嚴重燒傷合并SIRS患者圍術期臨床監(jiān)測及分析.pdf

1、研究目的： 全身炎癥反應綜合征(SIRS)是大面積深度燒傷后常見的并發(fā)癥，也是并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)早期階段的病理過程，大面積深度燒傷后SIRS的發(fā)生主要與應激、手術、休克、感染等因素有關。 本研究通過監(jiān)測大面積深度燒傷合并SIRS患者圍術期血細胞、水、電解質(zhì)酸堿平衡、牛化等內(nèi)環(huán)境的改變以及炎癥細胞因子的變化，追蹤大面積深度燒傷合并SIRS患者在住院期間疾病的治療經(jīng)過和預后，旨在初步探討嚴重燒傷合并SIRS

2、病人圍術期病理生理的改變和炎性細胞因子的變化規(guī)律，結(jié)合SIR。S評分對嚴重燒傷患者進行病情評估及預后判斷，以指導圍術期采用合理的治療策略，調(diào)節(jié)細胞因子平衡，減輕早期損害，降低MODS的發(fā)生，進而有利患者的康復和轉(zhuǎn)歸，提高嚴重燒傷圍術期綜合治療水平。 資料與方法： 1. 病例選擇 選擇2006年11月至2007年10月我院燒傷重癥治療中心收治的重度、特重燒傷后行第一次削痂植皮手術患者26例，男19例，女7例。

3、 納入標準： 目前國內(nèi)通用燒傷嚴重程度分類法定義為重度和特重燒傷的病人，均納入本研究嚴重燒傷的范圍；重度燒傷定義為：總面積50％～80％或深Ⅱ°、Ⅲ°面積超過10％者，或燒傷面積不足5l％，但合并有嚴重合并傷或并發(fā)癥；特重燒傷定義為：總面積80％以上，伴有嚴重合并傷或并發(fā)癥。 排除標準： 原發(fā)有嚴重心、肺、腦合并癥及精神疾病者。 SIRS評分及分組標準： 依照根據(jù)1991年美國胸科醫(yī)師學會和危重

4、病醫(yī)學會(ACCP/SCCM)聯(lián)席會提出的SIRS診斷標準，手術前將26例嚴重燒傷SIRS患者根據(jù)SIRS評分分為輕、重兩組，SIRS評分2分為輕度SIRS組，SIRS評分3～4分為重度SIRS組。 2. 麻醉方法 術前30分鐘肌注魯米鈉0.1g，東莨菪堿0.3mg；入室后常規(guī)心電監(jiān)護，局麻下行橈動脈/足背動脈直接置管測壓，行鎖骨下靜脈／股靜脈穿刺置管。 麻醉誘導后插入喉罩或氣管導管，重度燒傷合并吸入性損傷者多已

5、行氣管切開，直接接入呼吸機采用SIMV模式機械通氣，麻醉維持采用丙泊酚、氯胺酮、芬太尼、維庫溴胺全靜脈麻醉。 3. 監(jiān)測指標 3.1 年齡、性別、體重、燒傷面積、深度等一般資料； 3.2 燒傷至第一次手術間隔的天數(shù)； 3.3 圍術期牛命體征、SIRS評分、手術持續(xù)時間、術畢清醒時間、麻醉藥物使用情況； 3.4 手術期間液體出入量； 3.5 住院期間輸入血液制品情況； 3.6 住院期

6、間合并傷和并發(fā)癥如吸入性損傷、低血容量休克、創(chuàng)面膿毒癥等發(fā)生例數(shù)； 3.7 治療和預后情況：住院期間行氣管切開、機械通氣、強化胰島素治療的例數(shù)和時間；病人總留院時間。 4.血液標本檢測 4.1 分別于術前、術畢和術后24小時空腹下抽股靜脈血送本院中心實驗室測血細胞、血生化指標； 4.2 術前和術后24小時使用肝素抗凝注射器抽取動脈血氣分析標本科室自測； 4.3 每時點靜脈血各3ml,注入含2％ED

