病案首頁填寫存在問題及改進(jìn)措施

1、· 1 8 2 ·醫(yī)藥@ ~ 2 0 1 1 年 0 2 月 第 2 8 卷 第 0 2 期 P r a cJM e d & P h a r m ． V 0 l2 8 ． 2 0 1 1 — 0 2N 0 ． 0 2分 類 原 則 等 掌 握 得 不 扎 實 缺 乏 1 C D 一 1 0和 I C D 一 9 一 C M一 3等相關(guān)知識 。2 ． 4 三 級 醫(yī)師 審 查 、 修 改 流 于 形 式 科 主

2、 任 、 主 治 醫(yī) 師 監(jiān) 督 審 查 不 嚴(yán)格 或根 本 不 審 查 ，沒 有 切 實 履 行 監(jiān) 督 病 案 的 責(zé) 任 ?？?室 病 案質(zhì) 控 人 員 疏 于 職 責(zé) ， 只 簽 字 而 不進(jìn) 行 審 查 。3 改進(jìn) 措 施 3 ． 1 提 高 醫(yī)務(wù) 人 員 對 病 案 首 頁 信 息 質(zhì) 量 重 要 性 的 思 想 認(rèn) 識 ， 培 養(yǎng) 認(rèn) 真 填 寫 病 案 首 頁 的 自覺性 和 責(zé) 任 心 ． 把 握 信 息 產(chǎn) 生 的各

3、 個 環(huán) 節(jié) 辦 理 住 院 時 ， 積 極 推 行 實 名 制 ． 住 院 登記 人 員要求患者 提供有效身份證明 、 醫(yī)?？?， 認(rèn) 真核對基本信 息 ，確 保 每 一項 目的正 確 填 寫 。 對 于 急 危 重病 情 不 允許 時 ， 要 及 時 與科 室 醫(yī) 師聯(lián) 系 ， 待 病 情 穩(wěn) 定 后 再 進(jìn) 行 補(bǔ) 充 完 善 糾 錯 。臨 床 醫(yī)師 要盡 職盡 責(zé) ， 認(rèn) 真 填寫 、 審 查 修正 。3 ． 2 加 強(qiáng) 醫(yī)務(wù)

4、人 員 病 案 質(zhì) 量 管 理 教育 及 培 訓(xùn) 醫(yī) 院 應(yīng) 有 計 劃 地 對 醫(yī)務(wù) 人 員 進(jìn) 行 專 業(yè) 教 育 或 專 項 培 訓(xùn) ， 舉 辦 《 病 歷 寫 基本規(guī)范》 、 《 住院病案首頁填 寫說明》 、 同際疾病分類 ( I C D —l 0 ) 編碼和醫(yī)院感染知識學(xué) 習(xí)班 ， 開展“ 一 號] _ 程” 醫(yī)師工作 站操作使用訓(xùn)練 。 使每個工作人員掌握各項標(biāo)準(zhǔn)和各個環(huán)節(jié) 的質(zhì) 量 要 求 。 重 視 自身 在 病 案 首

5、 頁 質(zhì) 量 管 理 中 的 角 色 和 作 用 ， 以 主人 翁 的 責(zé) 任 感 參 與管 理 。嚴(yán) 格 按 照 要 求 規(guī) 范 填 寫 病 案首頁各項 。熟 練掌握編碼規(guī)則 和醫(yī)院感染疾病 的診斷標(biāo) 準(zhǔn) ， 確 保 正 確 填 寫 疾 病 診 斷 和 手 術(shù) 操 作 名 稱 、 醫(yī) 院感 染 和 損 傷 中毒 等 內(nèi) 容 。提 高 對 應(yīng) 用 系 統(tǒng) 的 掌 握 和 熟 悉 程 度 ， 提 高 數(shù) 據(jù) 錄 入 準(zhǔn) 確 率 。醫(yī) 學(xué)信

