結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量影響因素和個體化干預(yù)及評價的研究.pdf

1、目的：
　　本研究通過回顧性調(diào)查中國不同等級醫(yī)院的大樣本量的結(jié)腸鏡資料，在對結(jié)腸鏡檢查ADR和AMR的獨立影響因素進行研究的基礎(chǔ)上，擬對單次結(jié)腸鏡檢查時具體不同的腸道條件和醫(yī)生經(jīng)驗下的合理退鏡時間進行探討，研究針對單次結(jié)腸鏡檢查的個體化干預(yù)的可行措施，同時篩選出某些合理的影響指標(biāo)建立單次結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的量化評分表，對單次結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量能夠進行即時的評價。
　　資料與方法：
　　1.病例資料來源
　　本研究結(jié)腸鏡病

2、例來源于中國廣東省廣州市南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院、江蘇省無錫市南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院、四川省綿陽市中心醫(yī)院和廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院。我們通過登錄上述四家醫(yī)院內(nèi)鏡和臨床病理電子圖文記錄和報告系統(tǒng)，檢索2009年9月-2011年9月結(jié)腸鏡檢查和相應(yīng)結(jié)腸鏡活檢病理數(shù)據(jù)，根據(jù)入選和排除條件初步篩選結(jié)腸鏡病例以建立本研究所需各數(shù)據(jù)庫。入選條件包括:(1)年齡大于20歲;(2)臨床病理和內(nèi)鏡資料記錄詳盡可用。(3)未行全腸道染色內(nèi)鏡檢查。(

3、4)所拍攝結(jié)腸照片要求:到達盲腸時拍攝回盲瓣和闌尾孔，退鏡結(jié)束時均拍攝直腸圖片，并且有拍攝結(jié)腸各個部位的照片，能夠基本反映結(jié)腸的全貌。病例排除條件:結(jié)腸鏡檢查時盲腸未到達者、大腸癌病例、息肉病綜合征及炎癥性腸病病例、部分腸段切除病例和資料不全者。
　　2、數(shù)據(jù)采集
　　研究數(shù)據(jù)包括一般資料（病例編號、結(jié)腸鏡編號、檢查時間、病例姓名、操作醫(yī)院等）、病例相關(guān)因素（性別、年齡、癥狀、結(jié)腸癌家族史、腺瘤家族史、憩室有無等）、結(jié)腸鏡操

4、作過程相關(guān)因素（醫(yī)生經(jīng)驗和專業(yè)背景、退鏡時間、采用的輔助觀察及成像方法、腸道準(zhǔn)備清潔程度、單人或雙人操作、是否無痛等）和腺瘤臨床病理特征因素（大小、部位、形態(tài)、病理、瘤變級別和腺瘤危險性等）。
　　3、數(shù)據(jù)庫建立
　　為研究ADR的潛在影響因素和個體化干預(yù)單次結(jié)腸鏡檢查，建立結(jié)腸鏡檢查腺瘤檢出調(diào)查數(shù)據(jù)庫;為研究AMR的潛在影響因素和個體化評估單次結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量，建立腺瘤漏診數(shù)據(jù)庫。
　　腺瘤檢出調(diào)查數(shù)據(jù)庫病例要求:結(jié)腸

5、鏡檢查需到達盲腸，且均為診斷性結(jié)腸鏡。每一結(jié)腸鏡病例的內(nèi)鏡檢查醫(yī)生在其所屬醫(yī)生經(jīng)驗分級區(qū)間中完成的資料完整的陰性結(jié)腸鏡檢查例數(shù)應(yīng)至少分別達到100人次。重復(fù)檢查的同一病例數(shù)據(jù)庫中僅收錄第一次結(jié)腸鏡檢查資料。
　　腺瘤漏診數(shù)據(jù)庫病例要求:同一病例前后兩次結(jié)腸鏡檢查間隔時間在90天內(nèi)，且第一次結(jié)腸鏡僅為腺瘤的診斷性結(jié)腸鏡，第二次結(jié)腸鏡檢查是為摘除腺瘤的治療性結(jié)腸鏡;第二次結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備判定為充分（包括優(yōu)或好）;同一病例第二次結(jié)腸鏡

