理的基礎(chǔ)上，才能夠采取合理、有效的措施，預(yù)防和減少VAP的發(fā)生。目的1.了解NICU中機(jī)械通氣患兒PA定植或/和感染的臨床特點(diǎn)和感染途徑。2.檢測(cè)PA臨床株的耐藥基因，了解PA臨床株與環(huán)境株的耐藥特點(diǎn)。3.了解機(jī)械通氣患兒

4、PA臨床株及NICU環(huán)境株的分型，調(diào)查VAP患兒PA感染來(lái)源（外源性感染，內(nèi)源性感染）。4.探討NICU中機(jī)械通氣患兒PA定植或/和感染的危險(xiǎn)因素。方法
　　 選取 2009年1月至 2009年6月在我院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室治療，機(jī)械通氣治療時(shí)間大于4天的臨床病例為研究對(duì)象。所有機(jī)械通氣患兒在上機(jī)前取咽拭、氣管分泌物、胃液及直腸拭子送檢，以后每周采樣2次直至撤機(jī)。同時(shí)，每5天采集NICU環(huán)境標(biāo)本一次，當(dāng)日送檢。采用ATB細(xì)菌鑒定分

5、析系統(tǒng)，對(duì)臨床分離細(xì)菌進(jìn)行鑒定，并采用K-B法選取頭孢他啶(CAZ)、頭孢吡肟（FEP）、哌拉西林（PIP）、哌拉西林/他唑巴坦（TZP）、阿米卡星（AMK）、頭孢哌酮（CFP）、頭孢哌酮/舒巴坦（SPF）、苯唑西林（MEZ）、環(huán)丙沙星（CIP）、亞胺培南（IMP）、美羅培南（MER）、左氧氟沙星（LVX）12種常用抗菌藥物進(jìn)行體外藥物敏感試驗(yàn)，判定標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（NCCLS）2006年公布的細(xì)菌藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)耐

6、藥種類≥3種的臨床標(biāo)本進(jìn)行β-內(nèi)酰胺酶耐藥基因的檢測(cè)。通過(guò)細(xì)菌耐藥譜、脈沖場(chǎng)凝膠電泳（PFGE）及低頻限制性位點(diǎn)聚合酶鏈反應(yīng)（IRS-PCR）對(duì)PA進(jìn)行分型，條帶判讀及分型依據(jù)參照Tenover等制定的分型標(biāo)準(zhǔn)。選取PA定植或/和感染患兒為病例組，同期收治的同病區(qū)，無(wú)PA定植及細(xì)菌感染的機(jī)械通氣患兒為對(duì)照組。單因素分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)（部分為校正χ2值），計(jì)量資料用獨(dú)立樣本資料t檢驗(yàn)。計(jì)算比值比（Odds Ratio，OR）和95

7、％的置信區(qū)間（CI）。經(jīng)過(guò)單因素分析，P值<0.1的變量納入進(jìn)一步的Logistic回歸分析。采用基于最大似然估計(jì)的前進(jìn)法進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，篩選機(jī)械通氣患兒PA定植或/和感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P值<0.05的變量認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有的統(tǒng)計(jì)均使用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成。結(jié) 果1.2009年1月至 2009年6月，共129例患兒通氣時(shí)間>4天，PA定植41例(31.8％），10例（7.8％）發(fā)生在氣管插管前,31例

8、納入研究對(duì)象。8例發(fā)展為VAP，PA VAP發(fā)生率為6.2％。2.31株P(guān)A對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、亞胺培南、美羅培南和左氧氟沙星的敏感率較高，均>70％；17株P(guān)A環(huán)境株除苯唑西林外，對(duì)其他抗生素均較敏感。對(duì)20株耐藥種類≥3種的臨床標(biāo)本耐藥基因檢測(cè)顯示,100％的菌株β-內(nèi)酰胺酶編碼基因檢測(cè)陽(yáng)性，其中TEM、CRAB、VIM、IMP和FOX的檢出率分別為55.0％、25.0％、15.0 ％、15.

9、0 ％和5.0％,未檢出其他耐藥基因。3.23例PA定植患兒中，定植部位以上呼吸道定植為主，占18例（78.3％）。8例VAP患兒，早期均發(fā)生上呼吸道定植，其中3例伴有消化道定植，PA定植次序均為上呼吸道→下呼吸道，無(wú)消化道→上呼吸道→下呼吸道的逆向定植次序。4.31例患兒共分離出54株P(guān)A臨床株,同期分離17株P(guān)A環(huán)境株。根據(jù)PFGE分型，分為17種基因型；根據(jù)IRS-PCR分型，分為17種基因型。兩種分型結(jié)果完全一致。8例VAP患兒

10、中,4例（50％）為內(nèi)源性感染,4例（50％）PA分離株分型與其他患兒分離株或環(huán)境株一致，為外源性感染。5.出生體重<1500克(OR，6.830)；機(jī)械通氣時(shí)間≥ 8天(OR,3.324)；使用氨芐類青霉素(OR,3.631)以及使用二代頭孢(OR,4.550)為機(jī)械通氣患兒PA定植或/和感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié) 論針對(duì)機(jī)械通氣患兒PA定植、感染的流行病學(xué)特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素,應(yīng)該采取綜合防治措施預(yù)防VAP的發(fā)生:（1）做

11、好圍生期保健,降低極低出生體重兒、早產(chǎn)兒的出生率；（2）積極治療患兒原發(fā)性疾病,盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間，及時(shí)撤機(jī)；（3）加強(qiáng)NICU的管理，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的消毒意識(shí)，做好NICU傳染病區(qū)的消毒隔離,在接觸患兒前后做好手部的清潔與消毒工作；（4）加強(qiáng)呼吸機(jī)管道、霧化器、氧氣濕化瓶的消毒滅菌,每7天更換呼吸機(jī)管道一次。（5）加強(qiáng)對(duì)NICU的環(huán)境衛(wèi)生（包括空氣標(biāo)本、物體表面、呼吸機(jī)管道、消毒液、醫(yī)務(wù)人員的手）監(jiān)測(cè)；（6）加強(qiáng)對(duì)機(jī)械通氣患兒呼吸道及