意識障礙患者腦功能評估及預后判別研究.pdf

1、隨著急救技術(shù)及重癥醫(yī)學的快速發(fā)展,嚴重腦損傷患者的救治成功率顯著提高,致使長期存活的意識障礙(DOC)患者數(shù)量不斷增加。此類患者往往需要長期監(jiān)護治療以維持生存,其費用昂貴,該類患者給社會造成極大的負擔,給患者家庭帶來沉重的精神打擊和巨大的經(jīng)濟壓力,并引發(fā)一系列倫理、法律等問題。準確可靠的預后判斷可為家屬及臨床醫(yī)師制定合理有效的醫(yī)療決策提供有益的信息。然而,意識障礙患者的預后評估是目前醫(yī)學亟待解決的重大難題。以臨床量表為主的行為學判斷是目

2、前最為常用的評估方法,該類方法主觀性極強,其結(jié)果易受評估人經(jīng)驗及接受培訓程度的影響;血清生化指標較為客觀,但其主要適用于部分腦損傷急性期,隨著病情進展,該類指標的敏感性逐漸下降;近年神經(jīng)影像學在意識障礙腦功能判斷中日益發(fā)揮重要作用,受到極大的關(guān)注,但其檢查費用昂貴,儀器不普及且不能進入病房,難以床旁完成檢測,其使用受到極大的限制;電生理學檢查,費用低廉,可持續(xù)床旁檢測,具有極大優(yōu)勢,已成為目前意識障礙患者腦功能監(jiān)測和預后研究的重要手段。

3、
　　基于目前臨床評估的現(xiàn)狀,我們擬整合可靠的行為學和電生理學指標,創(chuàng)立一個針對VS患者的簡易預后評估量表;鑒于功能磁共振和腦電圖評估時給予的外源刺激難以量化、標準化,我們制定了可標準化的溫度覺刺激方案,以促進評估的準確性和可靠性;相對于傳統(tǒng)的行為學昏迷,我們提出了腦電昏迷的概念,并將腦電反應(yīng)性和睡眠紡錘波整合為一體對昏迷患者能否蘇醒進行預測,以期明確腦電昏迷對昏迷患者蘇醒的預后價值。
　　第一部分植物狀態(tài)患者預后影響因素分

4、析及預測量表的建立
　　目的:感知功能缺失是VS患者存在的最突出問題,有效的判別其預后影響因素、準確的判定其感知恢復能力可協(xié)助臨床醫(yī)師和家屬做出合理有效的有關(guān)治療方式及治療強度的決策;但是目前缺乏適用、準確的方法對其進行評判。本研究旨在整合臨床資料和電生理學指標編制一套簡便的、可在床旁完成的評分系統(tǒng)以預測VS患者感知功能恢復的可能性。
　　方法:我們前瞻性的收集了56例(年齡范圍10-73歲)VS患者。納入標準:符合VS診斷

5、標準;發(fā)病3-12周。排除標準:病前有發(fā)育、精神及神經(jīng)方面疾患;有危及生命的共患病?；颊呷虢M后我們收集其臨床資料,并進行血清學及神經(jīng)電生理學檢查。每位患者隨訪1年,隨訪期間,患者的感知恢復由神經(jīng)病學?？漆t(yī)師應(yīng)用改良格拉斯哥預后量表(GOS)進行評估。采用單因素和多因素分析評價預測因子與感知功能恢復間的關(guān)系,并進行預后預測量表的編制。
　　結(jié)果:24例患者感知恢復,其中3例中度殘疾,8例嚴重殘疾,12例MCS;23例仍為VS,9例死

6、亡,1例患者恢復后因其它病因死亡。Logistic回歸分析結(jié)果顯示運動反應(yīng)、腦損傷類型、腦電反應(yīng)性、睡眠紡錘波及N20是感知功能恢復的獨立預測因子?；谏鲜鲋笜嗽陬A測模型中的回歸系數(shù),我們給這5項各賦值為1分,編制出一個5分的預后預測量表-TMSEN量表。該量表的預測準確性良好,其受試者工作曲線(ROC)下面積為0.918,敏感性為87.5％。
　　結(jié)論:TMSEN量表可用來預測VS患者感知功能恢復的可能性,有效區(qū)分感知功能可恢復

7、與不可恢復的患者,為臨床醫(yī)師和家屬提供有用的預后信息。但該量表仍需更大樣本進一步驗證其有效性。TMSEN量表僅提供有益的預后信息,臨床中并不能僅依靠該量表做出是否繼續(xù)進行監(jiān)護治療的決策。
　　第二部分溫度覺刺激腦反應(yīng)性對慢性意識障礙患者的預后預測作用
　　目的:目前進行功能磁共振(fMRI)和腦電圖(EEG)研究時采用的外部刺激(痛覺、聽覺、視覺等)難以對其刺激強度及時間等參數(shù)進行量化,每位受試者接受的刺激量難以統(tǒng)一,易引起

