結(jié)腸鏡檢查中平坦型腺瘤的漏診和檢出及其影響因素的研究.pdf

1、目的：
　　本文進(jìn)行多中心研究回顧性研究，旨在探討結(jié)直腸平坦型腺瘤臨床病理特征，研究結(jié)腸鏡檢查中，平坦型腺瘤的漏診、檢出以及其影響因素，并分析平坦型腺瘤的漏診率、檢出率與全體腺瘤的漏診率、檢出率的關(guān)系。
　　病人與方法：
　　本研究為多中心，回顧性分析四家醫(yī)院2009年09月-2011年09月期間結(jié)腸鏡檢查的患者的臨床內(nèi)鏡資料。結(jié)腸鏡病例內(nèi)鏡數(shù)據(jù)庫(kù)資料來(lái)源的四家醫(yī)院分別為廣東省廣州市南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院、江蘇省無(wú)錫

2、市南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院、四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院和廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院。兩次結(jié)腸鏡檢查均獲病人知情同意。四家醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本項(xiàng)研究。
　　1、結(jié)直腸平坦型腺瘤的臨床病理特征分析研究
　　患者在初次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腺瘤，90天內(nèi)進(jìn)行了結(jié)腸鏡復(fù)查并切除腺瘤，明確病理性質(zhì)?；仡櫺苑治龌颊邇纱谓Y(jié)腸鏡所發(fā)現(xiàn)的所有腺瘤的臨床病理特征。記錄所見(jiàn)腺瘤的特征（包括大小、部位、形態(tài)、數(shù)目及病理）、患者臨床特征（包括年齡、性別、結(jié)腸鏡檢

3、查原因、是否合并憩室病、腺瘤病史、腹部及盆腔手術(shù)史、腸道準(zhǔn)備情況）。分析平坦型腺瘤的臨床病理特點(diǎn)，建立多因素Logistic回歸模型，分析腺瘤以及平坦型腺瘤發(fā)生高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的影響因素。
　　2、結(jié)腸鏡檢查中平坦型腺瘤的漏診及其影響因素的分析
　　患者在初次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腺瘤，90天內(nèi)進(jìn)行了結(jié)腸鏡復(fù)查并切除腺瘤?；仡櫺苑治龌颊邇纱谓Y(jié)腸鏡檢查結(jié)果。記錄兩次結(jié)腸鏡檢查所見(jiàn)腺瘤的特征（包括大小、部位、形態(tài)、數(shù)目及病理）、患者臨床

4、特征（包括年齡、性別、結(jié)腸鏡檢查原因、是否合并憩室病、腺瘤病史、腹部及盆腔手術(shù)史、腸道準(zhǔn)備情況及是否行無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查）及執(zhí)行檢查的內(nèi)鏡操作醫(yī)師的特征（操作例數(shù)、專業(yè)背景、結(jié)腸鏡操作方式及退鏡時(shí)間）。分析平坦型腺瘤在結(jié)腸鏡檢查中的漏診率以及多因素Logistic分析患者臨床特征、腺瘤特征和內(nèi)鏡醫(yī)師特征對(duì)平坦型腺瘤漏診的影響。同時(shí)采用Spearman相關(guān)分析結(jié)腸鏡檢查中，平坦型腺瘤漏診率與全部腺瘤漏診率之間是否存在相關(guān)。
　　3、結(jié)腸

5、鏡檢查中平坦型腺瘤的檢出及其影響因素的分析
　　分析2009年09月-2011年09月期間所有符合病人入選條件的結(jié)腸鏡檢查患者的臨床內(nèi)鏡資料。記錄入選結(jié)腸鏡檢查患者臨床特征（包括年齡、性別、結(jié)腸鏡檢查原因、是否合并憩室病、腺瘤病史、腸道準(zhǔn)備情況及是否行無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查）及執(zhí)行檢查的內(nèi)鏡操作醫(yī)師的特征（操作例數(shù)、專業(yè)背景、結(jié)腸鏡操作方式及退鏡時(shí)間）。分析結(jié)腸鏡檢查中平坦型腺瘤的檢出率以及多因素Logistic分析患者臨床特征和內(nèi)鏡醫(yī)師

