蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣及腦微循環(huán)變化-使用CT血管造影、全腦CT灌注成像同步檢查的研究.pdf

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)最常見的原因是動(dòng)脈瘤破裂,急性期SAH的首選影像學(xué)檢查方法是電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)。出血距離檢查的時(shí)間越短,陽性率越高。根據(jù)血液在蛛網(wǎng)膜下腔的分布有助于判斷動(dòng)脈瘤的部位,同時(shí)根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔積血的量可以預(yù)示腦血管痙攣的發(fā)生和嚴(yán)重程度。參照Fisher的分級(jí)方法,將發(fā)病早期的SAH病人根據(jù)首次CT顯示的出血情況分為:Ⅰ級(jí)——出

2、血量小而彌散,未形成血塊,CT無顯示;Ⅱ級(jí)——可見薄層血塊或有1個(gè)腦池厚度大于2毫米;Ⅲ級(jí)——有2個(gè)以上的腦池血塊厚度超過2毫米;Ⅳ級(jí)——有腦內(nèi)或腦室內(nèi)血腫,蛛網(wǎng)膜下腔可有或無血塊形成。通常認(rèn)為CVS的發(fā)生率與蛛網(wǎng)膜下腔出血量相關(guān),而且FisherⅢ、Ⅳ級(jí)患者的CVS發(fā)生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ級(jí)。
　　 出血后腦血管痙攣(cerebral vasospasm,CVS)是其常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥,是本病致死和致殘的主要原因。其及時(shí)有效的治

3、療要求盡早檢出動(dòng)脈瘤是否存在。國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者認(rèn)為計(jì)算機(jī)斷層腦血管造影(computed tomography angiography,CTA)是臨床診斷腦動(dòng)脈瘤的首選影像學(xué)檢查方法,并且可以同時(shí)觀察到血管痙攣。而CT灌注成像(CTperfusion,CTP)作為反映腦組織缺血的方法也被肯定。因此,CTA聯(lián)合CTP對(duì)于SAH的臨床評(píng)價(jià)和治療策略選擇極具價(jià)值,許多學(xué)者進(jìn)行了這方面的研究。然而,通常的CTP只是對(duì)大腦有限的選定區(qū)域進(jìn)行檢查。這

4、導(dǎo)致其對(duì)病灶的掃描范圍不充分、動(dòng)脈分布區(qū)域包括不全,甚至遺漏病變。既往的這些研究里面,CTP均有這方面的不足。
　　 近年,320排或256排CT等為代表的全腦CT灌注能夠覆蓋全腦并且分析病變的血流動(dòng)力學(xué)變化,來研究急慢性腦血管病變。但卻未見在SAH應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道。我們?cè)鴩L試用雙源CT的全腦灌注血容量(Perfused Blood Volume,PBV)來研究SAH的腦微循環(huán)變化,結(jié)果顯示,SAH后各個(gè)腦葉PBV減低程度不同。但

5、該研究沒有包括腦灌注的其他參數(shù),也沒有討論微循環(huán)與供血?jiǎng)用}痙攣的關(guān)系。
　　 另一方面,CVS常發(fā)生在SAH發(fā)病后3-4天,5-7天為高峰期。既往已有許多關(guān)于動(dòng)脈瘤破裂4天以后延遲期CVS的影像學(xué)研究,但對(duì)動(dòng)脈瘤破裂3天內(nèi)的早期血管痙攣研究不多。最近,有作者研究了動(dòng)脈瘤性SAH后0-3天的CTP情況,這些研究表明SAH患者繼發(fā)的腦血管痙攣、于早期會(huì)導(dǎo)致腦血流灌注發(fā)生變化。然而,此作者的CTP覆蓋范圍僅僅是腦的一部分。
　　

6、 為此,我們將CTA和全腦容積CTP同步檢查用于SAH患者,對(duì)本病急性期和延遲期腦血管痙攣與相應(yīng)灌注區(qū)域血流動(dòng)態(tài)改變的變化規(guī)律進(jìn)行進(jìn)一步的探討。
　　 材料與方法：
　　 一、臨床資料
　　 收集2010年3月到11月期間,在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診,經(jīng)臨床、CT平掃診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血病人38例,男、女患者比例為1:1.2(其中男17例,女21例),年齡27-72歲,50.5±21.1;搜集因?yàn)檠灠Y狀就

7、診的7例病人作為對(duì)照組,其年齡20-63歲,48±10.6歲。所有病人均有CT平掃及CTA和全腦灌注同步檢查資料。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均進(jìn)行了包括糾正血容量、血壓、電解質(zhì)紊亂和尼莫同抗血管痙攣等的常規(guī)治療。其中13例CT灌注成像前未行抗痙攣治療,25例CTP前給予尼莫同抗痙攣治療,發(fā)生SAH后3天內(nèi)(急性期)進(jìn)行CTA和全腦CTP檢查25例,3-17天(延遲期)檢查13例。眩暈病人CT平掃沒有發(fā)現(xiàn)異常。
　　 二、檢查方法

8、　　 CTA與CTP同步檢查使用飛利浦的256排BrillianceiCT掃描。病人取仰臥位,肘正中靜脈埋置19號(hào)套管針,高壓注射器注射非離子碘對(duì)比劑(碘普胺,300mg/mL)40-50毫升,速率4-6毫升/秒。采用軸向掃描Jog方式在約60秒內(nèi)重復(fù)掃描15次,掃描間隔4.0秒,掃描參數(shù):球管電壓:80千伏,球管電流:125毫安,旋轉(zhuǎn)時(shí)間:0.33秒,準(zhǔn)直器:128×0.625毫米,重建矩陣:512×512。對(duì)比劑注射后2秒開始掃描

9、,總掃描時(shí)間約60秒。圖像重建層厚5毫米,使用腦部標(biāo)準(zhǔn)(UB)重建參數(shù),不加銳化處理,觀察窗寬:40Hu,窗位:80Hu。每個(gè)患者的總劑量長(zhǎng)度積1161mGy*cm。
　　 三、圖像處理及分析
　　 掃描數(shù)據(jù)傳入Philips Extended Brilliance Workspace后處理工作站,選用AVA軟件,以動(dòng)脈期數(shù)據(jù)重建VR腦動(dòng)脈圖像;選用Brain Perfusion軟件,生成全腦灌注CBV(腦血容量)、CB

10、F(腦血流量)、MTT(平均通過時(shí)間)、TTP(達(dá)峰時(shí)間)的圖像。
　　 四、統(tǒng)計(jì)分析
　　 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用均值加減標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組資料的假設(shè)檢驗(yàn)采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),多組資料采用單向方差分析。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn),如果樣本個(gè)數(shù)或理論頻數(shù)不能滿足x2檢驗(yàn)的檢驗(yàn)要求,則采用Fisher精確概率檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)均定為0.05。
　　 結(jié)果：
　　 1、SAH后11

11、例發(fā)生了CVS,2例發(fā)生于大腦前動(dòng)脈,9例發(fā)生于大腦中動(dòng)脈;CVS發(fā)生率:急性期12.0%(3/25),延遲期61.5%(8/11),差別顯著(P＜0.05)。對(duì)照組、SAH無CVS組與有CVS組之間,兩兩比較,CTP灌注逐級(jí)減少,差別顯著(P＞0.05)。
　　 2、SAH急性期、延遲期與對(duì)照組比較,大腦前、中、后動(dòng)脈血管分布區(qū)的CBV、CBF、MTT、TTP值均顯示灌注減低(P＜0.05),急性期與延遲期對(duì)比、各CTP參數(shù)差