8、對其腦功能判定的偏差,從而降低fMRI和腦電反應(yīng)性在預后評價中的敏感性和特異性。我們在fMRI和EEG研究中采用溫度覺這一可量化刺激方式,觀察溫度覺刺激后腦反應(yīng)性的特征及該反應(yīng)與VS和MCS患者預后結(jié)局的關(guān)系,評價溫度覺刺激fMRI激活模式和腦電反應(yīng)性對慢性意識障礙患者的預后預測作用。
　　方法:我們招募了7位健康志愿者,并前瞻性的收集了22例患者,包括10例MCS,12例VS。入選患者為發(fā)病3周以上、3月以內(nèi),符合VS或MCS診

9、斷標準。排除標準:病前存在神經(jīng)精神及發(fā)育方面疾病史;脊髓損傷;危及生命的其他系統(tǒng)共患病。在fMRI和腦電圖檢測時,采用42±2℃的溫水進行溫度覺刺激。每位患者隨訪1年,在此期間,應(yīng)用改良GOS評估患者結(jié)局。
　　結(jié)果:22例患者中,1例脫失,10例改善,其余11例未改善。溫度覺刺激在患者中誘發(fā)出3種不同的fMRI激活模式:
　?、?例高度激活(HA),與健康對照相似,激活部位包括中腦、丘腦、初級和/或次級軀體感覺皮層激活、前

10、扣帶回、島葉、額葉前部及頂葉下部;
　?、?例初步激活(PA),激活部位僅局限于中腦、丘腦、初級和/或次級軀體感覺皮層;
　　③11例無激活(NA)。10例HA或PA患者中,8例結(jié)局改善,11例NA患者中,僅2例改善。提示fMRI PA和HA預測結(jié)局改善具有80%敏感性和81.8%特異性。11例存在溫度覺刺激腦電反應(yīng)性患者,其中9例結(jié)局改善;10例無腦電反應(yīng)性患者,9例無改善,提示溫度覺刺激腦電反應(yīng)性預測患者結(jié)局改善具有90

11、%敏感性和81.8%特異性。
　　結(jié)論:溫度覺刺激腦反應(yīng)性可預測VS或MCS患者預后結(jié)局,區(qū)別入組后1年內(nèi)結(jié)局改善與未改善患者,具有較高的預測準確性。本研究提供了一種新的、有價值的預測VS或MCS患者結(jié)局的方法。
　　第三部分腦電反應(yīng)性及睡眠紡錘波在昏迷患者預后判別中的價值研究
　　目的:既往研究顯示缺乏腦電反應(yīng)性或睡眠紡錘波的昏迷患者,其預后較差。相對于傳統(tǒng)的行為學昏迷:無睡眠-覺醒周期,無感知能力,我們提出腦電昏迷

12、的概念,定義其為:無腦電反應(yīng)性,無睡眠紡錘波。本研究旨在探索腦電昏迷對昏迷患者蘇醒的判別價值。
　　方法:我們前瞻性的收集昏迷患者。納入標準:GCS≤8分;無自發(fā)睜閉眼,無睡眠-覺醒周期,無意識內(nèi)容;發(fā)病3天以內(nèi)。排除標準:病前無精神及神經(jīng)方面疾病史;無危及生命的其他系統(tǒng)共患病;無顱腦開放性損傷?；颊呷朐?天內(nèi)盡早行連續(xù)腦電監(jiān)測至少24小時。每位患者均隨訪1月,隨訪終點行格拉斯哥-匹茲堡腦功能分級(CPC)進行結(jié)局評定。
　

13、　結(jié)果:共收集了106例昏迷患者,連續(xù)行腦電圖監(jiān)測。患者中位數(shù)年齡為51歲(年齡范圍6-91歲),76例(71.1%)為男性。依據(jù)CPC評分,48例患者蘇醒,31例死亡。腦電監(jiān)測始于入院2小時至3天,監(jiān)測平均持續(xù)時間35±6小時。單因素分析提示格拉斯哥昏迷量表(GCS)得分、腦電 Synek分級、腦電反應(yīng)性、睡眠紡錘波及腦電昏迷與1月后患者蘇醒相關(guān)。比較ROC曲線下面積提示腦電昏迷(0.829;0.745–0.913)優(yōu)于腦電反應(yīng)性、睡

14、眠紡錘波、GCS得分和腦電Synek分級。腦電昏迷、腦電反應(yīng)性和睡眠紡錘波預測蘇醒分別可達83.3、65.0及71.6%。腦電昏迷、腦電反應(yīng)性和睡眠紡錘波預測蘇醒具有很高的特異性,但相對腦電昏迷,腦電反應(yīng)性和睡眠紡錘波的敏感性低。腦電昏迷預測蘇醒兼具較高的敏感性(80.0%)和特異性(85.7%)。
　　結(jié)論:腦電昏迷預測昏迷患者蘇醒具有很高的預測準確性,對昏迷患者1月后覺醒預測的敏感性和特異性均較高,處于非腦電昏迷狀態(tài)的患者,其