新病案首頁規(guī)范

1、全國醫(yī)療信息化聯(lián)盟為全國醫(yī)療信息化人士提供最強大的資源共享平臺附件1醫(yī)療機構(gòu)（組織機構(gòu)代碼：45057671X）醫(yī)療付費方式：□住院病案首頁健康卡號：第次住院病案號：姓名姓名莫開玉性別性別□1.男2.女出生日期出生日期年月日年齡年齡68國籍國籍中（年齡不足1周歲的）年齡年齡月新生兒出生體重新生兒出生體重克新生兒入院體重新生兒入院體重克出省（區(qū)、市）市縣籍貫籍貫省（區(qū)、市）市民族民族身份證號身份證號職業(yè)職業(yè)婚姻婚姻□1.未婚2.已婚3.喪

2、偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址現(xiàn)住址重慶省（區(qū)、市）合川市縣電話電話郵編郵編戶口地址戶口地址重慶重慶省（區(qū)、市）合川市縣郵編郵編工作單位及地址工作單位及地址重慶市合川區(qū)太和鎮(zhèn)白陽村單位電話單位電話郵編郵編聯(lián)系人姓名聯(lián)系人姓名左建康左建康關(guān)系關(guān)系兒地址地址同上同上電話電話1522306329315223063293入院途徑入院途徑□1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他入院時間入院時間2013年8月14日時入院科別入院科別內(nèi)病房病房轉(zhuǎn)科科

3、別轉(zhuǎn)科科別出院時間出院時間2013年8月19日時出院科別出院科別內(nèi)病房病房實際住院實際住院6天門（急）診診斷門（急）診診斷1、慢性支氣管炎、慢性支氣管炎2、TIA3TIA3、冠心病、冠心病疾病疾病編碼編碼出院診斷出院診斷疾病編碼疾病編碼入院入院病情病情出院診斷出院診斷疾病編碼疾病編碼入院入院病情病情主要診斷：主要診斷：1、慢支炎肺氣腫肺心病、慢支炎肺氣腫肺心病其他診斷：其他診斷：其他診斷：其他診斷：2、TIATIA3、冠心病、心房纖顫、

4、冠心病、心房纖顫入院病情：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無損傷、中毒的外部原因損傷、中毒的外部原因疾病編碼疾病編碼病理診斷：病理診斷：疾病編碼疾病編碼病理號病理號藥物過敏藥物過敏□1.無2.有，過敏藥物：死亡患者死亡患者尸檢尸檢□1.是2.否血型血型□1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查RhRh□1.陰2.陽3.不詳4.未查科主任科主任主任（副主任）醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師住院醫(yī)師謝賢忠謝賢忠3說明：說明

5、：（一）醫(yī)療付費方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險6.全公費7.全自費8.其他社會保險9.其他（二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費用”。附件2住院病案首頁部分項目填寫說明住院病案首頁部分項目填寫說明一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知

6、》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當在“□”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。二、部分項目填寫說明（一）“醫(yī)療機構(gòu)”