6、特征對(duì)平坦型腺瘤檢出的影響。同時(shí)Spearman相關(guān)分析結(jié)腸鏡檢查中，平坦型腺瘤與全部腺瘤的檢出率之間是否存在聯(lián)系。
　　結(jié)果：
　　1、2093名患者中共檢出4632枚腺瘤，其中平坦型腺瘤916枚，占19.8％，隆起型腺瘤3716枚，占80.2％。平坦型腺瘤有如下特征:平坦型腺瘤以近端結(jié)腸為主(410/916，44.8％);平坦型腺瘤明顯大于隆起型腺瘤的平均直徑(8.55±8.55mm vs8.04±4.28mm，P=0.

7、01)，但直徑大于10mm的平坦型腺瘤的比例明顯低于隆起型腺瘤(18.8％ vs29.0％);平坦型腺瘤中管狀、管狀絨毛狀和絨毛狀和鋸齒狀腺瘤的比例分別為:81.3％、16.3％和2.2％，平坦型腺瘤中具有絨毛結(jié)構(gòu)和鋸齒狀腺瘤的比例明顯高于隆起型腺瘤(16.5％vs13.9％，P=0.041;2.2％vs1.0％，P=0.003)。
　　4632枚腺瘤中，共有262枚腺瘤發(fā)生高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。平坦型腺瘤發(fā)生高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變明顯高于

8、隆起型腺瘤(7.5％ vs5.2％，x2=7.534，P=0.006)。并且，不論是直徑＜10mm還是≥10mm的平坦型腺瘤均比隆起型腺瘤更容易發(fā)生高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(0.5％ vs0.1％，37.8％ vs17.8％，P＜0.01)。近端結(jié)腸平坦型腺瘤高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的比例明顯高于隆起型腺瘤(7.8％ vs4.7％，P=0.019)。此外含有絨毛結(jié)構(gòu)的平坦型腺瘤比隆起型腺瘤高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變發(fā)生率也更高(43.0％vs33.4％，P=0.

9、029)。
　　多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)腺瘤發(fā)生高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的因素主要與腺瘤的特征有關(guān)，腺瘤直徑≥10mm比＜10mm(OR:24.104，95％CI:9.323-62.316，P＜0.001)，含有絨毛結(jié)構(gòu)的腺瘤比管狀和鋸齒狀腺瘤易于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(0R:16.486，95％CI:10.295-26.402，P＜0.001);與隆起型腺瘤相比，平坦型腺瘤更容易發(fā)生高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(OR:0.582，95％CI:

10、0.379-0.894，P=0.013)。平坦型腺瘤發(fā)生高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的影響因素是腺瘤直徑和病理。直徑10mm以上和含有絨毛結(jié)構(gòu)的管狀絨毛狀和絨毛狀平坦型腺瘤發(fā)生高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的比例更高。
　　2、在全部2093名患者中，560名患者存在腺瘤漏診，平均患者腺瘤漏診率為26.8％。而691名有平坦型腺瘤的患者中，299名有平坦型腺瘤的患者存在漏診，平坦型腺瘤平均患者腺瘤漏診率為43.3％，僅有隆起型腺瘤的患者平均患者腺瘤漏診率為

11、18.6％，明顯低于平坦型腺瘤患者(X2=143.566，P＜0.001)。4632枚腺瘤中，967枚未在第一次結(jié)腸鏡檢查中檢出，因此，所有腺瘤總漏診率為20.9％。此外，平坦型腺瘤和隆起型腺瘤漏診率分別為44.3％(406/916)和15.1％(561/3716)，(x2=380.002，P＜0.001)。高危腺瘤平均患者腺瘤漏診率和腺瘤漏診率分別為11.0％和11.7％。
　　在單因素分析中，年老、同時(shí)合并隆起型腺瘤和腸道準(zhǔn)備