6、 息 研 究 3 _ 3 加 強(qiáng) 病 案 各 級 質(zhì) 量 監(jiān) 控 “ 一 級 質(zhì) 控 小 組 ” 是 源 頭 ． 是 環(huán) 節(jié)管 理 最 根 本 、最 重 要 的 組 織 。 要 做 到 經(jīng) 常性 的 自查 、 自檢 、 自控 本 科 室 的病 案 質(zhì)量 ， 不 斷提 高 實 習(xí) 醫(yī) 師 、 進(jìn) 修 醫(yī) 師 、住 院 醫(yī) 師 和 主治 醫(yī)師 病 案 質(zhì) 量 意識 和責(zé) 任 心 。 對 于從 科 室 出去 的 每一 份 病 案 認(rèn) 真 審

7、核 、 檢 查 ， 把 好 第 一 關(guān) 。 醫(yī) 務(wù)部 門定 期 或 不 定 期 組 織 醫(yī) 院病 案 評 審 委 員 會 專 家 抽 查 病 案 的 內(nèi) 涵 質(zhì) 量 。 病 案 室 _ T作 人 員 認(rèn) 真 審查 每一 份 病 案 首 頁 ． 發(fā) 現(xiàn) 缺項 、 錯 誤 要 及 時 與 科 室 聯(lián) 系 要 求 修 正 。 以求 每 一 份 首 頁 完 整 而 準(zhǔn) 確 。充 分 發(fā) 揮 醫(yī) 院病 案 質(zhì) 量 管 理 委 員會 的權(quán) 威 作

8、用 。將 病 案 質(zhì) 量 與 晉 升 、 晉 職 、 低 聘 、 緩 聘 相 結(jié) 合 ， 與獎 金 掛 鉤 。 將 每 次 檢 查 結(jié)果 在 院周 會 上 講 評 、 曝光 ， 獎 優(yōu) 罰 劣 ， 并 針 對 發(fā) 現(xiàn) 的 問 題 制 定 整 改措 施 ， 有效 組 織 落 實 。3 ． 4 增 強(qiáng) 醫(yī)務(wù) 人 員 的法 律 意 識 醫(yī) 院 定 期 組 織 全 院 醫(yī) 務(wù) 人 員 認(rèn) 真 反 復(fù) 學(xué) 習(xí) 《 醫(yī)療 事 故 處 理 條 例 》

9、 及 其 配 套 文 件 和 相 關(guān) 法 律 法 規(guī) 。 強(qiáng) 淵 病 案 在 處 理 醫(yī) 療 糾紛 “ 舉 證 責(zé)任 倒 置 ” 中 的重 委 作 用 ．認(rèn) 識 到 自己 記 錄 的每 一 項 內(nèi) 容 都 具 有 重 大 法 律 責(zé) 任 。及時準(zhǔn)確客觀地記錄病案首頁的每一項 內(nèi)容 ， 提高 自我 保 護(hù) 意 識I?！?參考文獻(xiàn) 】{ 1 1林 敏 文 ．病 案 首 頁 的 使 用 價 值 及 其 開 發(fā) 與 利 用 ．現(xiàn) 代 醫(yī) 院 ，

10、2 0 1 0， 1 0 ( 2 ) ： 1 2 9 ．12 l 2 蘇軍霞． 病案首頁填寫質(zhì)量存在問題及對策【 J 1 l 中國病案 ， 2 0 0 9 ，1 O ( 6 ) ： 1 5 ．[ 2 0 1 0 一 O 6 — 2 8收稿， 2 0 1 0 — 0 7 — 2 2修回】I 本文編輯 ： 羨秋盛】病案首頁填寫存在 問題及改進(jìn)措施 孫 曉 佳 [ 關(guān)鍵 詞 ] 病 案 首 貞 ； 病 案 管 理 ； 問題 ； 措施 [ 中

11、圖分 類 號 】 R1 9 7 ． 3 2 4[ 文獻(xiàn) 標(biāo) i ． n , ~ - q ] B病 案 首 貞是 病 歷 主要 內(nèi)容 的 精 華 摘 要 ， 是 統(tǒng) 計 醫(yī)療 工 作 的原始資料 ， 是 醫(yī)療 、 教學(xué)科研 和醫(yī)療質(zhì)量管理 的統(tǒng)一信息 庫 、 是病 案 質(zhì) 量 檢 查 及 醫(yī) 療 質(zhì) 量評 估 的依 據(jù) 。病 案酋 頁 的正 確 填 寫 不 僅 保證 了 醫(yī) 院各 項 醫(yī) 療 統(tǒng) 計 數(shù) 據(jù) 的 準(zhǔn) 確 率 ， 而 且又

