意識障礙患者的臨床和電生理評價及預(yù)后研究.pdf

1、目的:研究意識障礙患者的臨床評價、預(yù)后以及腦電圖(EEG)、腦干聽覺誘發(fā)電位( BAEP)檢查的臨床意義。
　　 方法:臨床總結(jié)120例急診昏迷患者，記錄患者入院時的臨床資料、神經(jīng)系統(tǒng)查體、影像學(xué)檢查結(jié)果、實驗室檢查結(jié)果。主要包括病因、性別，年齡、瞳孔反射、格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)得分、FOUR昏迷量表評分得分、呼吸、頭顱CT、頭顱MRI、血生化?；杳蚤_始的7天之內(nèi)給37例昏迷患者做床邊EEG檢查，每例患者1-8次，每次持

2、續(xù)30-60分鐘。給發(fā)病三天的2例大面積腦梗死的患者做BAEP檢查，并按照de Sousa LCA等[91]的分級標準對BAEP進行分級。隨訪患者90天，用格拉斯哥轉(zhuǎn)歸量表(GOS)評價預(yù)后，把GOS中死亡、植物狀態(tài)(VS)定義為預(yù)后差，把GOS中嚴重殘疾、中度殘疾、康復(fù)良好定義為預(yù)后好。分析急診昏迷患者的定位診斷和定性診斷；用病因預(yù)測昏迷患者的預(yù)后；用Logistic回歸分析分析神經(jīng)系統(tǒng)查體預(yù)測昏迷患者的預(yù)后；用ROC曲線和計算You

3、den指數(shù)的統(tǒng)計學(xué)方法比較GCS和FOUR量表之間預(yù)測昏迷患者預(yù)后的優(yōu)劣；分析昏迷患者的EEG表現(xiàn)；探討昏迷患者中非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(NCSE)的診斷、比例；探討EEG表現(xiàn)為三相波樣腦電波的昏迷患者的鑒別診斷，為NCSE還是代謝性腦病；通過病例研究探討口角有抽搐、舌肌有肌陣攣對昏迷患者NCSE的提示作用；通過病例研究分析BAEP檢測對幕上大面積腦梗死等占位性病變致昏迷患者的臨床意義。通過病例研究探討定量EEG(QEEG)對VS和最低意

4、識狀態(tài)(MCS)的鑒別診斷作用。
　　 結(jié)果:急診120例昏迷患者的定位診斷中，彌漫性疾病占52％(63/120)，幕上占位病變占35％(42/120)，幕下病變占11％(13/120)；定性診斷中，急性腦血管病占47％(57/120)，顱腦創(chuàng)傷患者占260(31/120)，低血糖昏迷占2.5％(3/120)；其他的定性診斷包括心跳驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后(5％，6/120)、腦炎(9％，10/120)、代謝疾病(低血糖除外)(9％，1

5、1/120)、精神障礙(1.5％，2/120)。56例急性腦血管病患者，預(yù)后差42例，預(yù)后好14例；6例心跳驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后患者，全部預(yù)后差；30例顱腦創(chuàng)傷患者，16例預(yù)后差，14例預(yù)后好；10例腦炎患者，5例預(yù)后差，5例預(yù)后好；14例代謝性昏迷患者，1例預(yù)后差(死亡)，13例預(yù)后好(康復(fù)良好)。腦血管病、顱腦創(chuàng)傷、腦炎、代謝引起的昏迷中，腦血管病昏迷患者預(yù)后最差(x2=14.00，P<0.01)，代謝性昏迷患者預(yù)后最好(x2=10.2

6、9，P<0.01)。Logistic回歸分析表明，瞳孔光反射不正常、GCS評分小于等于5、用呼吸機輔助呼吸(均P<0.01)與預(yù)后差有關(guān)；瞳孔光反射不正常的OR值及其95％的可信區(qū)間15.19[4.67～49.48]，GCS得分≤5的OR值及其95％的可信區(qū)間為8.03[2.23～28.86]，呼吸機輔助呼吸的OR值及其95％的可信區(qū)間為7.05[1.72～28.84]。FOUR量表和GCS量表判斷昏迷患者發(fā)病90天內(nèi)預(yù)后好的曲線下面積

7、( AUC)同無效假設(shè)(AUC=0.5)相比，P均為0.000。在預(yù)測昏迷患者發(fā)病90天內(nèi)預(yù)后好方面，F(xiàn)OUR量表的AUC值為0.903，95％CI為(0.850-0.956)；GCS量表的AUC值為0.840，95％CI為(0.770-0.911)，二者的95％的可信區(qū)間有重疊。FOUR昏迷量表預(yù)測患者90天內(nèi)預(yù)后好的最佳截止點為9(敏感度：82.6％-91.3％，特異度：71.4％-84.3％，準確度即AUC值為90.3％)；GCS

8、最佳截止點在6(敏感度：47.8％-60.9％，特異度：87.1％-95.7％，AUC值84％)。37例昏迷患者的EEG表現(xiàn)為間歇性、周期性DELTA波(IRDA)昏迷10例，Alpha昏迷5例，紡錘昏迷7例，Beta昏迷1例，三相波樣腦電波昏迷5例，腦電活動抑制4例，一側(cè)大腦半球Delta波、一側(cè)大腦半球腦電活動抑制1例，EEG表現(xiàn)為棘波、尖波或棘慢復(fù)合波的NCSE4例。5例三相波樣昏迷患者有3例為NCSE。37例昏迷患者有7例(19

9、0)(4例EEG表現(xiàn)為棘波、尖波或棘慢復(fù)合波，3例EEG表現(xiàn)為三相波樣腦電波)NCSE。一例口角有抽搐、舌肌有肌陣攣的昏迷患者在49天內(nèi)經(jīng)過8次EEG檢查，證實為NCSE。2例幕上大面積腦梗死致昏迷患者的BAEP1例2級(1級為正常)，1例4級(最差)，BAEP2級的患者清醒，BAEP4級的患者發(fā)病7天后死亡。2例VS患者的功率比指數(shù)(PRI)高于2例MCS患者(56.80±52.21 VS16.19±17.48，P<0.01)。

10、>　　 結(jié)論:本研究中彌漫性疾病致昏迷占急診昏迷患者的52％，幕上占位病變占35％，幕下病變占11％；急性腦血管病和顱腦創(chuàng)傷是急診昏迷患者的主要病因，但要警惕低血糖昏迷。腦血管病、顱腦創(chuàng)傷、腦炎、代謝引起的昏迷患者中，腦血管病昏迷預(yù)后最差，代謝性昏迷預(yù)后最好。瞳孔對光反射不正常、GCS評分小于等于5、呼吸機輔助呼吸可以預(yù)測昏迷患者預(yù)后差。FOUR量表和GCS均可用來判斷昏迷患者發(fā)病90天內(nèi)是否清醒。FOUR量表評價昏迷患者發(fā)病90天內(nèi)

11、是否清醒的AUC值大GCS，但由于二者的95％的可信區(qū)間有重疊，所以統(tǒng)計學(xué)上無意義。FOUR昏迷量表預(yù)測患者90天是否清醒的最佳截止點為9；GCS最佳截止點在6?；杳曰颊叩腅EG表現(xiàn)主要為IRDA，Alpha昏迷，紡錘昏迷，Beta昏迷，三相波樣腦電波昏迷，腦電活動抑制，EEG表現(xiàn)為棘波、尖波或棘慢波復(fù)合的NCSE。結(jié)合患者的病史、查體、影像學(xué)檢查、EEG三相波樣腦電波的頻率變化可以對三相波樣腦電波昏迷代表代謝性腦病還是NCSE作出鑒別