7、TA-Na2的試管中，3000r/min離心30mim，分離血漿密封于玻璃安瓿中，保存于-20℃冰箱中待測，ELASA法檢測TNF-a、IL-6。 5.統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差，(j±s)表示，重復測量數(shù)據(jù)組問及各組內(nèi)不同時間點的比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析；住院期間及第一次手術期間液體出入量數(shù)據(jù)，采用兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗Mann-whitney U檢驗，P<0

8、.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01為差異有顯著性；TNF-a、IL-6標準曲線進行相關與回歸分析，標準曲線擬合方程行擬合優(yōu)度分析。 結(jié)果： 1. 患者年齡、燒傷面積、嚴重程度、治療及預后情況 重度SIRS組平均年齡明顯高于輕度SIRS組(p<0.01)；重度SIRS組燒傷總面積及Ⅲ°燒傷面積均大于輕度SIRS組(p<0.01)；患者機械通氣天數(shù)和總留院時間在SIRS重組長于輕組(p

9、 患者合并傷和并發(fā)癥發(fā)生情況 合并中/重度吸入性損傷，行氣管切開、使用呼吸機輔助通氣和強化胰島素治療例數(shù)重組多于輕組(p<0.01)。 3. 住院期間輸入血液制品情況 住院期間輸注血漿及濃縮RBC等血液制品總量SIRS重組多于輕組(p<0.05)。 4. 燒傷后手術圍術期一般情況 心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SPO2)變化在三個時點間有差異(p<0.01)；；但體溫變化無差異(

10、p>0.05)；而重組體溫高于輕組(p<0.01)： 兩組患者手術時間、清醒時間、麻醉藥物用量、種類、術間輸入總液體量、濃縮RBC量、代血漿量、失血量、尿量等均無顯著差異(p>0.05)。 5. 圍術期細胞因子變化 TNF-a濃度在術畢較術前升高，術后又下降(p<0.01)；不同SIRS組別問差異無顯著性(p>0.05)； IL-6濃度在術畢較術前升高，術后又下降(p<0.01)；并且重組高于輕組(p<0

11、.05)： 6. 圍術期血細胞的變化 白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)組問、組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學意義(p>0.05)，但均數(shù)均高于正常參考值范圍； 紅細胞計數(shù)、血紅蛋白和紅細胞壓積重組術后較術前降低(p<0.05)； 紅細胞壓積兩組術后均低于術前(p<0.05)； 血小板計數(shù)重組均低于輕組(p<0.05)； 淋巴細胞計數(shù)重組術前低于輕組(p<0.05)； 中性粒細胞比率和淋巴細胞比率兩

12、者組間、組內(nèi)比較均無統(tǒng)計學意義(p>0.05)，但中性粒細胞比率明顯高于正常范圍，而淋巴細胞比率均顯著低于正常范圍。 7.圍術期水、電解質(zhì)和酸堿平衡變化 [Ca2+]重組均低于輕組(p<0.05)；兩組[Ca2+]均值均低于正常參考值范圍，以重組下降更明顯。 PH值輕組術后較術前升高(p<0.05)；PaO2、PaCO2、BE、標準碳酸氫鹽、實際碳酸氫鹽在兩組術前、后無明顯改變(p>0.05)，但標準碳酸氫鹽、實

13、際碳酸氫鹽均值明顯高于正常；動脈氧含量兩組術后均較術前降低，且均值明顯高于正常。 8.圍術期血液生化指標的改變 組間術前、后比較：重組血糖均高于輕組(p<0.05)、重組白蛋白均低于輕組(p<0.05)，重組血尿素氮明顯高于輕組(p<0.01)；重組術前肌酐值高于輕組(p<0.05)；重組白/球比例術前低于輕組(p<0.05)；輕、重組所有病人總蛋白、白蛋白、白/球比例均值低于正常參考值范圍，血糖、尿素氮均值高于正常參考