12、是處理 醫(yī)療 糾紛 、評定傷殘等 級和醫(yī)療保 險賠償 的法律依 據(jù) 。 病 案 首 頁 填寫 質(zhì) 量 的高 低 小 僅 反 映 了 臨床 醫(yī)師 醫(yī) 療水 平 的高 低 ， 而且 反 映 了 醫(yī)院 醫(yī)療 質(zhì)量 及 管 理 水 平 的 高低 。 因此 ，要 嚴(yán) 格 要 求 病 案 首 頁 的填 寫 ， 必 須 做 到 完 整 、 準(zhǔn) 確 、 規(guī) 范 、 及 時 。1 病 案 首 頁 中 常見 的 問 題?1 ． 1出生 日期 不 填 或 身

13、 份 證 不 符 出 生 日期 要 求 與 身 份 證 上的 日期相符合 ， 由于一部分老百姓存登 記出生 日劃 時都 習(xí)慣 用農(nóng) 歷 日期 ， 所 以 如 果 接 診 醫(yī) 師不 細(xì) 心 核 實 ， 則 會 造 成 出 生 E t 期 與 身 份 證 不一 致 。[ 作者單位】4 6 4 0 0 0 河南信 陽， 1 5 4醫(yī)院信息科病 案室 ( 孫曉佳)1 ． 2 單 位 、 地 址 、 戶 H所 在 地 、 聯(lián) 系 電 話 填 寫

14、不 詳 無 詳 細(xì) 地 址 或 無 電 話 號碼 ， 遇 到 患 者 出 現(xiàn) 危 重 病 情 時難 以立 即通 知 到 家 屬 ， 也 影 響到 患 者 院 后 隨 訪 ， 甚 至拖 欠 的 醫(yī) 療 費(fèi) 用 無 法 追 回 ． 造 成 醫(yī) 院的 直 接 經(jīng) 濟(jì)損 失 。1 _ 3 使 用 不 規(guī) 范 的英 文 縮 寫作 為 診 斷 病 案 是 種 特 殊 的檔 案 ， 廣 泛 為 教學(xué) 、 醫(yī)療 、 科 研 服 務(wù) ， 在 某 些 特

15、定 情 況 下 ， 又具 備 法 律 文 件 依 據(jù) ， 因此 使 用 不 規(guī) 范 的 英 文 縮 寫 作 為 診 斷 是不 嚴(yán) 肅 、 不 負(fù)責(zé) 的做 法 。1 ． 4 主要 診 斷 的選 擇 上 主 次 顛 倒 有 的 醫(yī) 師在 填 寫 主要 診 斷 時 ， 按 照 疾 病 發(fā) 生 的 先 后 順 序 填 寫 ， 而不 是 按 照 住 院治 療 的主 要 疾 病 填 寫 ． 因此 導(dǎo) 致 主 要診 斷排 序 不 當(dāng)。 如 ： 老 年

16、人 急 性 上 呼 吸 道 感染 人 院治 療 ， 住 院 期 間 出 現(xiàn) 急 性 心 肌梗 死 。 醫(yī) 帥在 主要 診 斷 欄 里 填 寫 “ 上 呼 吸 道 感 染 、 急性 心肌 梗 死 ” 是 不 恰 當(dāng) 的 ． 應(yīng) 把 急性 心 肌 梗 死 作 為 出 院第 一 診 斷 。1 ． 5 院 內(nèi) 感染 漏 填 醫(yī) 院感 染 既 是 衡 量 醫(yī) 院管 理 水 平 的 一 實用醫(yī)藥雜志 2 0 11 生 2 月 筆 鲞 第 0 —

