單人結(jié)腸鏡詳解

1、結(jié) 腸 鏡 檢 查,,大腸與回腸末端解剖學解剖學大腸組成 盲腸，結(jié)腸，直腸 結(jié)腸——乙狀結(jié)腸，降結(jié)腸，橫結(jié)腸, 升 結(jié)腸。 長度: 1.5米 管徑: 5 -- 8cm,插鏡有關(guān)的解剖學 腸管 伸展性 移動度 腹膜間位器官： 升結(jié)腸，降結(jié)腸，直腸。為固定性腸管。 腸鏡易通過。 腹膜內(nèi)位器官：橫結(jié)腸，乙狀結(jié)腸，

2、 有很大伸展度 最長可達 2 米 最短為 70 – 90 厘米。,,最難通過：乙降移行部，肝曲 原因： 由移動腸管向固定腸管進鏡，可彎曲的鏡身，當頭端受阻時鏡身彎曲使移動性腸管彎曲。 由固定性腸管向移動性腸管進鏡較容易。 脾曲為明顯銳角，進鏡困難，乙狀結(jié)腸彎曲。 肝曲尤為困難：乙狀腸及橫結(jié)腸彎曲。,檢查的適應證，禁忌證與并發(fā)證,適應證 ：1．便血和便潛血陽性者，2．慢

3、性腹瀉者，3．鋇灌腸有病變者，4．低位腸梗阻及腹塊，5．結(jié)腸息肉切除或需止血治療者，6．結(jié)腸癌術(shù)后，息肉切除后需復查，,,7．腸道手術(shù)中需要內(nèi)鏡協(xié)助探查，8．大腸腫瘤普查。 禁 忌 證1．嚴重心肺功能不全、休克、腹主動脈 瘤、急性腹膜炎、腸穿孔，2．相對禁忌證： 妊娠、腹腔內(nèi)粘連、重癥潰結(jié)、曾做盆腔、腹腔手術(shù)的。,并 發(fā) 證,1．腸穿孔 發(fā)生率為０.

4、17～0.9％，原因： 盲目滑行、原有腸道疾病，如潰結(jié)， 注氣過多，息肉摘除時，2．腸道出血（1）服抗凝藥、有凝血功能障礙，（2）血管病變活檢時，（3）息肉電切除時。,,3．腸系膜、漿膜撕裂（較罕見） 腸袢增大時再用力進鏡并過度充氣時。4．感染 抵抗力低下，活檢或切除治療時，可引起菌血癥，5．心臟、腦血管意外，6．氣體爆炸 （非常罕見），多在治療時。,結(jié)腸鏡檢查法,術(shù)前準備1 .

5、 腸道準備 成敗關(guān)鍵：腸道的清潔程度 清潔灌腸，不能清潔右半結(jié)腸 飲食準備，如能服瀉劑致瀉，準備與否無顯著差異。飲食準備：少渣,低脂飲食及糖水牛奶。,導瀉法： 1.電解質(zhì)液：屬高滲性瀉法 常用配方：1000 ml 水加氯化鈉 6.14克，碳酸氫鈉2.94 克，氯化鉀0.75 克。 術(shù)前2—3 小時服 ，速度： 4—5 分鐘，250ml。20--- 60 分鐘內(nèi)飲完3000ml。 排出清水為 止。

6、優(yōu)點：方便， 粘膜呈自然狀態(tài)。缺點：飲水量大，患者不愿意接受。,2.甘露醇 檢查前2 小時服 20% 甘露醇250ml，再服糖水 750----1000ml。效果： 同電解質(zhì)液， 但飲水量少， 但可產(chǎn)氫氣， 高頻電凝時易引起爆炸。易產(chǎn)生泡沫。解決辦法：用 二氧化碳和 NO2 等惰性氣體置換。,3 硫酸鎂檢查前2 小時 飲50% 硫酸鎂 50 – 60 ml30分鐘內(nèi) 飲水 1000 --- 1500毫升

7、 術(shù)前用藥 1. 解痙藥 目的： 抑制腸蠕動，解除痙攣。 藥物： 654-2 20mg，維k3 8 – 16mg，術(shù)前十分鐘肌注。,2.鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛劑： 安定 5 – 10 mg ，杜冷丁 50 – 100 mg。 3.麻醉劑：（1）全身麻醉劑：（2）肛管麻醉劑：1% 的卡因 棉球塞入肛管 2 – 3 分鐘即可。,大腸鏡操作要點,操作特點1. 將一個長的，可彎曲的，鏡身前端可

