超聲引導(dǎo)腋-鎖骨下靜脈穿刺的研究.pdf

1、目的：
　　 本研究通過(guò)超聲觀察腋鎖骨下靜脈的走行、解剖位置、明確腋鎖骨下靜脈與周?chē)M織的關(guān)系，探討超聲引導(dǎo)定位右鎖骨下深靜脈穿刺時(shí)穿刺點(diǎn)的選擇、探頭放置位置，以及評(píng)價(jià)高頻超聲引導(dǎo)鎖骨下深靜脈穿刺置管的效果。
　　 方法：
　　 第一部分：隨機(jī)選擇208例擇期手術(shù)患者，男性120例，女性88例，年齡19~86歲，ASAⅠ~Ⅲ級(jí)，BMI18~29kg·m-2。采用便攜式二維超聲儀，頻率為6~13MHz的線(xiàn)陣探頭。鎖

2、骨胸骨端標(biāo)記為A點(diǎn)，鎖骨肩峰端標(biāo)記為B點(diǎn)，將探頭置于右鎖骨下中外1/3線(xiàn)上，顯示最佳靜脈短軸，由腋靜脈遠(yuǎn)端向近端平移，在鎖骨下中線(xiàn)位置、靜脈進(jìn)入鎖骨的位置分別標(biāo)記測(cè)量靜脈，并將體表標(biāo)記點(diǎn)連接起來(lái)即為靜脈的基本走形，鎖骨下靜脈與鎖骨下緣的交點(diǎn)標(biāo)記為C點(diǎn)，并測(cè)量鎖骨下中外1/3線(xiàn)、鎖骨下中線(xiàn)、鎖骨下靜脈與鎖骨下緣交點(diǎn)處的靜脈的直徑、深度、動(dòng)靜脈距離、胸膜可見(jiàn)率以及靜脈與胸膜的距離。在鎖骨下區(qū)將探頭分別位于上述三個(gè)位置根據(jù)靜脈走形調(diào)整探頭，尋

3、找最佳靜脈長(zhǎng)軸，并測(cè)量超聲探頭切面與人體冠狀切面的夾角、鎖骨下靜脈與鎖骨下緣交點(diǎn)的水平夾角，描述C點(diǎn)到鎖骨胸骨端的距離和鎖骨長(zhǎng)度(AB)的關(guān)系。
　　 第二部分：105例擇期手術(shù)需行中心靜脈穿刺患者，男性64例，女性41例，年齡19~85歲，ASAⅠ~Ⅲ級(jí)，BMI19~28kg·m-2。隨機(jī)分為三組：AL組：傳統(tǒng)體表定位穿刺組。AU組：超聲定位靜脈后盲穿組。US組：實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺組。記錄三組患者的穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間、成功率和一

4、次成功率、導(dǎo)管與靜脈的夾角、超聲復(fù)查導(dǎo)管位置以及是否誤入頸內(nèi)靜脈、測(cè)量US組的穿刺點(diǎn)和傳統(tǒng)定位點(diǎn)的直線(xiàn)距離以及術(shù)后24h內(nèi)的并發(fā)癥。
　　 結(jié)果：
　　 第一部分：與鎖骨下靜脈與鎖骨下緣的交點(diǎn)處比較，鎖骨中線(xiàn)處?kù)o脈直徑、深度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，鎖骨中外1/3處的靜脈直徑小，深度大，且差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。鎖骨下靜脈與鎖骨下緣的交點(diǎn)處動(dòng)脈幾乎重疊，鎖骨中線(xiàn)處呈現(xiàn)動(dòng)靜脈分離，與鎖骨中線(xiàn)相比，鎖骨中外1/

5、3的動(dòng)靜脈距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。鎖骨下靜脈與鎖骨下緣的交點(diǎn)處，靜脈離胸膜近，至鎖骨中外1/3，在超聲圖像上胸膜均不可見(jiàn)。不同體重指數(shù)的血管直徑、動(dòng)靜脈距離變化不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。BMI≥28kg·m-2的靜脈深度比BMI≤20kg·m-2大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，上述測(cè)量指標(biāo)在不同性別之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。與鎖骨下靜脈與鎖骨下緣的交點(diǎn)處相比，鎖骨中線(xiàn)和鎖骨中外1/3的探頭切

6、面和人體冠狀面的夾角大，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。C點(diǎn)到鎖骨胸骨端的距離與鎖骨長(zhǎng)度的比值男性0.37±0.03，女性0.35±0.04。鎖骨下靜脈與鎖骨水平夾角男性為37±3°，女性為36±3°。
　　 第二部分：三組患者在年齡、身高、體重、體重指數(shù)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，三組置管時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，US組置管時(shí)間最短，AL組最長(zhǎng)。AL組、AU組、US組的平均穿刺次數(shù)分別為1.28、1.17、1.

7、03;一次成功率分別為77.14％、91.42%、97.14%;失敗率分別為8.57%、2.86%、0.00%；并發(fā)癥例數(shù)分別為3、2、1；AL組和AU組置入血管的位置大多集中在鎖骨下靜脈，US組主要位于腋靜脈。三組患者導(dǎo)管與靜脈所成的夾角：AL組：28±4°；AU組：30±6°；US組：31±50°。三組患者導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的概率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。US組94%的穿刺點(diǎn)落在以鎖骨中點(diǎn)下方2cm處為圓心，半徑為lcm的圓內(nèi)，與

8、傳統(tǒng)穿刺點(diǎn)一致。
　　 結(jié)論：
　　 第一部分：鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)靜脈位置表淺，但與胸膜、動(dòng)脈距離近，偏外側(cè)靜脈位置較深，不利于超聲引導(dǎo)下顯像和操作，因此，穿刺點(diǎn)應(yīng)靠近鎖骨中點(diǎn)為宜。
　　 第二部分：從本研究的結(jié)果得到①三種方法比較后得出實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺穿刺時(shí)間最少，穿刺成功率最高，其次是超聲輔助定位穿刺，而傳統(tǒng)解剖定位的穿刺時(shí)間最長(zhǎng)，穿刺成功率最低；②傳統(tǒng)解剖定位穿刺和超聲輔助定位穿刺時(shí)穿刺針進(jìn)入血管的位置大多位于