12、差的平坦型腺瘤患者更容易漏診;腺瘤特征中，腺瘤直徑越小、位于右半結(jié)腸、管狀腺瘤和低危腺瘤容易出現(xiàn)漏診;醫(yī)生因素中，內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足、內(nèi)鏡專職醫(yī)師、雙人操作方式和退鏡時(shí)間6min以下更容易漏診平坦型腺瘤。在多因素分析中，上述因素的腺瘤的病理類型、危險(xiǎn)性、醫(yī)師的專業(yè)背景和結(jié)腸鏡操作方式?jīng)]有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其余因素均是影響平坦型腺瘤漏診的獨(dú)立影響因素
　　研究所有醫(yī)生的平坦型腺瘤漏診率和全體腺瘤漏診率，并分析他們的相關(guān)性。全體腺瘤漏診

13、率的中位數(shù)為22.3％(四分位間距:18.37-26.35％)，平坦型腺瘤漏診率的中位數(shù)為45.65％(四分位間距:34.48-60.83％)。結(jié)腸鏡檢查中，平坦型腺瘤和全體腺瘤的漏診率存在一定的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r=0.516(P＜0.0001)。
　　3、16951名結(jié)腸鏡檢查者中，共有2938名患者檢出腺瘤，ADR為17.3％(2938/16951)，其中檢出平坦型腺瘤的患者為796人，F(xiàn)ADR為4.7％(796/16951)

14、。共檢出腺瘤5052枚，其中平坦型腺瘤占19.8％(1000/5052)，隆起型腺瘤占80.2％(4052/5052)，LST占平坦型腺瘤的17.5％(175/1000)。
　　單因素分析，患者的年齡，癥狀，腺瘤病史和腸道準(zhǔn)備均影響腺瘤和平坦型腺瘤患者的檢出。60歲以上患者FADR為9.2％，有報(bào)警癥狀的患者FADR為5.4％，有腺瘤病史的患者FADR為13.1％，腸道準(zhǔn)備充分者FADR為5.5％均明顯高于對(duì)照組。男性和女性患者有

15、相似的FADR。結(jié)腸鏡操作例數(shù)1000例以上的有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師FADR為5.7％，單人操作結(jié)腸鏡FADR為5.0％，退鏡時(shí)間6min以上FADR為6.4％明顯高于對(duì)照組。消化內(nèi)科醫(yī)生和內(nèi)鏡專職醫(yī)生FADR相似。多因素Logistic分析，患者特征（年齡、就診時(shí)癥狀、腺瘤病史和腸道準(zhǔn)備情況）和醫(yī)生特征（醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、結(jié)腸鏡操作方式和退鏡時(shí)間）是平坦型腺瘤檢出獨(dú)立的影響因素。年齡60以上患者，有報(bào)警癥狀患者，腺瘤病史患者和腸道準(zhǔn)備充分患者和結(jié)腸

16、鏡操作例數(shù)1000例以上的有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生，單人操作結(jié)腸鏡檢查以及退鏡時(shí)間6min以上更有利于檢出平坦型腺瘤，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)腸鏡檢查中FADR與ADR有一定相關(guān)性，并有顯著性差異(r=0.666，P＜0.001)。
　　結(jié)論：
　　1、平坦型腺瘤是結(jié)直腸腺瘤主要的表現(xiàn)形式，好發(fā)于近端結(jié)腸。平坦型腺瘤含有絨毛結(jié)構(gòu)和鋸齒狀腺瘤比例更高。平坦型腺瘤更容易發(fā)生高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，尤其是直徑10mm以上和組織含有絨毛結(jié)構(gòu)。

17、>　　2、結(jié)腸鏡檢查中平坦型腺瘤的漏診率很高?；颊叩哪挲g、合并隆起型腺瘤、腸道準(zhǔn)備情況;腺瘤的位置和大小;醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和退鏡時(shí)間是影響平坦型腺瘤漏診的獨(dú)立影響因素。平坦型腺瘤的漏診率與全體腺瘤漏診率存在一定關(guān)系。
　　3、結(jié)腸鏡檢查中，平坦型腺瘤檢出率為4.7％。60歲以上、有報(bào)警癥狀人群和有腺瘤病史的隨訪人群平坦型腺瘤的檢出率更高。為提高結(jié)腸鏡檢查FADR，操作醫(yī)生應(yīng)該累積操作結(jié)腸鏡的例數(shù)在1000例以上，保證退鏡時(shí)間至少6min