8、 變換方向的鏡子。2. 插入一個長的，可彎曲的腸腔內(nèi)。3. 腸管有彈性，可以移動，移動方向無 法預測。4. 操作手法和具體過程及細節(jié)不可預 測。,操作要點,1. 鏡身拉直 —— 最佳之策 鏡身不成襻，調(diào)節(jié)角度鈕，鏡頭前端作出迅速反應。（見圖） 2. 暫時退鏡 ——非常重要 進鏡有阻力或不通暢，可暫時退出 名言：只有白癡才一往無前地進鏡。,3. 鏡身拉直時旋轉(zhuǎn)

9、鏡身，可改變前進方 向。 特別適用于結(jié)腸轉(zhuǎn)彎處。4. 旋轉(zhuǎn)鏡身，同時，使鏡身前端有一定 角度，旋轉(zhuǎn)鏡身改變前進方向的前提 是：上，下角度鈕調(diào)至一定角度。,,5. 上、下角度鈕調(diào)至極限時，其他 角度鈕失去作用。6. 角度鈕調(diào)至極限時，內(nèi)鏡無法沿腸腔滑行。7. 鏡前端有阻力時，調(diào)節(jié)角度鈕失去作用。8. 旋轉(zhuǎn)鏡身可解襻亦可結(jié)襻。,大腸鏡操作手法,單人法左手——調(diào)節(jié)角度鈕右手——持鏡，

10、插入，旋轉(zhuǎn)或退鏡。持鏡——距肛門15 – 30厘米為宜。右手的拇指和食指夾持鏡身。,,雙人法左手 ——調(diào)節(jié)上下角度鈕，吸引閥，給氣/給水閥。右手 ——左右角度鈕。助手 ——插入 或退出鏡身。,大腸鏡操作的具體要求,握鏡手法和手指分工左手手指分工食指 ——給水，給氣及吸引閥。拇指、中指——上下角度鈕的調(diào)節(jié)，中指負責固定。無名指、小指——掌握操作部。目標——20 秒內(nèi) 調(diào)節(jié)上下角度鈕5次。,,鏡身的控制進鏡前 確

11、認鏡身及各部無扭曲。單人操作持鏡身的手勢： 右手拇指和食指，不是整個手掌。右手負責：旋轉(zhuǎn)鏡身，進鏡，退鏡。體會： 進鏡是否有阻力，有，不直，成襻。,單人操作的基本技術(shù),一、操作的基本姿勢1．病人左側(cè)臥位，醫(yī)生站在其身后，2．左手與胸平行，右手距肛門20～30Ｃm，用拇指與食指握鏡。（見圖）二、縮短腸管與取直鏡身鏡身呈直線狀態(tài)，縮短腸管是順利插入的基本要領(lǐng)，,,讓腸管縮短后再插入內(nèi)鏡，重要的是隨時隨地的拉回內(nèi)鏡，結(jié)腸彎

12、曲的消除：氣體要少，退鏡操作，保持鏡身呈直線狀態(tài)，三、內(nèi)鏡的自由感 右手的動作準確地傳遞到內(nèi)鏡前端的感覺，說明鏡身呈直線狀態(tài)， 還可使用蛇行滑行技術(shù)，保持自由感尤為重要。,,四、jiggling技術(shù)輕微地前后移動來確定內(nèi)鏡的自由感，Jiggling技術(shù)－－快速往返進退內(nèi)鏡，操作要領(lǐng)：1．內(nèi)鏡退回數(shù)厘米，消除腸管過度伸展，2．前后迅速移動內(nèi)鏡，使腸管收縮套疊在取直的鏡身上，3．抽出過多的氣體，使腸管恢復柔軟。