17、2 ~ — P r a e叢＆ P h a r m ． V o l2 8 — 2 0 1 1 — 0 2N o ． 0 2個 重 要 指 標(biāo) ， 又 是 反 映 醫(yī) 院在 醫(yī)療 過 程 中 的 質(zhì) 量 。 有 的 醫(yī) 師 常常把患者住 院期間 出現(xiàn)的“ 呼 吸道感染 、 泌尿系感染 ” 放 在 出院 診 斷 中 ， 而 不把 其 歸 人 院 內(nèi)感 染 。 應(yīng) 按 照 院 內(nèi)感 染 標(biāo) 準(zhǔn) ，填 寫 感 染 名稱 、 發(fā) 生 日期 、 治

18、療 結(jié)果 和治 療 天 數(shù) 。1 ． 6 病 理 診 斷 的 填 寫 不 規(guī) 范 有 的 醫(yī)師 在 這 一 欄 的 填 寫 上 也會產(chǎn)生誤 區(qū)， 認(rèn) 為只要是做了病理檢查就一定要填寫病理 診斷 ． 其實不然 ， 一 般只在主要診斷為 良性 腫瘤或惡 性腫瘤 時 ． 才需 填 寫 M 編碼 ， 即腫 瘤 的形 態(tài) 學(xué) 編 碼 。病 理 檢 查 不 構(gòu) 成 病 理 診 斷 的無 須 填 寫 病理 編碼 ， 如 膽 囊炎 、 闌 尾 炎 等

19、。2 提 高病案首頁質(zhì)量 的措施 2 ． 1加 強(qiáng) 組 織 領(lǐng) 導(dǎo) ，健 全 規(guī) 章 制 度 醫(yī) 院應(yīng) 加 強(qiáng)對 病 案 的 管 理 ． 制 定 和 完 善 醫(yī) 院病 歷 書 寫 和 病 案 管 理 的 相 關(guān) 制 度 和 規(guī) 定 ： 抽組臨床資深醫(yī)師 ， 成立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督 小組和專 家抽查 出院 病 歷 小 組 ，對 在 院病 歷 和 出 院 病 歷 進(jìn) 行 每 周 1次 的 檢 查 ， 發(fā) 現(xiàn) 問 題 及 時反 饋 給 科 室 臨

20、床 醫(yī) 師 ， 公 布 檢 查 結(jié) 果 ， 并 與 醫(yī) 院 質(zhì)量 控 制 相 掛 鉤 ， 從 而 引起 l 臨床 醫(yī)師 的 重 視 。2 ． 2 加強(qiáng)對 臨床醫(yī)師培訓(xùn) 為． 保證疾病 分類 的準(zhǔn)確性 提 高 病 歷 書 寫 的質(zhì) 量 。 醫(yī) 務(wù)處 應(yīng) 不 定 期 的組 織 病 案 首 頁 書 寫 培 · 1 8 3·訓(xùn) 班 和病 案 知 識 講 座 ， 并 對 新 畢 業(yè) 分 配 的 醫(yī) 師 、 實 習(xí)進(jìn) 修 人 員

21、 ， 進(jìn) 行 先 培 訓(xùn) 、 后 上 崗 。2 ． 3 提 高 病 案 室 人 員 的 專 業(yè) 素 質(zhì) 病 案 室 人 員 在 編 碼 時應(yīng) 在思想上重視編碼工作 ， I C D 一 1 0編碼看似簡單 ， 實際工作中 技 術(shù) 含 量 高 ， 它 要 求 編 碼 人 員 不 僅 要 懂 得 醫(yī) 學(xué) 知 識 ， 還 要 懂 得 醫(yī)學(xué) 統(tǒng) 計 學(xué) 知 識 。 因此 ， 編 碼 人 員要 不 斷學(xué) 習(xí)新 知 識 ， 遇 到 疑難病癥 時與 臨

22、床 醫(yī)師 溝通 ， 共 同完成病案 首頁信 息的完整 性 和 準(zhǔn) 確 性 。2 ． 4 提高病案管理 的法律意識 隨 著我國法制 的不斷 健全 和完善 ， 公民的法律意識也在不斷 的提高 和增 強(qiáng)。在醫(yī)療領(lǐng) 域發(fā) 生醫(yī)療糾紛 時 ． 病 案作為 醫(yī)院最基 本 、 最 完整的醫(yī)療信 息 ， 是 醫(yī) 療 事 故 舉 證 的 重 要 依 據(jù) ?！?參考文獻(xiàn)】[ 1 】張妙 琦．電子病案 首 頁錄入 帶給 我們 的思 考[ J 1 _醫(yī)學(xué) 信息