6、檢查發(fā)現(xiàn)腺瘤和第一次相同或多于第一次，第二次發(fā)現(xiàn)的新腺瘤定義為漏診腺瘤，與第一次相同的腺瘤定義為非漏診腺瘤;第二次結(jié)腸鏡檢查的內(nèi)鏡醫(yī)生要求以往結(jié)腸鏡操作例數(shù)＞1000例，且調(diào)查期間每年行結(jié)腸鏡檢查例數(shù)≧150例;第一次結(jié)腸鏡檢查的每一病例其內(nèi)鏡檢查醫(yī)生在其醫(yī)生經(jīng)驗所屬分級區(qū)間中完成的資料完整的陰性結(jié)腸鏡檢查例數(shù)應(yīng)至少達到100人次。
　　4、結(jié)腸鏡檢查ADR影響因素調(diào)查
　　在腺瘤檢出調(diào)查數(shù)據(jù)庫中，對結(jié)腸鏡檢查ADR影響因素

7、先進行單因素初篩，將初篩后有意義因素根據(jù)腺瘤檢出有無再進行多因素分析。
　　5、個體化干預(yù)單次結(jié)腸鏡檢查的探討
　　利用腺瘤檢出調(diào)查數(shù)據(jù)庫，對ADR公認的獨立影響因素如醫(yī)生經(jīng)驗、腸道準(zhǔn)備和平均陰性退鏡時間等因素和ADR的關(guān)系作進一步深入綜合分析，探索此三項因素的不同水平組合對ADR的協(xié)同影響，進而通過建立擬合曲線，計算出在不同腸道準(zhǔn)備條件下各醫(yī)生經(jīng)驗分級的醫(yī)生要達到高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查ADR水平所需的個體化退鏡時間。然后，對腺瘤

8、檢出調(diào)查數(shù)據(jù)庫中結(jié)腸鏡病例根據(jù)其醫(yī)生經(jīng)驗、腸道準(zhǔn)備條件和退鏡時間進行分組并比較其腺瘤檢出效果。
　　結(jié)果：
　　1、結(jié)腸鏡檢查ADR影響因素
　　共有16951例患者進入本研究，共2938例檢出腺瘤，總共發(fā)現(xiàn)腺瘤5052枚，腺瘤檢出率為17.3％，平均結(jié)腸鏡腺瘤數(shù)為0.298，平均陽性結(jié)腸鏡腺瘤數(shù)為1.7。Logistic回歸分析顯示年齡較大、男性、存在腸道癥狀、有腺瘤或結(jié)直腸癌家族史、較高等級的操作醫(yī)院、醫(yī)生經(jīng)驗較高

9、、腸道準(zhǔn)備充分、使用化學(xué)和或NBI染色檢查、升結(jié)腸或同時直腸反轉(zhuǎn)觀察、退鏡時間較長等因素和腺瘤檢出較多有關(guān)。
　　2、單次結(jié)腸鏡檢查個體化干預(yù)措施
　　將不同醫(yī)生經(jīng)驗的各醫(yī)生的ADR和經(jīng)性別年齡校正的ADR與醫(yī)生經(jīng)驗分級做等級相關(guān)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生經(jīng)驗越高，其ADR和校正ADR越高，存在顯著相關(guān)(r=0.695和r=0.523，P均＜0.001)，并且按腸道準(zhǔn)備清潔程度優(yōu)、好和差分層后，以上仍存在顯著相關(guān)關(guān)系（腸道準(zhǔn)備優(yōu):r=0.3

10、76，p=0.006和r=0.355，P=0.01;好:r=0.503，P＜0.001和r=0.309，P=0.026;差:r=0.533，P＜0.001和r=0.360，P=0.009)。
　　不同醫(yī)生經(jīng)驗的各醫(yī)生ADR和校正ADR與其退鏡時間做線性回歸分析發(fā)現(xiàn)退鏡時間與ADR之存在顯著回歸關(guān)系（回歸系數(shù)為0.525和0.616，P均＜0.001）;按腸道準(zhǔn)備清潔程度分層后，發(fā)現(xiàn)在優(yōu)和好條件下，以上仍存在顯著回歸關(guān)系（腸道準(zhǔn)備優(yōu)