13、,,五、回轉(zhuǎn)復位向右旋轉(zhuǎn)180度，向左180度，可復蓋360度范圍，旋轉(zhuǎn)和角度操作相配合，再大的彎也能通過，要注意：旋轉(zhuǎn)后要立刻轉(zhuǎn)回一些。六、右手握持內(nèi)鏡距離適當保持在距肛門20～30cm,單人操作法的插入技巧,一、保持適當距離腸壁與內(nèi)鏡前端之間的距離十分重要適當?shù)木嚯x是插入的先決條件，如乙狀結(jié)腸有急峻的彎曲度：吸氣、手法、改變體位，過量注氣：腸管擴張、伸長、變硬、彎角變（更）銳。,,二、旋轉(zhuǎn)鏡身與角度的協(xié)調(diào)操作

14、調(diào)角度鈕內(nèi)鏡前端向上或向下，再旋轉(zhuǎn)鏡身，前端便可以左右轉(zhuǎn)動，（見圖）1．乙狀結(jié)腸：向上打角度、向右轉(zhuǎn)鏡身、稍向后拉，2．從脾曲→橫結(jié)腸：因腸腔位于左側(cè)，向上調(diào)角度，向左轉(zhuǎn)鏡身，稍后拉，3．旋轉(zhuǎn)度與角度關(guān)系：左側(cè)臥位（1）不旋轉(zhuǎn)鏡身，向上打角度，前端轉(zhuǎn)向患者右側(cè)，,,（2）向右側(cè)轉(zhuǎn)，經(jīng)腹壁側(cè)轉(zhuǎn)向左側(cè)，（3）向左旋轉(zhuǎn)，從背部轉(zhuǎn)向左側(cè)，（4）直乙移行部：腸道走勢，從直腸轉(zhuǎn)到背部再通向左側(cè)。插入手法：從中間狀態(tài)向上打角度，并向左旋

15、轉(zhuǎn)90度（便進入直乙移行部），再向左轉(zhuǎn)90度（插入乙狀結(jié)腸），三、吸引吸引減少腸腔的氣體，腸管向肛側(cè)收縮，形成相對插入。（見圖）,,通過吸氣可以使銳角變?yōu)殁g角，四、變換體位與手法推壓變換體位利用重力改變腸管的走向，一般規(guī)律：1．到達脾曲之前－－左側(cè)臥位，2．脾曲至橫結(jié)腸中央－－右側(cè)臥位，3．橫結(jié)腸中央至升結(jié)腸末端－－左側(cè)臥位，4．升結(jié)腸末端至盲腸－－左側(cè)或仰臥位。,,必要時，在相應部位手法推壓。

16、 大腸不同部位的通過方法一、直乙移行部位的通過方法調(diào)角度向上，左旋轉(zhuǎn)鏡身，可約過皺襞，右側(cè)見的第二個皺襞，再向右旋轉(zhuǎn)便進入乙狀結(jié)腸，必要時改為仰臥位或滑鏡，,,二 乙狀結(jié)腸 、乙絳移行部的通過方法與技巧1 ．回轉(zhuǎn)穿行技術(shù) ： （見圖） 用角度操作，旋鏡，和抽吸法通過彎曲明顯的部位，下一皺襞通常位于相反的方向，立即調(diào)角度和旋鏡操作，越過皺襞部分，稱為回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)。同時注意調(diào)節(jié)氣量。2．右旋短縮技術(shù)：（見圖）

17、一邊退拉內(nèi)鏡，一邊右旋內(nèi)鏡，使乙狀結(jié)腸幾乎不伸展的狀態(tài)下達到乙降移行部，順利插入降結(jié)腸。,,通過乙狀結(jié)腸后，60％結(jié)襻，通過右旋鏡身及向后退鏡，可消除結(jié)襻并取直鏡身。乙狀結(jié)腸通過有三種類型。（見圖）乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸乙狀結(jié)腸：伸展 為40---70cm，縮短 30~35厘米。 進鏡：先觀察乙狀結(jié)腸，因被充分伸展。 退鏡：皺襞重迭，遮蓋小的病變。,,走行方向：直腸——乙狀結(jié)腸 向腹壁前方。乙狀——降結(jié)腸 向腹壁側(cè)方。困

18、難點： 乙降交界處（1）從移動腸管向固定腸管，可移動 （2）乙 – 降交界處 角度較銳。,通過乙—降交界處要點,1. 要多吸氣少吸液：吸氣使腸管縮短，吸液浪費時間。 2. 盡可能少注氣：過量氣體，腸管變長，柔韌變差， 病人痛苦。 3. 看不到管腔退鏡。 4. 盡可能不用左右角度調(diào)節(jié)旋鈕。,,利用旋轉(zhuǎn)和回旋手法：是單人操作 必須掌握的技巧和手法 有三種方法。（1）在鏡身和鏡頭均拉直的情況下旋轉(zhuǎn)：反應最敏感。（2