23、學(xué) ，2 0 0 5， 8： 9 01 ．[ 2 ]顏香 清 ， 陳星逾． 談 衛(wèi)生信息與病案管理【 J 】 ．醫(yī)學(xué)信息學(xué) ， 2 0 0 6 ，3： 43 9．[ 2 0 1 0 — 0 8 — 0 9收稿 ， 2 0 1 0 — 0 9 —1 0修 回][ 本文編輯 ： 羨秋盛】個 案 與 短篇 剝扎切除注射術(shù) 治療混合痔 1 0 0 0 例 張 麗 霞 ， 賽 慶 志 ， 劉博 [ 中圖分類號】 R 6 5 7 ． 1 8[ 文獻(xiàn)

24、標(biāo)識碼] B筆者 所 在 醫(yī) 院 2 0 0 3 — 0 3 — 2 0 0 8 — 0 9采 用 外 痔剝 離 、 內(nèi) 痔 消 痔靈注射 、 肛墊懸 吊固定的手術(shù)方式治療混合痔 1 0 0 0例。 男4 2 6例 。 女 5 7 4例 ； 年 齡 1 9 ～ 7 8歲 ， 平 均 4 6歲 。 病 程 1 ～ 5年 2 1 0例 ； 6 ～ 1 0年 4 2 6例 ， 1 0年 以 上 3 6 4例 。 其 中環(huán) 狀 混 合 痔 3

25、0 4例 。患 者 排 空 大小 便 ， 術(shù)前 2h清 清 灌腸 ?；?者 取 左側(cè) 臥 位 ． 常 規(guī) 消毒 鋪 巾 ， 局部 麻 醉 或 腰 麻 。 再 次 消 毒 肛 周 及 直 腸 下 端 輕輕 按 摩 肛 門 ， 擴(kuò) 肛 。 仔 細(xì) 觀 察 痔 分 布情 況及 脫 出狀 態(tài) ，設(shè) 計 切 口部 位 ， 若 2個 以 上 混 合 痔 呈 節(jié) 段 狀 ， 選 擇 1 — 3個 做 放射 狀 剝 扎 術(shù) ， 如 果 是 環(huán) 狀混 合

26、 痔 分 界 不 清 ， 則 按 照 右 前 、 右 后 、 左 正 中 的方 法 選 擇 切 口。先 分 別 在 齒 線 上 痔 上黏 膜 下 及 痔 核 注 射 1 ： 1 消 痔 靈 注 射 液 3 ～ 5m l ， 于痔 核 基 底 部 提 起 的直 腸黏膜下方置一 彎鉗鉗夾 ．行內(nèi)痔動脈結(jié)扎高位懸吊術(shù) ： 首 先 找 到 相 應(yīng) 的痔 動脈 搏 動 處 ，于 齒 狀 線 上 2 ． 0e m 處 縫 扎 動 脈 ，縫 扎痔 動

27、 脈 線 與 縫扎 痔根 部 的縫 線 結(jié) 扎 形 成 懸 吊 。7 — 0絲線放射狀縫 扎痔基底部 ， 若基底過寬可行 多段縫扎 ， 避 免 損 傷 齒 狀線 。 再 行 外 痔 剝離 術(shù) ， 做 一 棱形 切 口 ， 切 口上 端 距 齒 線 0 ． 5c m 左 右 ， 再 用 鉗 夾 皮 緣 略 作 外 翻 ， 用 組 織 剪 ( 激 光 ， 或 肛 腸 治 療儀 ) 分 別 于 兩側(cè) 潛 行 于剝 離 皮 下 曲 張 的靜 脈

28、 團(tuán)及 增 生上的結(jié)締組織 。如有出血點(diǎn) 可用 l _ 0絲線縫扎 ， 修建切 口[ 作者單位] 2 5 5 0 0 0 山東淄博 ， 7 1 3 4 5 部隊醫(yī)院( 張麗霞 ， 賽慶志 ， 劉博 )皮 緣 便 于 引 流 。同樣 的方 法 處 理 其 它 部 位 的 混 合 痔 。注 意 保 留切 口之間的皮橋不小于 lc m。肛緣如果有較大的外痔 ， 可 從 切 口皮 下 潛 行 剝 離 或 者 放 射 狀 切 口減 壓 。 盡 量