11、:回歸系數(shù)為0.370，P=0.007和0.379，P=0.006;好:回歸系數(shù)為0.438，P=0.001和0.479，P＜0.001);在腸道準(zhǔn)備差條件下，不同醫(yī)生經(jīng)驗的各醫(yī)生ADR和校正ADR與其退鏡時間之間無回歸關(guān)系（回歸系數(shù)為0.077和0.230，P均＞0.05）。
　　3、結(jié)腸鏡檢查AMR影響因素
　　共有2093例患者入選，其中560例第二次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)漏診腺瘤，腺瘤病例漏診率為26.8％(560/2093

12、)。兩次結(jié)腸鏡檢查總共發(fā)現(xiàn)腺瘤4658枚，第二次結(jié)腸鏡檢查新發(fā)現(xiàn)腺瘤967枚，腺瘤漏診率為20.8％(967/4658)。經(jīng)Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡較大、醫(yī)生經(jīng)驗不足、腸道準(zhǔn)備不充分、未行化學(xué)和或NBI染色檢查、未行升結(jié)腸或同時直腸反轉(zhuǎn)觀察、退鏡時間較短、腺瘤直徑較小、非直腸腺瘤、平坦型腺瘤以及低危腺瘤等因素容易導(dǎo)致腺瘤漏診。
　　4、單次結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的評分表建立和驗證
　　2093例患者中1673例和42

13、0例分別入選評分表構(gòu)建和驗證數(shù)據(jù)庫。和結(jié)腸鏡操作過程相關(guān)的影響腺瘤漏診的獨立因素包括:腸道準(zhǔn)備、醫(yī)生經(jīng)驗、退鏡時間、成像方法和反轉(zhuǎn)觀察。根據(jù)Logistic模型所得上述各因素偏回歸系數(shù)的相互關(guān)系，每個因素分別設(shè)定為0-3分不等，其中腸道準(zhǔn)備充分3分，差0分;醫(yī)生經(jīng)驗大于1000例次結(jié)腸鏡檢查2分，小于等于1000例次0分;退鏡時間大于等于6分鐘2分，小于6分鐘并大于等于4分鐘1分，小于4分鐘0分;使用化學(xué)和或NBI染色檢察1分，未使用0

14、分;行升結(jié)腸和或直腸反轉(zhuǎn)觀察1分，未行0分;評分表的總分值為0-9分。在驗證數(shù)據(jù)庫中，線性回歸分析發(fā)現(xiàn)評分表分值和AMR呈顯著線性回歸關(guān)系，回歸系數(shù)為-0.869，P＜0.001，校正R2為0.725。
　　結(jié)論：
　　1.結(jié)腸鏡檢查過程中影響腺瘤檢出和漏診因素較多，包括患者自身因素、檢查醫(yī)生因素、結(jié)腸鏡操作過程相關(guān)因素和可能存在的腺瘤的病理特征因素等，值得進一步研究;結(jié)腸鏡檢查醫(yī)生充分認識這些潛在的影響因素，有利于提高結(jié)腸

15、鏡檢查質(zhì)量。
　　2.腸道準(zhǔn)備充分的條件下，為獲得滿意的腺瘤檢出率，不同經(jīng)驗的醫(yī)生在結(jié)腸鏡檢查時需要不同的退鏡時間;對于腸道準(zhǔn)備差的患者建議其需要及時復(fù)查結(jié)腸鏡。通過規(guī)定個體化退鏡時間來干預(yù)單次結(jié)腸鏡檢查對提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量可能有一定幫助。
　　3.我們成功建立并驗證了由影響腺瘤漏診的結(jié)腸鏡操作過程相關(guān)獨立因素組成的單次結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量評分表。該評分表和腺瘤漏診率顯著相關(guān)，因此在一定程度上能夠有效地評估單次結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量，但是