19、）鏡身拉直，但鏡頭呈一定角度時旋轉(zhuǎn)鏡身：改變方向。（3）當鏡身成襻時，旋轉(zhuǎn)鏡身可以改變襻的位置，大小和形態(tài)。,降 結(jié) 腸,通過降結(jié)腸時會感到較為輕松，感到腸管較直。如遇困難：可變換體位，或順鐘向旋鏡身。,脾曲通過方法,脾曲：自降結(jié)腸向腹腔中部及前方行， 特點：位置變異較大。到達脾曲標志著大腸鏡操作完成一半。如果鏡身在脾曲處完全拉直，鏡身長度為50cm，（稱為50準則。）剩下的僅需l～2分鐘即可完成。,通過脾曲操作要點,1.

20、確保鏡身拉直，使角度鈕調(diào)節(jié)，進鏡及退鏡十分自如。2. 避免將鏡頭過度成角：如將鏡頭角度鈕調(diào)至最大限度，往往使鏡頭無法繼續(xù)前進。3. 不要使腸腔內(nèi)充氣過多：氣少時脾曲縮短，提高其順應性，使操作較為容易。,,4．按壓乙狀結(jié)腸部位：脾曲遇到阻力乙狀結(jié)腸形成襻，使進鏡困難。按壓乙狀腸部位，防止形成襻。（見圖）5．應用順時針旋轉(zhuǎn)手法：只有當鏡身處于拉直的狀態(tài)旋轉(zhuǎn)鏡身才有效。6．進鏡 但速度要慢：緩慢，勻速地稍用力插入使鏡頭逐漸滑行至

21、橫結(jié)腸是順利越過脾曲的關(guān)鍵。還需不斷吸氣。,,7．如果上述手法均失敗，退至乙狀結(jié)腸以下重新插入。如反復2～3次仍不成功，可考慮下述處置：（1）變換體位：左側(cè)臥位時橫結(jié)腸下墜，使脾曲角度變銳?？筛臑橛覀?cè)臥位、或平臥位使脾曲角度變鈍。通過脾曲后再回到左側(cè)臥位。（2）使鏡身“硬度增強”：使用外套管 或內(nèi)導絲。,,大多數(shù)到達脾曲時，常在乙狀結(jié)腸形成襻曲，再推內(nèi)鏡也不能進鏡，到達脾曲的長度應為40cm，如在60cm左右時，說明直線化不

22、充分，乙狀結(jié)腸有襻，解決方法：吸氣，吸住右側(cè)內(nèi)腔，并立即左旋內(nèi)鏡，有襻的判斷方法：內(nèi)鏡長度，自由感。,橫結(jié)腸通過法,橫結(jié)腸：其長度變異較大，女性較長，操作困難中70％為女性。橫結(jié)腸下垂：橫結(jié)腸中部常有相當銳角的轉(zhuǎn)彎，當內(nèi)鏡遇到阻力，易導致乙狀結(jié)腸形成襻。,,解決辦法：（1）反復的進鏡和退鏡。（2）按壓腹部：左下腹～乙狀腸，左季肋下～橫結(jié)腸。（3）改變體位：平臥、右側(cè)、俯臥位。 （4）到達肝曲時，以左旋轉(zhuǎn)鏡身為主。,肝曲通

23、過法,肝曲可通過“蘭斑”來確認，最令人沮喪：看到肝曲，無法到達。解決辦法：1．從遠處判定肝曲走行方向。2．吸除肝曲的氣體。3．判定角度方向，沿肝曲弧度滑行。4．后退30～50cm，將鏡身拉直。5．看到升結(jié)腸吸除腸腔內(nèi)氣體。,,到達肝曲后，最重要的是：吸氣和退鏡多數(shù)通過調(diào)角度向上并右旋鏡身，可以進入升結(jié)腸。如再無法進入，按壓腹部，部位：臍部或從臍部向劍突、肋弓方向推頂，到肝曲距離為55～60cm，如超過，應考慮：（1）