29、 減 少 皮 膚 的 縫 合 。 術(shù) 畢 要 注 意 肛 管 的 松 緊 度 ． 若 肛 管 1 2 1 徑 狹 窄 小 于 2指 時 ， 則 行 部 分 括 約 肌 松 解 術(shù) 。 檢 查 無 活 動性 出血 ， 局 部 注 射亞 甲 藍(lán) 布 比卡 因 長 效鎮(zhèn) 痛 液 、 油 紗 填 塞 ， 丁字 帶 固定 。 術(shù) 后 每 日便 后 及 睡 前 坐 浴 、 常 規(guī) 換 藥 ， 至 愈合 。按 2 0 0 6年 中 華 醫(yī) 學(xué) 會 外

30、 科 學(xué) 分 會 結(jié) 直 腸 肛 門外 科 組 、中華醫(yī)學(xué)會肛腸專業(yè) 委員會 、 中國中西 醫(yī)結(jié)合 大腸 肛門病專 業(yè)委員會制定的《 痔臨床診治指南》 中痔的診治標(biāo)準(zhǔn) ， 本組治 愈 9 7 2例 占 9 7 ． 2 ％ ， 好 轉(zhuǎn) 2 8 例 占 2 ． 8 ％ 。有 效 率 1 0 0 ％。創(chuàng) 面 愈合時間 9 — 2 1d ， 平均 1 2d 。 術(shù)后無 1 例發(fā)生大 出血 、 肛 門狹 窄 、 肛 周 膿 腫 等 并 發(fā) 癥 。

31、 隨 訪 1年均 無 復(fù) 發(fā) ?；?合 痔 的手 術(shù) 方 式 最 常 用 的是 外 剝 內(nèi)扎 術(shù) ， 即 外 痔 剝 離 和 內(nèi) 痔 結(jié) 扎 。 由 于混 合 痔 的形 態(tài)體 征呈 多 型 表 現(xiàn) ， 有 的 以 內(nèi)痔為重 或以靜脈 曲張為重 ， 或內(nèi)外痔跨齒線均勻分布等不 同表 現(xiàn) ， 故 在 具 體 操 作 時 不 能 千 篇 一 律 ， 依 據(jù) 混 合 痔 的不 同 設(shè) 計 術(shù)式 ， 可有 效 的處 置 不 同形 態(tài) 的病 理 肛

32、 墊 和 曲 張靜 脈 團(tuán) ，最 大 限度 的保 護(hù) 齒 狀 線 。 齒 狀 線 是 高度 特 化 的感 覺 神 經(jīng) 終 末 組 織帶 ， 是排 便運(yùn)動 的誘 發(fā)區(qū) ． 作 為排便感 覺中心能鑒 別出 直 腸 內(nèi)容 物 的性 質(zhì) ， 專 家 學(xué) 者 們 都 對 保 留 齒狀 線從 不 同 側(cè) 面 提 出 了肯 定 性 的 結(jié) 論 。本 術(shù) 式 恢 復(fù) 肛 墊 原 來 的 解 剖 位 置 ， 較 P P H 手 術(shù) 的 損 傷 少 ， 同

33、 時 明 顯 降 低 了治 療 費(fèi) 用 ； 小 劑 量 消 痔 靈 的注射 ， 既預(yù)防了注射療法并發(fā)病 的發(fā) 生 ， 同時 ， 對于較小 內(nèi)痔 可免于結(jié)扎手術(shù) ， 對較 大內(nèi)痔減少手術(shù) 范圍 ， 并能 防止 術(shù) 后 出血 。 外 痔 的 切 除 根 據(jù) 形態(tài) 大小 、 創(chuàng) 傷 明 顯縮 小 ， 使 術(shù)后 恢 復(fù) 速 度 加 快 ， 疼 痛 減 輕 。保 證 了術(shù) 后 肛 管 的感 覺 和排 便 功 能 。 該 治 療 方 法療 程短 、