中醫(yī)腎病病案質(zhì)量存在的問題及思考.pdf

1、目的：本文的主旨在于加強中醫(yī)臨床腎病病案質(zhì)控，提高中醫(yī)臨床腎病病案質(zhì)量，防范醫(yī)療風險。主要通過分析中醫(yī)臨床腎病病案缺陷的表現(xiàn)形式，以及病案在醫(yī)院管理、防范醫(yī)療風險等使用價值方面的作用，研究和探討如何提高病案質(zhì)量，不僅為中醫(yī)腎病學(xué)科提高整體病案質(zhì)量，也為醫(yī)院管理者搞好病案質(zhì)量管理提供參考。
　　 方法：在設(shè)計范圍內(nèi)隨機抽取武漢市青山轄區(qū)6家二級以上醫(yī)療機構(gòu)(其中三甲醫(yī)院1家、三乙醫(yī)院2家、二甲醫(yī)院2家、二乙醫(yī)院1家)2008年的非

2、手術(shù)科室大病歷，共計180份。按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》，以及《湖北省住院病歷書寫質(zhì)控考核評分標準》進行質(zhì)量檢查，并根據(jù)評估指標進行打分。依據(jù)打分情況，評定甲級病案、乙級病案和丙級病案。統(tǒng)計對比腎病病案和其它非手術(shù)科室病案甲級病案率、中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)腎病病案與西醫(yī)腎病病案甲級病案率，匯總檢查中發(fā)現(xiàn)的病案質(zhì)量的主要缺陷，尤其對中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)腎病病案中存在的突出問題進行分析。
　　

3、 結(jié)果：6家醫(yī)院總評甲級病案率為75.56％，乙級病案率為24.44％，無丙級病案。腎病病案甲級病案率為76.67％，中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)腎病病案甲級病案率為65％。目前，部分中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)臨床腎病病案仍然存在較多的書寫質(zhì)量問題，主要表現(xiàn)在病案書寫中各項內(nèi)容完成不及時，準確可靠性不確切；病案整體內(nèi)容尚有不完整；病案中辨病辨證依據(jù)不充分，理、法、方、藥書寫有缺陷等，與客觀、真實、準確、及時、完整的要求還有一定距離。
　　 結(jié)論